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EXPERIENCE IN TREATING GROUPS OF LARGE AREA BURN PATIENTS IN GRASS—ROOTS HOSPITAL

蒲祖煜 杨顺炳

我院于1990年5月19日，对一次客车箱内火药燃爆至伤（简称“5．19＂事故）31例伤员进行了早期抢救，其中有10例留院治疗至全愈出院，有12例分流其它医院治疗，有9例死亡， 现就治疗经过，浅谈如下作会。

一、入院时各类救护人员的组织

1．组织机构的建立

“5．19”事故发生后，当地政府与群众及赶往现场的医务人员积极对伤员进行了救护，使伤员在伤后50分钟内全部入院。全院医务人员据不 完全统计有170多人自觉地投入了这场抢救工作。在伤员多，病情重、参加救护人员拥挤的情况下，完成抢救任务的基本保证是：

（l）迅速建立一个高效能的烧伤领导小组。主要职能包括：做好人员安排、向有关部门汇报与联系有关工作、制定或批准救护实施方案、落实安全管理和后勤保障工作。

（2）对众多的救护人员，根据需要和人员特点进行分工，分组，指定负责人，组织好所属人员，便于随时调用。

（3）加强安全管理，包括登记和保存病人随身携带的财物，及时解决在特殊环境下发生的纠纷，保障救护工作的顺利进行。

（4）做好行政管理与业务管理的协调，使烧伤抢救各环节的正常运转，集思广益，善于听取建设性意见，发挥业务管理的重要作用。

2．参加抢救的医务人员的按排

烧伤病员入院后，需紧急完成伤员的安置，完成生命体征的检查，输液途径的建立，烧伤面积和创面情况的了解，以便于医护人员根据不同病情进行分组管理。

护士分：

①护理组：专人记录伤员体温、呼吸、脉搏、血压、记出入水量、协同他人完成基础护理工作。

②治疗组：及时完成各种治疗和进行必要的治疗观察。

医师分：

①病情观察组：负责了解病史、巡视病情、及时开出书面医嘱、完成有关病历记录、处理病情变化、决定伤员的抢救方案。

②手术组：负责静脉穿刺困难伤员的静脉切开输液、创面处理和其它技术性抢救操作。

③搬运组：病人需进出手术室处理创面时，要求有医师护送，便于及时疏通入手术室前，及出手术室的有关环节，防止弄错床号和病人的可能。

3．后勤管理

由于基层医院医疗设备有限，特别是成批烧伤病员入院给后勤工作带来了压力，要求发挥主观能动性，做好协调工作的同时，要分清职责，并建立一个可行的措施去保证其执行。

（l）加强物资供应和管理：包括药物供应，中心静脉压测定，静脉切开，气管切开等抢救物品的供应与回收。对贵重药物和器械要专人管理，防止丢失、损坏。防止人浮于事，强调分工明确各尽其责。

（2）妥善解决救护人员不能按时进餐和部分抢救人员的家庭事务，保证各种抢救工作的正常开展。

二、住院后病人的管理与治疗

1．一般资料

男26人，女5人，年龄19一到岁，平均年龄32．9岁，烧伤面积71-93％12例，50—70％11例，49％一月％8例，最大面积93％，最小面积30％，平均面积60.27％。均有面、颈部烧伤、大部分伤员鼻毛烧焦，咽部充血、肺部呼吸音增粗，咳出炭末状痰。深度（三度五分法）浅III度，平均面积12．13％，深II度平均面积36．74%，浅II度平均面积17．6%。

