张海军，王丽环
【作者单位】河北医科大学第二医院安平分院，河北安平053600
【摘要】目的： 观察湿润烧伤膏（MEBO）治疗骨盆骨折合并骨盆周围皮下和筋膜大面积剥脱（Morel – lavalle 损伤）的疗效。方法： 对6例Morel–lavalle损伤所造成的大面积皮肤撕脱创面仔细清创后， 采用MEBO外涂及MEBO纱条治疗。结果：撕脱皮肤大部分成活良好， 创面修复快， 肢体功能恢复好，未见骨折感染。结论： MEBO治疗Morel–lavalle损伤的皮肤创面疗效满意。
【关键词】骨盆骨折；大面积皮肤撕脱伤；湿润暴露疗法；治疗效果
【中图分类号】R641【文献标识码】B【文章编号】1001-0726（2008）01-0036-03
Observation of The Effect of MEBO on Treating Morel-lavalle Lesion of the Patient with Prlvic Fracture. ZHANG Hai-jun, WANG Li-huan. Anping Branch of Second Hospital of Hebei Medical University, Anpin city, Hebei Province, 053600, China.
【Abstract】Objective： To observe the curative effect of MEBO on treating morel-lavalle lesion combined with pelvic fracture. Method： Wounds of extensive skin evulsio resulted from morel-lavalle lesion in 6 cases were carefully debrided, and then treated with applying MEBO topically and MEBO gauze strip. Results：Most of avulsed skin survived well, wounds were repaired quickly, and limbs’ functions restored excellently, and no fracture infection was observed. Conclusion： The curative effect of MEBO on treating skin wounds of morel-lavalle was satisfactory.
【Key words】Pelvic fracture; Avulsion injury of extensive skin; MEBT; Curative effect
随着社会的进步及工农业的发展，交通事故日益增多，骨盆骨折也更加多见。骨盆骨折若合并骨盆周围皮下和筋膜大面积剥脱伤则称为Morel–lavalle 损伤。这种损伤治疗比较困难， 若处理不妥，可直接导致患者死亡或发生伤口感染、皮肤大面积坏死甚至骨折感染、遗留肢体功能障碍等。我院自1999 年11 月～ 2007年2月共收治6例 Morel – lavalle损伤患者， 处理该处皮肤撕脱伤采用彻底清创，制成保留真皮下血管网的全厚皮片原位缝合，MEBO外涂于创面， 取得较满意疗效。现报道如下：
一、临床资料与方法
1.一般资料：本组6 例， 男性4 例， 女性2例， 年龄最大57 岁， 最小34 岁。骨盆骨折按Tile分类［1］：A型2例，B1型 2例， B2型1例， C1型1例。皮肤撕脱伤部位：伤侧髋部、下腹部、臀部。4例合并有同侧大腿中上1/3皮肤撕脱，2例合并小腿中部膝关节大腿的皮肤撕脱伤。皮肤撕脱面积最小30cm×30cm ， 最大70cm×30cm。范围最大者上至脐部下至小腿中段。4例为闭合伤，2例为开放伤，伤口长度分别为2cm ，5cm。合并伤：髌骨骨折1例，股骨干骨折及腓骨骨折1例，股动脉挫伤1例。致伤原因： 全部为汽车碾轧伤。4例合并失血性休克，均未见腹部空腔脏器损伤。伤后至我院时间1h～3h。
