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STATISTICS FOR CAUSES OF DEATH AND ANALYSIS OF DEATH CHAIN OF BURN PATIENTS

张向清 陈存富 刘介甫

邓斌民 姜文条 王永武

（内容提要）烧伤病人的死亡过程是非常复杂的，常不能用单一死因作出全面概括。本文利用扩展根本死因模式对接受传统干性疗法的38例死亡病例的根本死因、中间死因、直接死因和伴随疾病进行了统计分析，从而提出了烧伤病人死亡链这一新概念。期望为湿性医疗技术的临床抢救治疗提供更多的有用信息。

近些年来，不少作者对大面积烧伤死亡病例的病死原因作过统计分析，然而多数报道几乎都局限在某单一死因统计方面。根据我们以往的资料分析（1），该方法固然有统计简单、分析方便等优点，但其结果往往会偏离总体。这是因为在烧伤死亡过程中并非仅是一种死因作用的结果，而多数病人常在几种并发症的连锁反应中死亡。为了进一步了解烧伤病人复杂的死因变化，我们根据扩展根本死因模式（2）对近6年来接受传统干性疗法而死亡的38例病人进行了多死因统计分析，以期为湿性医疗技术的临床治疗提供更多的有用的信息。

一般资料

一、死因分类标准

多死因概念认为：死亡为一过程，在此过程中，可以存在一个以上的疾病，各种疾病可以通过不同方式导致死亡，其作用还会受到死亡者个人特性的影响。因为各种疾病在死亡过程中的作用时间顺序和意义不同，可将它们区分为根本死因、中间死因、直接死因和伴随疾病。依着这一概念我们拟定了以下烧伤死因分类标准。

1．根本死因：凡烧伤面积过大，深度过深或并发的严重呼吸道烧伤均属于根本死因范畴。

2．直接死因：是在烧伤救治过程中所发生的某些致死性并发症，如：败血症、成人呼吸窘迫综合症（ARDS）、弥散性血管内凝血（DIC）、 消化道大出血、急性肝坏死等。

3．中间死因，是在直接死因出现前后所共发的某些严重病症，虽不属直接死因，但对病人死亡有一定的累加作用，如低蛋白血症、肺炎、肝功不全、肾功不全、水盐及酸硷平衡失调等。

4．伴随病因：系伤前罹患的某些疾病，如高血压、冠心病、肺气肿、脑血管意外等。

二、伤情统计

全组死亡38例，根据传统分组方法分为三组：12岁以下儿童组8例，13～60岁成人组26例，61岁以上老龄组4例。三个组的伤情统计结果见表1。

结果看出，无论从烧伤总面积分析还是从III度烧伤面积分析，儿童组和老龄组都明显低于成人组，经t检验测定P值小于0.01，存在非常显著性差异。由此说明，死亡者的年龄特征与病人死亡有着明显的内在关系。也就说导致儿童和老年患者死亡的烧伤总面积都明显低于成人组。全组有6例病人的III度面积已达到或超过70％体表面积（BSA），其中5例发生在成人组，一例在儿童组。这已说明当今治愈大面积III度烧伤仍有许多难题尚未解决。

死因统计分析

一、伤后死亡时间分布

将三个组分别病人的伤后死亡时间列人表2中，并对每个单位时间内的死亡构成比和累积死亡及其构成比进行了统计。

由表2看出，伤后10日内死亡者占总死亡例数的65．8％，或者说全组近三分之二的病人于伤后10天之内死亡，其中在伤后48小时内的休克期死亡者占29．0％，而存活一个月以上者仅有4例，说明烧伤早期是死亡因素的“众多”时期。因此，烧伤早期的抢救治疗对烧伤全过程购影响是有重大作用的。

二、主要并发症、合并伤及伴随病统计分析

为便于死因统计，我们将38例病人的主要并发症、合并伤及伤前伴随疾病列入表3中。结果表明：早期休克、低蛋白血症、败血症、呼吸道烧伤、水盐代谢及酸硷平衡失调的发生率都较高，推测它们可能是导致病人死亡的直接或间接因素之一。

三、死因分类统计分析

根据本文死因分类标准，将38例死亡病人的死因列人表4。

表4已明确显示，严重烧伤和所并发的呼吸道烧伤是本组的根本死因，在根本死因的持续作用下又先后并发了许多疾病，它们可以相互促进，互为因果，从而加速了病人的死亡。在直接死因栏内，败血症居首，呼吸道烧伤为第二位。早期休克的发生率虽然也很高，但不为本组病人的主要直接死因，因为早期休克的复苏成功率较高。值得重视的一点是本组有4例病人因种种原因放弃了治疗机会，虽然他们都各自并发有不同的致死性并发症，但弃治这一行动肯定会加速致死性并发症向着恶化方向发展。

