张兰英
【作者单位】德州卫生学校附属医院，山东德州253014
【摘要】目的：分析严重烧伤救治过程中静脉输液渗漏的原因及防范措施。方法：总结作者2002年至2007年参与护理治疗的9例严重烧伤并发静脉输液渗漏病人的临床资料，分析液体渗漏的主要因素，临床特点，处理方法及防范措施。结果：9例病人均为周围静脉穿刺输液患者，事前曾接受过输入高渗液体，或对血管内皮细胞产生损伤作用的药物治疗，输入液体种类依次为5%碳酸氢钠、氨基酸、氯化钾及多巴胺等；主要临床表现为患处（肢）疼痛、肿胀、局部皮温下降，或有表皮小水疱形成，严重者皮肤溃烂、渗出、坏死，经综合治疗痊愈出院，未留残疾。结论：严重烧伤病人周围静脉输液渗漏的原因比较复杂，除原发病导致毛细血管通透性增加外，与输入液体及药物的种类与性质密切相关。
【关键词】烧伤；静脉输液；液体外渗；原因；治疗；护理
【中图分类号】R644；R473.71【文献标识码】B【文章编号】1001-0726（2008）01-0057-03
Analysis, Prevention and Cure for Intravenous Transfusion Leakage in Burn Patients. Zhang Lan-ying, Affiliated Hospital of Dezhou Hygiene School, Dezhou City, Shandong, 253014, China.
【Abstract】Objective: To analyze the cause, prevention and cure for intravenous transfusion leakage. Method: Complicated with intravenous transfusion leakage, clinical data of 9 severe burn patients nursed with the involvement of author between 2002 and 2007 was reviewed to analyze main reason, clinical feature, treatment, prevention and cure of leakage. Results: 9 cases were all peripheral venipuncture patients. Before treatment, they were infused with hypertonic liquid, or treated with drugs that could produce damage to cardiovascular endothelium. The infusions were Sodium Bicarbonate 5%, amino acid, Potassium Chloride and Dopamine et al. Clinical manifestation were damaged part (limb) with pain, intumesce, skin temperature decreased locally, or small vesiculation in epidermis, more severely, skin ulcerated, exudation, necrosis. No disability was seen after discharge. Conclusion: Cause of peripheral venipuncture in severe burn patients is complex, not only resulted from capillary permeability increase due to protopathy, but related closely to sorts of infused liquids and drugs.
【Key words】Burns; Intravenous transfusion; liquid leakage; Cause; Treatment; Nursing
自2002年～2007年，作者在烧伤临床护理治疗过程中，共遇到9例严重烧伤因周围静脉输液致使液体渗漏病人，经过综合治疗与护理，痊愈出院。严重烧伤后，由于毛细血管通透性增加的特殊性，静脉输液发生外渗的机会较多，有时难以避免。根据作者多年的临床护理与治疗经验体会，作如下分析：
一、 临床资料
9例病人均为严重烧伤患者，最大烧伤面积60%TBSA，最小31%TBSA，平均44.2%±10.9%TBSA；烧伤深度以Ⅱ度（浅Ⅱ度与深Ⅱ度）创面为主；其中7例病人伴有深Ⅱ-Ⅲ度混合创面，其平均值与标准差为12.6%±5.1%TBSA。根据烧伤伤情分类标准，属于重度烧伤5例，特重度烧伤4例，均不伴有呼吸道烧伤。患病年龄：除1例8岁患儿外，其余8例均为成年男性患者。烧伤原因：火焰烧伤7例，热液烫伤2例，伤后4小时之内入院者5例，4小时～8小时入院3例，其余1例伤后17小时入院。
二、 诱因与治疗经过