*本文资料系经住院后复核的资料，在此之前亦有类似资料，则系病人入院时资料，因有关部门急需未能等待住院后复核，故以本文资料为准。

2．住院管理

在抢救过程中，将31个伤员分五个治疗组，每组2—3名医生，6名护士，14名护理人员。分三班制。

具体步骤：

（l）建立烧伤区，相对集中病人便于管理，禁止非工作人员（陪护家属除外）在病房流动。对病情重抵抗力差的伤员，尽量减少接触感染，以防止某些并发症的发生。

（2）每组医务人员保持固定，护理人员分工明确，有利于落实各种抢救措施，掌握病情，保持治疗的连续性。

（3）各组医务人员每天早、晚互通情报，共同制定治疗方案，统一重大的治疗措施，做到分工合作，取长补短，及时发现和纠正治疗中的偏差。

（4）危重病人的观察记录应放在病历上，记出入量的起止时间应与上午开医嘱同步，有利于准确输液，并供下次输液及液体成份的参考。

3．早期治疗

早期抗炎抗休克；因大面积烧伤，伤员机体免疫机能低下，易发生感染。入院后尽早联合使用抗菌素。氨个青霉素2克溶0．9％生理盐水30ml，iv、Q6h，青霉素钠盐240万单位计，点滴Bid，甲硝哩葡萄糖100mliv静点Q8h，并根据情况随时调整抗菌素的使用种类，防止菌丛失调。病人因火药燃爆烧伤，创面疼痛，液体丢失，病人开始多为高渗性脱水。在输液成份与顺序问题上，各家认识未能完全一致，根据烧伤机体的病理变化，我们认为血容量，容量成份，微循环功能在一定范围内是互相影响的。如血容量浓缩，则有形成份异常升高，使已受烧伤影响的微循环更趋恶化。相反，短期内大量水份的输入，虽能迅速增加血容量，改变渗透压，但易产生器官水肿，加重创面肿胀、渗出，影响微循环功能的恢复。烧伤后，休克的预防和治疗，是维持有效血液循环，纠正酸中毒，改善微循环最好办法。基于上述情况，将糖水、晶体，胶体交替输入，掌握输液量和速度是十分必要的。我们对40％以上的烧伤创面，按百分之一的面积，每公斤体重补1毫升液体计算，加基础需要量2000毫升，晶体与胶体平均1．5：l进行输液。24小时平均输液量为7000毫升，其中糖水4000毫升，晶体2000毫升，胶体 1000毫升，第二个24小时为6000毫升，糖水3000毫升，晶体2000毫升厂胶体1000毫升，第三天为4000毫升，糖水2000毫升，晶体1O00毫升，胶体1000毫升。并根据病人血压、尿量、口渴情况及中心静脉压测定，动态观察血清电解质的变化，决定补液的数量和成份。使之尽可能合理、达到维持有效血压，有利于创面水肿的回吸收和消肿，增加局部血流和机体抗病能力。

早期创面处理：病人入院后四小时内，对创面进行了清除脱落皮片，刺破皮肤大水泡。用低浓度洁尔灭液，无菌盐水清洗创面粘附的衣物焦渣等，一切引起创面受损，如洗刷、冷水冲洗，刺激剂消毒应免除。沾干创面水珠后，按烧伤湿润暴露疗法用湿润烧伤膏行创面上药，对易受压部位采用湿润烧伤膏制成药纱布上药，药物敷于创面，厚度以药膏液化不流动为原则，严格保持创面湿润，及时清除创面分泌物，保持引流通畅。通过上述综合治疗，病人血压稳定在130—110／88一68mmHg（17．3—14．6／11．7—9、04hP的之间，尿量增多，口渴改善，创面疼痛明显减轻，多数不需镇痛处理，外观新鲜。

4．部分病人死亡原因

死亡原因：96小时内有8例死亡，其中1例在52小时内死亡，l例在6天内死亡，共计在我院死亡9例。死亡伤员创面外观红润、无渗血及暗淡外观，死亡中最大创面93％，最小面积53％，平均面积69．3％。死亡伤员的共同表现，进行性呼吸困难，发绀、早期血压无明显改变。5例作了气管切开，余例行气管插管，给氧及高频式呼吸机给氧，l例行支气管纤维镜检查（省烧伤医疗专家组黄其芬教授主检）。见支气管广泛粘膜坏死、风落，支气管开口处水肿狭窄。给曾作气管切开或气管插管术后伤员吸痰时，见吸出痰液中，有长条坏死脱落的呼吸道粘膜。部分病人有意识障碍、心脏扩大、血尿、腹泻、消化道出血等表现。怀化地区公安处，对死亡病例尸解见两肺有烧伤改变、心、肝、肾组织有出血灶。烧伤物化学分析有氨酸钾、硝酸钾、硫磺，这说明，死亡原因与火药燃爆、高热气体及瞬间骤燃乘员衣物化纤织品释放有毒气体和微粒的吸入，产生呼吸道烧伤及多器官功能受损的综合作用所致。这提示，今后抢救类似伤员中，对于其危险性应充分估计，做好有关检查，便于病情判断。

