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邹勇¹，王朝亮² ，黄素芳²，刘兵¹，刘容珍¹

【作者单位】1.宜宾市第二人民医院，四川宜宾644000

2.山东省莱芜市人民医院，山东莱芜271100

【摘要】目的：探讨吻合神经的尺动脉腕上皮支逆行岛状皮瓣修复手背软组织缺损的可行性。方法： 根据手背创面设计皮瓣，在深筋膜近端向远端锐性解剖，切断皮瓣与尺动脉间的交通达腕上皮支处，行皮瓣逆行转移修复缺损创面。结果： 18例创面均Ⅰ期愈合，外观及功能良好。结论： 手背软组织缺损采用吻合神经的尺动脉腕上皮支逆行皮瓣修复效果理想。

【关键词】手背软组织缺损；尺动脉腕上皮支；逆行岛状皮瓣

【中图分类号】R622【文献标识码】B【文章编号】1001-0726（2008）01-0062-03

Soft Tissue Defect in Hand Back Repairing by Reversed Island Skin Flap Inosculated with Nerve of Wrist Epithelial Branch of Ulnar Artery. ZOU Yong¹, WANG Chao-liang², HUANG Su-fang², et al. 1. Yibin Second People’s Hospital, Yibin city, Sichuan Province, 644000, China. 2. Laiwu People’s Hospital, Laiwu City, Sandong Province, 271100, China.

【Abstract】Objective：To approach the feasibility of soft tissue defect in hand back repairing by reversed island skin flap inosculated with nerve of wrist epithelial branch of ulnar artery．Methods： Skin flap was designed according to wounds of hand back, sharp dissection was applied from deep fascia proximate to distal end to disconnect communication between skin flap and ulnar artery till wrist epithelial branch, and island skin flap was reversed to repair defects．Results：Primary healing of wounds in 18 cases was reached with good appearance and function. Conclusion：The ideal results of repairing soft tissue defect in hand back by reversed island skin flap inosculated with nerve of wrist epithelial branch of ulnar artery can be obtained.

【Key words】Soft tissue defect of hand back；Wrist epithelial branch of ulnar artery；Reversed island skin flap

逆行尺动脉腕上皮支皮瓣移植是近年来国内外开始推广应用的手术方式。应用尺动脉腕上皮支皮瓣修复手部皮肤缺损手术效果满意，该皮瓣不破坏前臂桡、尺动脉和前臂骨间动脉等前臂主要血管，无损于手部的血液供应，故在临床上受到重视。我们采用吻合神经的尺动脉腕上皮支皮瓣能使手部感觉早期恢复。现报道如下：

一、 资料与方法

1.一般资料：2003～2007年采用吻合神经的尺动脉腕上皮支逆行岛状皮瓣修复手背软组织缺损共l8例。其中烧伤后皮肤缺损9例，电击伤5例，创伤后皮肤缺损4例，所有病例创面手背肌腱或掌骨外露。

2.创面处理：采用臂丛神经阻滞麻醉，对受区进行彻底清创，于创缘远端寻找皮神经并游离1cm供吻合神经，去除坏死组织后用3%过氧化氢冲洗、0.05%碘伏浸泡创面，设计创面布样。

3.皮瓣设计：豌豆骨以近4.0cm是尺动脉腕上皮支的起端，即为皮瓣的旋转点；豌豆骨与肱骨内上髁连线为设计皮瓣的轴心线；测量轴心点至受区创缘的最近距离为皮瓣血管蒂的长度，然后在轴心线近端根据布样设计皮瓣，皮瓣远端宜设计成泪滴状，翻转后可缓解皮瓣蒂部的张力。

4.皮瓣切取范围：远端在豌豆骨平面，近端可达肱骨内上髁下方，两侧达前臂掌、背侧正中线，皮瓣最大切取面积为25.0cm×10.0cm。

5.皮瓣切取^［1］： 在腕横纹向上以轴心点为中心，在尺侧腕屈肌腱桡侧缘作5cm纵形切口，在腕上4.0cm处显露尺动脉、尺神经，解剖出尺动脉腕上支，观察其走行方向、粗细、分支等情况后，作为皮瓣血管蒂。按术前设计切开皮瓣两侧皮肤，在前臂深筋膜深面分离，由近端向远端锐性解剖游离，皮瓣近端结扎贵要静脉，分离并游离前臂内侧皮神经1cm供吻合神经，掀起皮瓣后逐渐向尺动脉走行轴线汇合，分离至屈指浅屈肌与尺侧腕屈肌间隙处，注意应在肌膜下分离，避免伤及皮瓣血供，如在远端行皮瓣游离时，应仔细解剖进入该皮瓣的贵要静脉，仔细识别尺神经腕背皮支，加以保护，切勿损伤。血管蒂部尽量多保留深筋膜，以加强对蒂部的保护，若切取过程中发现尺动脉近端有其他分支进入皮瓣，不宜利用，可将其结扎。创面进行彻底止血，将血管蒂逆时针方向旋转180度，皮瓣翻转覆盖受损创面，若尺侧腕屈肌腱影响旋转，可给予切断，皮瓣转移后再予以修复。观察皮瓣蒂无卡压，若皮瓣四周边缘可见活跃性出血，说明皮瓣血液循环良好，吻合皮瓣神经断端与创面神经断端，无张力下与受区皮肤间断缝合。供区创面宽度大于5.0cm时，用中厚皮片游离移植并打包加压固定。皮瓣下常规放置橡皮引流条。