由表4还能看出，低蛋白血症的发生率最高，虽然不属直接死因，但是多数病人会在这一严重而持久的共发症基础上发生许多更危险的异常。无疑，像低蛋白血症等这些中间死因在病人的死亡过程中，肯定起到了促进作用。

四、疾病伴随关系统计分析

表5记录了本组病人的伴随疾病。伴随疾病在一般情况下是不会直接导致病人死亡的，但本组却有例外。一例老龄患者II度烧伤面积仅有5％，但由于伤前罹患肺气肿和慢性肺功能不全，在受伤前3天因肺部感染接受抗菌素治疗。伤后继续院外治疗。于烧伤后第5天因高热，呼吸困难住院，次日死于呼吸衰竭。这是伴随疾病直接导致病人死亡的一个典型例子。

死亡链分析

用扩展的根本死因模式分析死亡链，可以探索各种疾病之间的因果关系，从而为开展死亡过程中合理的防治措施提供依据。根据本组38例死亡病例的死因分析，作者认为烧伤死亡病人的根本死因是体表部位烧伤及所共发的严重呼吸道烧伤，其中体表部位的烧伤又是最根本的。但若同时又合并严重的呼吸道烧伤，势必要使烧伤死亡链复杂化。

系统思想强调：死亡过程中的各个要素之间是普遍联系和相互作用的，这一点在烧伤死亡的病理和病理生理变化中尤为突出。就我们的资料分析，导致多数烧伤病人死亡有三大死因：即根本死因一严重的大面积深度烧伤；中间死因——持久的低蛋白血症；直接死因——致死性败血症。这三种死因可以互为因果，相互促进。烧伤尤其是特重烧伤，由于全身毛细血管通透性增强，会有大量血浆蛋白随同体液的丢失而丧失，致使病人的血浆胶体渗透压长期处于低渗水平（3）。胶体渗透压的严重降低会改变毛细血管内的斯塔林滤过机制，使滤过斜线向静脉侧移动（4），从而又加重了体液在组织间隙内积留和大量蛋白质继续丢失。相继发生的另一个病理变化是因病人的自身蛋白大量消概而促使组织蛋白过度分解，即病人处于超高代谢状态。这种变化的最坏结局之一是全身衰竭和抗感染能力下降，病人极易招致外来的和自身的细菌感染。或使已发生的烧伤创面感染加深、扩散。何况有些病人在低蛋白血症期间又常常伴有水盐代谢和酸硷平衡紊乱，以及消化道出血、高血糖等病症，为细菌最终进入血流并产生致死性败血症提供条件。因此说长期而持久的低蛋白血症成了造成和加重全身感染的必要条件。在一般情况下，加强口服营养，定时补充血浆或蛋白质，或加强静脉营养等措施对纠正低蛋白血症是有效的。但是，对于特大面积的严重烧伤来说即使这样做了也常难以达到理想目的。所以烧伤营养成了当今烧伤治疗学中人们最关注的问题之一。

我们的资料还暴露了另一个特殊的问题，就是自费患者占较大比例，若像公费病人那样经常不断地按时输注这些高价物质常常不能如期实现，因此有些病人的血浆总蛋白竟能低到12g／L（1．2g／dl）的危险水平。显然，这已说明本组病人放弃治疗的根本原因。

与此相比，大面积烧伤同时并发严重呼吸道烧伤者其死亡链会越加复杂。因为烧伤后的休克期全身组织器官的缺血缺氧程度已经很明显了，急需提供氧分压维持组织细胞的生命力。然而，此刻依靠受伤肺脏的自身呼吸是远远不能满足基本需求的。致使不少患者在伤后不久而过早死亡，既使有部分幸存病人也常因持续低氧血症和低蛋白血症而出现所谓的多米诺效应，即先后发生肺脏、肾脏、胃脏、肝脏以及免疫、代谢、凝血等系统衰竭。所以肺脏损害成了上述反应链的焦点，对那些伴有呼吸道烧伤的患者，在伤后早期注意加强肺功能的支持和保护是非常重要的。

参考资料

（1）张向清等，3646例烧伤病人年龄、烧伤面积与死亡率购统计学分析前卫医药 1984； 4： 12。

（2）舒宝刚，多死因统计分析方法，中国卫生统计 1990； 7（l）：16。

（3）王永武、张向清，烧（创）伤病人静脉血浆蛋白与胶体渗透压的相关分析，中华医学会烧伤外科学会第二届全国学术会议论文摘要（南昌）1989；17页。

（4）张向清著，盐与健康。科学普及出版社（北京）1986；123页。

作者单位：解放军对医院，济南军区烧伤中心