目录

THE APPLICATION OF TRANSPLANTATION OF GREATER OMENTUM WITH VESSEL PEDICLE PLUS INTERMEDIATE SPLIT THICKNESS SKIN GRAFTING IN BURN SURGERY

方东海 李主一 李其训 郭远发 朱 灿

周田华 杨宝儒 阎殿英 阮自友

[内容摘要]作者自1979年以来，行大网膜带蒂和游离移植加中厚植皮修复各期烧伤7例，获满意效果。本文中就大网膜的特点，该种手术的适应征，手术成功的条件等问题进行了讨论。

早在1894年Bennet即用大网膜堵塞治疗胃溃疡穿孔成功[1]，Mclean等1972年首先行显微血管吻合自体大网膜游离移植修复巨大颅骨外露创面[2]。近年来国内亦用大网膜治疗包括烧伤[3、4]在内的复杂大面积组织缺损，获得良好疗效。1979年以来，我们行大网膜带蒂和游离移植加中厚植皮修复各期烧伤7例，效果满意。

临床资料

（一）一般情况

7例中男性6例，女性1例，年龄20～63岁，伤因：火焰烧伤4例，放射烧伤2例，高压电烧伤1例。病程最短6天，最长20年。

（二）手术

大网膜带蒂移植2例，其中修复左侧头面部高压电烧伤1例，右颈鳞癌合并放射性烧伤1例；大网膜游离移植5例，其中双手早期Ⅲ度烧伤，左膝内侧烧伤疤痕挛缩关节屈曲畸形，左小腿先天性混合状血管瘤并放射性烧伤，左胜前烧伤疤痕挛缩合并复发性溃疡，右腘窝烧伤疤痕合并溃疡性鳞癌各1例。

（三）手术方法

供区、受区两组同时开展

1．受区解剖血管：正常组织内解剖血管，条件允许方按拟定计划进行。

2．切取大网膜：上腹正中切口，探查大网膜，断扎大网膜胃壁血管，游离胃网膜血管弓，分离网膜与结肠附着，保留胃网膜右动静脉，待受区就绪再切断。大网膜离休后肝素盐水低压灌注至受区。若带蒂移植，根据受区部位而行左或右腹直肌切口，以胃网膜右血管为蒂，大网膜通过皮下隧道至受区。

3．清创：受区反复冲洗，切除坏死和病变组织。

4．吻合血管：缝合固定大网膜与受区创缘，胃网膜静、动脉与受区静、动脉吻合。本组均端端吻合。缝线吻合4例、血管吻合错吻合1例。

5．植皮：大腿外侧或背部切取大块中厚皮片，移植于大网膜表面。

6．术后处理：受区良好制动；植皮打包包扎，必要时开窗观察血运。

（四）结果：大网膜与植皮均存活，但1例术后感染复发，8天大网膜开始坏死。随访6例5～12年，腹部无后遗症，受区功能外观良好。

讨论

（一）大网膜特点

1．血供丰富。大网膜血供主要来自胃网膜右动脉和胃网膜左动脉及其构成的胃网膜血管弓。大网膜移植后多以胃网膜右血管为蒂，其动脉外径男性2．9±0．9mm，女性2．8±0．4mm[5]，血管粗，手术成功率高；术后血运充足，改善局部循环；同时抗感染力强[6]。本组受区感染创面5例，手术均获得成功。胃网膜血管弓长30～35cm[7]，动脉可行“搭桥”式吻合、即胃网膜右、左动脉分别与受区肢体动脉近远两端吻合。本组3例行此种吻合，如左小腿先天性混合状血管瘤并放射性烧伤1例，其胃网膜右动脉与胜前动脉近端吻合，胃网膜左动脉与足背动脉远端吻合。其优点肢体血流一部分从远端吻合口流出，对网膜组织起“分流”作用，但因胃网膜血管弓动脉仅一条伴行静脉，往往血回流不及而瘀积；另外对受区肢体起了“桥梁”作用，肢体远端血运不受影响，因血流经过创面又流向肢体远端。上例小腿创面以网膜修复后足背动脉仍可触及良好的搏动。

2．面积大，厚度适宜：大网膜面积男性702．5 ±236．4cm2，女性777．2±224．0cm2[5]，可修复巨大创面，而且薄，术后受区不臃肿。本组切取大网膜最大面积36X14cm2，最小面积20X12cm2；塑形后可作为凹陷创面填充材料，如本组颈部鳞癌并放射烧伤1例，创面为直径7cm空洞，大网膜重叠填塞加植皮修复。