 6.术后处理： 腕关节背屈15度、患肢抬高置放，术后13天拆线，石膏托固定2周。

图一  典型病例

                                    术前                                                     术后13天

二、 结果

18例皮瓣均成活。术后皮瓣轻度肿胀，均未出现血管危象，供区创面均Ⅰ期愈合。其中两例皮瓣较大者出现皮瓣远端表皮水疱，经换药后愈合。18例患者随访6月～4年，皮瓣质地、色泽及厚度与受区接近。3个月后皮瓣感觉开始恢复、4个月后两点辨别觉达6mm～10mm。

三、 讨论

手部皮肤缺损在烧伤、电击伤和严重手外伤中较常见，应用腹部皮瓣来消除手部创面，虽然手术操作简单．手术风险较低，因患者伤肢需要特殊体位制动3周，二次手术断蒂，给患者带来了较大痛苦和诸多不便。同时也增加了护理难度和患者经济负担^［2］。然而应用尺动脉腕上皮支岛状皮瓣修复手部创面则可克服上述缺点。由于此皮瓣的切取不牺牲前臂桡、尺动脉等前臂主要血管，无损手部的血液供应，故近年来在临床上得到重视^［3］。

1．应用解剖：①皮瓣的动脉：尺动脉在豌豆骨近侧3.5cm～4.0cm处发出一支较恒定的皮支，皮支主干长约1.2cm，起始处外径平均为1.3mm。在尺侧腕屈肌与尺侧腕伸肌间隙穿出后，又分上行支和下行支，上行支较长（8cm～10cm），分出许多细小分支与邻近动脉吻合成网；②皮瓣的静脉：尺动脉腕上皮支有两条伴行静脉，外径约1.5mm，静脉血回流于深组静脉；另一组为浅静脉，皮瓣区有贵要静脉属支经过，两组静脉之间有交通吻合；③皮瓣的神经：皮瓣区的感觉神经前为前臂内侧皮神经的后支，在皮瓣区上部切口处，其横径1.00mm～1.40mm，可利用制成带感觉神经的皮瓣，本组病例吻合皮瓣神经后早期恢复了手部的感觉功能。

2.皮瓣适应证：皮瓣可修复手掌、手背、腕部、拇指及虎口的皮肤缺损。（1）皮瓣优点：①外观影响小，尺动脉腕上皮支皮瓣在前臂尺侧，较前臂骨间背侧动脉皮瓣及前臂桡动脉皮瓣隐蔽，较前臂尺动脉皮瓣更隐蔽，供皮较松弛，活动度大，因此，皮瓣宽<5.0cm时，供区能直接缝合，只留线状瘢痕；②解剖位置恒定；③尺动脉腕上皮支血供范围广、可切取的皮瓣面积大；④尺动脉腕上皮支岛状皮瓣代替前臂以尺桡动脉为蒂的大血管岛状皮瓣，不影响前臂及手的血供及手的温度；（2）皮瓣缺点：①该皮瓣供区在前臂尺侧，扶桌工作的人员此供区有不适感；②皮瓣血管蒂较短不适合作游离皮瓣，尺动脉腕上皮支血管为直接皮支，在腕上4.0cm自尺动脉后内侧发出，起始处口径为1.3mm，尺动脉腕上皮支血管进入皮肤后，较恒定的滋养前臂尺侧肱骨内上髁至腕背至手背皮肤，手术中最大可取皮面积达25cm×10cm，适合于手腕、手背部绝大多数皮肤缺损的需求。

3.手术注意事项：①术前应用多普勒血流探测仪测定尺动脉腕上皮支血管的部位及走行，标记皮瓣旋转轴点及切取范围，切取皮瓣应大于创面lcm～2cm；②切取皮瓣应在不驱血下进行，以保证术野清晰，避免伤及血管；③边切取皮瓣边用细丝线将深浅筋膜间断缝合，防止深浅筋膜分离；④皮瓣逆行转移后，一定保持蒂部宽松，避免张力。皮瓣旋转轴点至皮瓣远端距离比轴点到受区近端的距离不能少于2.0cm，否则，蒂部旋转后有张力；⑤尽量将皮瓣内的前臂内侧皮神经与受区的神经缝合，使之成为有感觉的皮瓣；⑥术后严密观察血运，发现问题及时处理；⑦根据皮肤缺损的大小向肘部延伸，贵要静脉尽量保留在原位，否则将贵要静脉远、近两端切断结扎。

参考文献

［1］吕先俊，蔡平，付忠田，等．尺动脉腕上皮支逆行岛状皮瓣修复手部皮肤缺损［J］.实用手外科杂志，2003，3（1）：13～14.

［2］秦爱林，石国华，迟州立．尺动脉腕上皮支皮瓣的临床应用［J］．实用骨科杂志.2003，9（5）：453～454.

［3］孙书海，陈守英，厉锋，等．尺动脉腕上皮支筋膜皮瓣修复手部软组织缺损［J］．实用手外科杂志，2003，9（3）：293～29.

【作者简介】

邹勇（1969～），男（汉族），四川省宜宾市人，2003遵义医学院毕业，主治医师，烧伤整形外科学硕士.

王朝亮（1971～），男（汉族），河北省邢台市人，2003遵义医学院毕业，主治医师，烧伤整形外科学硕士.

黄素芳（1972～），女（汉族），河北省邢台市人，1992邢台医学高等专科学校毕业，主治医师.

（收稿日期：2007-11-10）