入院后即刻予以静脉输液治疗，穿刺静脉选择四肢非烧伤部位的表浅静脉，每日交替更换输液穿刺部位。输入液体除烧伤常用治疗液体外，其他对血管有刺激作用的液体或药物包括10%～25%葡萄糖、5%碳酸氢钠、氨基酸、氯化钾等，1例小儿接受过多巴胺静脉滴注。液体外渗最早发生时间在伤后72小时，最迟伤后7天。共同的临床表现为穿刺部位疼痛，周围组织肿胀，局部皮温变凉，或有表皮小水疱形成；有6例表现为肢体肿胀，最大范围几乎波及患肢非烧伤区域，患肢周长比对侧增粗3㎝～6㎝，临床诊断静脉炎，尚未出现深静脉栓塞表现。3例穿刺部位先后出现局部肿胀，表层皮肤起小水疱，渗出、糜烂，最终发展为全层皮肤组织坏死，其范围为5㎝×5㎝。
处理方法：⑴静脉炎患者：立即更换输液部位，检查输入液体（或药物）种类，分析原因，抬高患肢，加强被动活动，局部用暖水袋热敷，或用50%硫酸镁湿热敷，提高患肢环境温度，以促进外渗液体的吸收，减轻临床症状。6例病人分别于治疗后7天～10天症状消失，患肢恢复以往功能。在护理方面严密观察病情，注意肢体肿胀程度变化，如肿胀范围进行性扩大，肢体疼痛加重，应进行必要的检查，排除或明确深静脉栓塞诊断。⑵皮肤坏死部位外涂湿润烧伤膏（MEBO）治疗，为加速药效作用，用手术刀片作坏死皮肤切割处理，每日涂药4次，分别于12天、15天和17天愈合，未留残疾。
三、讨论
烧伤病人常因烧伤面积较大、病程较长需要长期接受静脉输液治疗，一方面补充水分与电解质成分，维持水与电解平衡和质酸碱平衡，更重要的是通过静脉补充必要的营养物质，促进创面愈合。但是，由于部分输入液体为高能、高渗物质，长时间静脉输液易损伤血管内皮细胞，破坏血管壁结构，引起血管外渗。现就血管外渗的常见因素及防范措施作讨论如下：
大面积烧伤早期，由于全身性毛细血管通透性增加，大量液体由血管内渗透到组织间液中，导致皮下组织肿胀。肿胀的组织间液中组织液压升高，对血管产生挤压作用，加之烧伤后血液浓缩，血流速度减慢，使局部毛细血管处于外压内堵状态[1]，这是严重烧伤本身造成的病理生理变化。另一方面，肢体部位烧伤的机率较多，肢体一旦被烧伤，为选择可供穿刺的血管造成了困难。故在烧伤临床上最常见的情况是同一条静脉往往需要多次重复穿刺，以保障液体的正常输入。然而，一条静脉反复穿刺必然会加重对血管内皮细胞的损伤，造成管壁增厚、变硬，久而久之，血管腔缩小，血流不畅或堵塞，形成所谓的非化脓性炎症[2]。
就本组病例输液成分分析，10%葡萄糖、5%碳酸氢钠与氨基酸均属于高渗液体，它们所产生的晶体渗透压远远大于血浆晶体渗透压。烧伤后钾离子丢失量较多，低钾血症是常见的并发症之一，故应经常不断地补充钾离子。静脉输入的钾离子剂型为氯化钾，由于钾离子对血管内皮细胞有较强的刺激性，如在单位时间内输入量较大，极易造成血管内膜损伤。有人认为，液体渗漏与药物本身的渗透作用及I型变态反应有关。最新的动物实验显示，静脉推注20%甘露醇4～8次后，血管壁增厚，内皮细胞破坏，血管内淤血，周围组织发生炎症及水肿。多巴胺是去甲肾上腺素生物合成的前体，作用与肾上腺素相似，口服易在肠道破坏，不能达到血液治疗浓度。每分钟2ug～10ug/kg体重的速度静脉滴注，可使肾脏肠系膜血管舒张和骨骼肌血管收缩[3]。多巴胺从血管内渗漏到血管外组织间隙中，会导致毛细血管收缩，组织因缺血、缺氧而发生坏死[4]。
静脉液体外漏虽是烧伤病人治疗过程中的常见并发症，但积极预防可有效降低发生率，这也是护理人员的基本责任和义务。对于大面积烧伤病人来说，在穿刺前要正确选择穿刺静脉，尽量选择皮肤完好，管径较粗的血管，力争一次穿刺成功，减少对血管的损伤。在不得已的情况下可选用表浅小静脉，但只能一次性使用，禁止利用其长期维持输液治疗。输液结束后用温毛巾温敷局部，促进局部血液循环。有条件的单位可使用静脉留置针，它对血管刺激小，易固定，可减少静脉穿刺次数，注意输入液体的调配，避免高渗或刺激性强的液体或药物集中输入，以减轻对静脉的破坏和防止静脉炎的发生[5]。
血管液体渗漏的治疗方法较多，主要是对症治疗，防止再损伤或使病情加重。如皮肤组织完整，一般经过对症措施治疗可以缓解症状。如果已发生皮肤坏死，应积极处理，我们采用湿润烧伤膏治愈。MEBO中含有黄芩甙成分，具有解除血管痉挛、改善局部微循环作用，通过无损伤的有表入里液化、排除坏死组织过程，激活坏死皮肤中的潜能再生细胞，促进创面愈合[6]。对于静脉炎的处理，应加强临床观察，防止继发深静脉栓塞。
参考文献
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[2]罗成群，尹朝奇，贺金勇，等．烧伤后并发下肢静脉血栓12例临床报告[J]．中国烧伤创疡杂志，2006，4：293.
[3]杨藻宸.医用药理学[M].3版;人民卫生出版社，1997.163.
[4]王秉真，唐新华，朱新焕，等.治愈5例早产儿多巴胺渗漏致皮肤坏死的临床体会[J].中国烧伤创疡杂志，2007，4：333.
[5]王擂，刘淑丽，韩承河，等．股静脉置管在小儿中正烧伤救治中的应用[J]．中国烧伤创疡杂志，2006，4：295.
[6]徐荣祥. 烧伤皮肤再生医疗技术临床手册[M].北京：中国医药科技出版社，2005.37.
【作者简介】
张兰英（1969～），女（汉族）山东德州人，上海第二军医大学护理系毕业，主管护师.
（收稿日期：2007-12-26）