5．病人分流原因与时期

我院位于湖南西部边缘山区的县属医院，仅有230张床位，216名医务人员，平常因人员不足，床位紧张，已处于超负荷运转。此次接收大批烧伤伤员后，全院工作人员工作量倍增，部分医务人员每天工作长达18小时以上，长此下去难以坚持。

同时，大部分伤员从入院病情变化快，经治疗后逐趋平稳，为伤员分流治疗提供了时间。5月25日，经各级领导与省烧伤专家组审核后，（以黄其芬教授为组长的湖南省专家组于5月24日到达晃县）向院外分流了十二名伤员，仍有10名伤员留院治疗。其中男9人，女1人，年龄19～48岁，平均27岁。面积占60—82%2例，40—59％4例，30—39％4例。深度（三度五分法）浅II度占28%，深II度52O，浅III度20％。

6．中期治疗主要措施

继续按烧伤早期、分管病人的方法管理病人，并与病人亲友一起做好病人精神护理，提高其战胜损伤的信心，达到配合治疗的目的。

烧伤创面在40％以上者，继续联合使用抗菌素，根据病人的饮食、营养状况，增加营养，静脉给人体白蛋白，冻干血浆，适当输入新鲜血液，并动员早期进食，保持每日热量在4500大卡以上，可使用免疫增强剂、同化激素提高病人体质。烧伤面积在40％以下者，则按病人自我感觉，体温及创面情况，决定使用抗菌素的种类和时间。营养的补充以早期进食，少量多餐的高营养饮食为主。

对所有伤员行胸片，心电图，肝、肾功能检查及复查。此10例胸片报告，9例有阳性发现，全部病人口服鱼肝油每次1粒，日三次。对其中4例有临床症状者，行早期给氧，除口服鱼肝油粒外，服消心痛片10mg每日三次，心痛定片10mg舌下合服6小时一次。加强护理，鼓励病人咳嗽排痰，改善肺功能。其它并发症亦作相应处理。创面继续使用湿润烧伤膏，此期是溶痂期，药膏消耗多，用药量较大，创面分泌物多，清除分泌物费时，此期是护理重点，是防止并发症发生的关键。清除分泌物时，强调粘附清除，禁止搔刮创面，不可清除创面敷盖的纤维样膜，因这是创面开始修复的表现。据我们观察，此膜与药膏形成揭黄色物时，就是创面愈合之标志。如清除后，上药可产生肿痛等副作用，有害于创面的正常愈合。

在创面用药中，由于对创面溶痂误判为感染等一些原因，使10例的部分创面改行干燥疗法3 天，因创面干燥、疼痛、出血、部分创面有加深改变，病人反应大而改用湿润烧伤膏上药处理，上述副反应消失。关节区的烧伤，提倡早期病人能耐受的功能锻炼，防止关节僵直亦是治疗和护理的一个重点，是提高治疗质量的必要手段。

7．治疗效果与共同反应

所有创面无感染败血症发生，浅II度创面10一15天愈合，深II度创面20—25天愈合，浅III 度创面40天左右愈合。因其中有干性疗法史，患者部分深II度和浅III度创面有团、片状过度生长改变。外观红润、质软、无牵缩。时有发痒、单个水泡或痒疗样物产生，多发生在未受压部位。同时我们观察到，在团片状过度生长的修复创面，早期有两位伤员，因家中有事不便暴露上药，改用纱布上药后，适当加压包扎每日次。历时十余天，一月后创面平整接近正常皮肤。是否可以提示此方法治疗创面早期，过度生长样改变有益，尚无经验。共同反应；吸收期40％以上创面的伤员，体温波动38—38．5℃，吸收后期创面65％和82％各1例，体温波动在38．5—39℃，并有肺部湿罗音，创面溶痂慢。说明吸收期体温变化、与毒素吸收的可能性大，吸收后期的发热则因素较多，因体质差、溶痂慢、判断创面感染应持慎重态度。低温季节，湿润暴露疗法使伤员怕冷明显，应积极采取保温措施，保障其治疗照常进行。