2. 治疗：首先给予扩容补液、输血纠正休克，在生命体征平稳后处理皮肤撕脱伤。伤情稳定的给予保守治疗，骨盆环不稳定者给予外固定架固定或股骨髁上牵引治疗。尽量早期处理皮肤撕脱伤，也可先作小切口放置负压引流管，留待骨折作内固定时处理。由于患者不易翻身，一般采用全身麻醉，麻醉成功后先于皮肤挫伤明显处纵行切开皮肤达深筋膜，探查潜行腔隙后，向上下两端延长切口至撕脱伤边缘，腹股沟区尽量作横行切口，使切口呈“S”形。撕脱范围较大者可在相隔皮缘5cm～10cm处再做纵行切口，以能完全暴露撕脱皮肤的皮下组织为宜。无挫伤或者挫伤较轻者皮肤给予翻转以锐利圆弧形手术刀呈“卷地毯式”削除挫伤污染的皮下组织，仔细操作尽量完整保存真皮下网状血管网，制成全厚皮片，深筋膜表面的脂肪组织也要尽量清除，如果臀部皮肤脂肪血运良好可以保存3mm～5mm厚脂肪，臀部皮肤缝合后不易加压包扎，可于皮肤中部作多处褥式缝合，固定皮肤和臀部肌肉，并作小纱布包垫于皮肤与缝线之间，作加压减张用。挫伤严重的皮肤给予切除，皮肤缺损较大时用取皮刀切取中厚皮片并作网状切口，伤口尽量一期闭合。所有剥脱皮肤给予外涂MEBO或用MEBO纱条覆盖。厚层纱布或自制纱垫包扎。根据渗出量的多少换药，术后2日必须换药，渗出多者可一日一次或多次。伤后7日暴露伤口，采用湿润暴露疗法换药，直至伤口愈合拆线。骨折的处理可根据情况作相应的处理。
二、 结果
本组6例患者的撕脱皮肤有5例全部成活，1例大腿部皮肤由于挫伤严重10cm×5cm皮肤坏死，后采用湿润暴露疗法换药，伤后12日邮票植皮，22日皮肤全部愈合。住院天数8天～27天，平均14.3天。随访最长5年，最短3个月，皮肤愈合良好，瘢痕较少，皮肤弹性良好。骨折处未见感染。
三、讨论
骨盆骨折合并周围皮下和筋膜大面积剥脱伤（Morel–lavalle 损伤）是一种相当严重的损伤，多为碾轧伤引起。伤情的严重程度与辗压伤、车型及车辆载重、行驶情况和车轮辗压角度有关［2］，具体机制为：伤时皮肤和皮下组织被车轮推向前方，形成“剪力”，将其从下层撕脱，形成皮下潜行性撕脱伤，如果辗压力量超过组织耐受力，则引起皮肤甚至肌肉断裂，形成骨盆骨折，股血管损伤甚或内脏脱出，多引起重度休克，需要积极抢救。而后期皮肤大面积挫伤皮下细菌培养阳性率可达46％，骨折感染率可达6％。结合本组病例，作如下讨论：
1.救治原则：快速判断伤情有无休克，是否合并腹腔内脏及大血管损伤。伤后短时间内出现严重休克者，需立即输液、输血积极抗休克治疗， 争取时间尽早进入手术室。采取各种措施止血，措施无效时，果断行髂内动脉结扎术，以抢救病人生命。对皮肤撕脱接近脐部时，清创应确认有无进入腹腔。
2.骨折固定：为抢救生命控制出血，对不稳定的骨盆骨折多需采用牵引及外固定架临时固定治疗，在生命体征平稳后再根据骨折类型、受伤机制、X线及CT检查结果选择内固定方式或者沿用外固定方法处理。
3.皮肤撕脱伤的处理：认真细致的清创既是肢体大面积脱套伤处理的关键。也是成功治疗Morel–lavalle 损伤的前提。这种损伤创面大， 污染重， 失活组织多。因此清创时切除污染严重、失活的组织十分重要， 包括坏死的肌肉、筋膜。在清创时既不要遗留下坏死的组织，又要尽可能保留有活力的组织，必要时伤后48小时行二次清创。无挫伤的皮肤采用保留真皮下血管网原位缝合。对于挫伤严重的皮肤，如可利用的皮肤能够覆盖创面，挫伤严重的皮肤则弃用，如果皮肤缺损而无可被利用的皮肤覆盖，则取中厚网状皮片缝合。对于裸露的髂骨尽可能用附近的肌肉、筋膜翻转覆盖。
4.MEBO治疗：剥脱皮肤采用MEBO湿润暴露疗法，皮肤绝大部分成活，而且没有骨髓炎形成。治疗疗效显著。分析原因 ：（1） MEBO是一种中药制剂，主要成分为黄芩，黄柏，黄连等，具有清热燥湿，活血化淤，去风止痛的功效，早期应用MEBO不仅可以防治创面水分蒸发减少液体渗出，保留组织间液和循环内液，而且可以使创面处于生理性需要的湿润环境内，排泄、再生修复。（2）MEBO具有较强的广普抑菌和杀菌作用，在湿润暴露疗法治疗过程中可形成一种保护膜阻止细菌生长，抑制细菌繁殖，避免创面感染和骨髓炎的形成。另外，湿润暴露疗法具有自动引流作用，可以把创面坏死组织尽快液化排出，不利于细菌繁殖。（3）MEBO中的有效成分能够相对抑制胶原的生长促进上皮修复，使上皮组织与胶原组织成比例生长，使创面修复较为完全，减少了瘢痕增生［3］。（4）MEBO使用方便，价格经济且操作简单，在使用过程中不良反应较少，值得在骨盆骨折这种创伤严重花费巨大的病种中推广应用。
参考文献
［1］TileM. Pelvic ring fracture： Should the be fixed. J Bone Joint Surg（Br） ， 1988， 70： 1212.
［2］黄河，李世和，徐延光，等. 肢体辗压伤50 例报告［J］ . 中华创伤杂志， 1996 ，12 （6） ：402 - 403.
［3］ 徐荣祥.中国烧伤创疡学［M］ . 中国烧伤创疡杂志，1997.1411.
【作者简介】
张海军（1977～），男（汉族），河北省安平县人，2001年于张家口医学院毕业，主治医师.
王丽环（1979～），女（汉族）河北省安平县人，2001年于张家口医学院毕业，主治医师.
（收稿日期：2007-09-30）