三、讨论

1．社会主义制度的优越性

成批大面积烧伤病员，因受伤突然、对伤员机体、精神打击很大，对社会影响强烈，积极投入有关救护行列人数多，需及时做好行政、业务、后勤的组织工作，使人民群众的热情与科学工作程序结合起来，发挥更大的作用。

“5，19”事故发生后，党和政府高度的重视， 各级领导亲自临场指导，许多医学专家不远万里来到新晃，深入临床第一线，指导救治工作。体现了党和国家无比关怀群众的痛苦，反应了广大医务人员通过改革开放的锻炼，救死扶伤的人道主义精神得到进一步的发扬。证明了我国医疗卫生事业的不断发展，新的医疗技术正在为人类的健康发挥重大的作用，鞭策我们要接受新事物，提高医疗业务水平，更好地为伤病员服务。

2．将烧伤综合治疗推向新阶段

总的来说，大面积烧伤对于人类仍是可怕的，这是由于目前对其死亡率，致残率的控制不能令人满意。烧伤对人体所造成的损伤是全身性的病理过程，这一过程又由不同的病变反应阶段来体现。烧伤早期，突出的临床表现是休克，接踵而来的是多途径的感染，多脏器功能受损，直接威胁生命。当然不能忽略纠正营养不良和机体的抗病能力的重要作用。现在人们越来越认识到，烧伤休克期是否过得平稳对以后的治疗关系重大，多主张预防并发症较治疗并发症更为重要，要求更高。因全身性的创伤反应可以互为因果，故强调一个环节而忽视另一个环节不符合客观规律。但也不能把综合治疗看成是各种措施简单地相加，应随烧伤各阶段特点突出重点。如防治休克在烧伤早期是第一位的，其它措施为辅，在感染多脏器功能改变期，首先应明确是感染为主还是脏器情况为主，因在治疗上有区别。如感染不明显，盲目大量使用抗感染药物，不但经济遭受不应有的损失，还可产生一系列并发症等，都是值得临床重视的。为了烧伤医学的快速发展，为达到上述目的，需不断更新观念，完善治疗手段，将烧伤综合治疗推向到一个新的阶段是有必要的。

3．烧伤湿润疗法的理论与方法

烧伤湿润暴露疗法与湿润烧伤膏是徐氏（1）在烧伤领域中，运用中西医药的理论和实践相结合独创的一种新的、以处理创面为主，溶理、法、方、药为一体的治疗方法。尽管临床应用时间不长，但显示了强大的生命力。因它较好地解决了创面疼痛，感染、淤滞带的进行性坏死和深II度创面不留疤痕等难题。只要掌握了烧伤湿润暴露疗法，正确使用湿润烧伤膏，就能在条件各异的医疗单位得以证明。在烧伤湿润膏众多的作用机制中，湿润是其根本，是人类赖以生存的基本条件。药膏的溶点低、不含水，对组织亲合力强，能湿润创面，防止干燥、减少水分丢失，隔离空气等对创面刺激。通过活血化淤，改善创面供血条件，使抗病物质到达局部，而产生止痛、预防感染、加快深II度创面的愈合。根据这些作用原理与烧伤后的机体反应，单纯地以创面用药后，痛与不痛来判断疗效是不妥当的。我们曾用湿润烧伤膏治疗皮肤溃疡发现，未用药之前，溃疡面呈暗淡、痛感轻，用药后，经一段时间治疗，创面红润，肿胀消退，痛感反而明显。

四、湿润烧伤膏的使用体会

1．临床使用方便

湿润烧伤膏对创面的处理，不需特殊设备和治疗环境，为基层医院的抢救成批大面积烧伤病人创造了条件。试想“5.19”事故造成31例大面积烧伤伤员，如按正规烧伤病房要求的话，绝大多数伤员需通过其它交通工具运往省内外有条件的医疗单位。但当时伤情，环境是不允许的。由于我们对创面的处理是使用湿润烧伤膏上药，不受条件限制，最大限度地就地安置和处理了伤员。通过积极综合治疗，所有的病人顺利度过休克期，尽管48小时后至分流时，先后有9人死亡，但其主要原因是严重的呼吸道烧伤。当时全部伤员创面红润、无出血，处于渗出好转，肿胀开始消退状态，故创面感染败血症死亡的可能性不大。用同在一病房，烧伤程度相同，呼吸道烧伤程度较轻的伤员，病情稳定，已经治愈。

上述情况说明，湿润烧伤膏，确有良好的预防创面感染的能力，它能自动引流，清除毛囊的排泄物、清除创面分泌物，抑制创面菌丛的功能。说明创面分泌物培养有菌生长，亦不影响对创面的治疗质量。

目前，烧伤病员分布在工厂、农村的比例很大，这种客观存在的事实，迫切要求医务人员尽快地改进烧伤治疗手段，普及烧伤治疗技术。湿润烧伤膏则成为责无旁贷的担当者，它的问世，为烧伤患者带来了福音。

2．更新了创面处理方法

随着科学发展，技术更新，医疗手段应由繁到简，功能多、效果好、使用方便、容易推广、 是医学科学工作者努力的方向。烧伤湿润在临床的优越性亦说明了这一点，虽然其设计理论和作用原理较复杂，但临床应用方便，免除了烧伤创面换药时、撕、扯产生创面疼痛、出血，甚至损伤新生上皮。同时使创面愈合全过程处于医务人员的直接观察下，便于及时了解和判断治疗情况。由于创面处理不强调无菌操作，简化了烧伤 创面的处理程序，使原来无创面处理条件的医院，亦能较好地完成这项医疗任务，许多患者就地及时得到良好的治疗，缓解了大医院专科的床位紧张、减轻了社会和病人的经济负担。我们认为只要按烧伤湿润暴露疗法的理论，使用湿润烧伤膏治疗烧伤患者的创面，将为烧伤的治疗和普及开辟广阔的前景。

参考文献

（1）徐荣祥：烧伤创疡医学总论（一），中国烧伤创疡杂志 1989（l）15—17

作者单位：湖南省新晃县人民医院外科

附“5．19”烧伤病人抢救经过

5月19日下午四点四十分钟。湖南新晃县人民医院接到波州江口路段客车爆炸并燃烧的紧急电话通知。立即由杨文钦院长率领7名医务人员分乘两辆救护车赶赴现场急救，波州江口距县城17公里。事故发生时，当场死亡7人，32人严重烧伤。送往医院途中又死亡1人，于伤后1小时左右。31例伤员全部住进新晃县人民医院。

31例伤员全部为II度以上烧伤。颜面部及身体裸露区为烧伤最严重的部位。烧伤面积最大者 为93％，最小者为20％。面积71％以上者10人，占伤员数32．2％。50～70%者15人，占48．3%。49%以下者6人，占19．5%，全部伤员均有呼吸全烧伤，并伴有不同程度化学毒物对全身重要脏器的损害。

5月19日夜里12点，怀化地区第一人民医院两名烧伤科医生及一名护理人员赶到新晃县人民医院协助抢救。全部伤员在48小时内顺利地度过了休克关，没有发生休克期死亡。5月22日晚，县委、县人民政府根据已发生2例呼吸道烧伤死亡的紧急情况召开紧急会议，听取医院汇报并进一步采取抢救措施。县医院领导及两位地区医院医生提出呼吸道烧伤临床症状已进入极期。多数病人面临死亡危险，请求上级派专家支援；大量病人集中于一家小医院，压力 太大，请求上级考虑实行病人分流。县委县人民政府主要领导作出了进一步加强抢救的部署。并向省委、省政府汇报，提出要求派专家支援及病人分流问题。

5月24日中午12点20分，由湖南省卫生厅医政处吕之临同志率领的专家组一行5人抵达新晃县人民医院，专家组到来之前，死于呼吸道烧伤者已达到6例，专家组逐一地了解临床资料检查病人，分析胸片，进行支纤镜检查，确认了烧伤面积、呼吸道烧伤、全身重要脏器损伤的诊断，进一步地采取了抢救措施，在大力进行抢救的同时，提出病人分流方案向省卫生厅报告。

5月25日下午4点，按省专家组的决定，将12例病人分流至怀化地区第一人民医院、怀化市医院。535医院，每家医院接收4例。病情严重不宜转送及病情较轻不需转送的11例，继续留在新晃县人民医院抢救，省专家组仍留在新晃县人民医院进行指导，地区第一人民医院的两位医生随分流病人返院，5月26日，留在新晃县人民医院的11例又有1例死于呼吸道烧伤。至此，在新晃县人民医院死于呼吸道烧伤者共达9例，5月28日，省专家组由新晃县人民医院转赴怀化市，参与怀化三家医院的抢救工作。

6月1日下午2点20分，卫生部主管部门领导，湖南省卫生厅王蔚文副厅长，湖南医科大学烧伤科主任马恩庆教授、怀化地区行署王道生副专员，怀化地区卫生局谢传珍副局长等一行，来到新晃县人民医院，听取汇报，检查病房，之后召开了包括新晃县人民政府主要领导，新晃县人民医院领导和抢救技术骨干参加的会议。会上，部、厅领导及专家对新晃县人民医院前段抢救工作的组织指挥和医疗效果给予了高度的评价。马恩庆教授说，大量伤员入院，组织了大规模的抢救队伍，进行了卓有成效的工作，工作作得很出色，这在省级大医院也是很困难的。看了怀化三家医院的病人，今天来到新晃所看到的，比我们想像的要好得多，病人创面没有感染，创面已经开始愈合，很令人满意……。张自宽司长说，你们发扬了救死扶伤的革命人道主义精神，动员了大量的人员投入抢救，工作很出色，看了伤员的情况及很有条理的烧伤病房，感到很满意。一个县医院能做到这样好，是很难得的，是很不容易的。希望再接再励，把这10个病人都抢救成功。请把我代表部领导对全院同志的慰问及感谢，传达给全院同志，湖南省卫生厅王蔚文副厅长及怀化地区卫生局讲传珍副局长也谈到相似的内容，并作了进一步搞好下一步工作的指示，会上，还宣布了随同这次领导一起来的湖南医大廖旭峰，湖南省人民医院任福明、李丽三位医师留在新晃县人民医院协助抢救，随同张司长一起来的北京积水潭医院的两位医师，留在怀化市医院协助治疗。

6月1日随同领导来新晃后留下来的省里来的3位医师，把溶痂期的创面判断为感染，决定停止使用湿润烧伤膏暴露疗法，一律改用氯霉素生理盐水纱布敷创面。实施后患者诉创面疼痛难忍、拒绝接受该疗法，更换敷料时，创面广泛渗血，新生组织受到损伤，创面呈现苍白外观，有组织坏死趋向，度数加深。

6月4日三位医师撤离新晃，停止实施氯霉素生理盐水纱布湿敷，恢复湿润烧伤膏暴露疗法。

6月9日，10例患者中有7例创面大部分愈合。可以自如离床活动。 6月27日，全部伤员解除烧伤监护，列为康复管理。 7月3日5例伤员完全治愈出院（但四川阿坝的1例留下来等待同伴）。10例病人治愈天数最短者20天，最长者45天，II度烧伤创面未形成瘢痕。上皮及毛孔修复良好。无功能障碍。全身重要器官功能损伤临床症状、体征消失，检验、心电图、胸片结果正常。

作者单位：湖南省新晃侗族自治县人民医院