（二）严格掌握适应征

大网膜在正常情况下不发挥重要功能，但剖腹取材、创伤大，术后有无并发症尚待研究，故手术选择须慎重，要求腹腔未患过疾病或未做过手术及受区创面深部重要组织外露，且不易用游离植皮或其他组织修复的巨大软组织缺损。只要严格掌握适应征，各种烧伤及烧伤不同时期均可应用。本组系按以下作不同考虑。

1．烧伤早期。本组1例双手背及掌面均III度汽油烧伤，伤后6天切痂；另1例头面颊部高压电烧伤21天、溶痂感染期。二例切痂，清创后分别有骨、肌腱等重要组织外露，创面面积大，又有不同程度感染，用大网膜修复方能奏效。

2．烧伤晚期疤痕挛缩畸形。本组1例左膝内侧烧伤感染骨外露，骨砧孔肉芽创面刃厚植皮愈合2年入院。检查左膝内17X14cm2疤痕，关节内侧粘连固定100度，功能障碍，行大网膜游离移植加中厚植皮（图1，2，3），术后4个月及10个月因膝关节功能恢复不佳，又分别行膝关节内侧关节囊、副韧带重建及阔筋膜翻转加强术，使功能正常。本例若无大网膜修复后二种手术则无法进行，达不到治疗目的。另1例为左胜前烧伤后菲薄疤痕，反复发生小片溃疡，有骨外露，久治不愈，用大网膜修复亦为佳案。第3例为右小腿内后侧烧伤疤痕20年，并发鳞癌，脓疾9年，膝关节屈曲固定100度。此例疤痕及肿瘤切除后肌胆、大血管等外露，用大网膜覆盖亦适宜，癌症要求根治手术，切取大网膜适应征可略放宽。

3．放射性烧伤。1例为颈部鳞癌伴放射性烧伤溃疡，另1例为左小腿前内侧广泛先天性混合状血管瘤合并放射性烧伤溃疡。放射性溃疡愈合极为缓慢或不能愈合，反复发作，手术要求广泛切除。带血管皮瓣修复对治疗放射性溃疡更为有效，因为这类皮瓣有大量血流供应，易于成活[8]。此二例不适用皮瓣，大网膜移植可达到修复目的。

（三）手术成功条件

1．良好血运。大网膜需优质血管，故腹腔患过腹膜炎等疾患或做过手术者应放弃该手术。受区选用管径粗、质地柔软，动脉喷血力强的血管。本组5例大网膜游离移植，下肢4例，上肢1例，均有质量佳的血管，大网膜血管壁薄，特别是静脉，给血管吻合增加了难度，故要求术者有过硬的微血管吻合技术。

2．彻底清创。本组5例为感染，1例污染创面，因彻底清创才达到理想效果，但颈部鳞癌合并放射烧伤溃疡1例，因创面为化脓性空洞，颈总动脉裸露在创面内，为防颈总动脉损伤，无法彻底清创，虽大网膜及植皮存活，但感染复发使手术失败。故术中要求反复冲洗，最大限度地将污染、感染创面变为清洁伤口。

参考文献

（l） Samson，R．et al： Current status of surgery of the omentum S．G．O． 149：437 1979

（2） Mclean，D．H．et al： Autotransplantation of omentum to a large sea1p defect， with mlcrosurglcal revascularization. P．R．S．49：268 1972

（3）沈祖尧等。大网膜轴型皮瓣一种形成游离皮瓣的新技术，中华外科杂志1979；17（3）：151

（4）孙永华等。大网膜游离移植修复广泛颅骨电烧伤一例，中华外科杂志1981；19（5）：262

（5）彭新民等，活体大网膜测量数据及其临床意义，临床应用解剖学杂志，1985；3（2）：100

（6）方东海等。显微外科在慢性感染病灶治疗中的应用，实用外科杂志，1985；5（6）：325

（7）陈立章等。游离大网膜移植治疗血栓闭塞性脉管炎，中华显微外科杂志1986；9（1）：27

（8）方之杨等主编，烧伤理论与实践。沈阳：辽宁科学技术出版社1989；497。

作者单位：成都军区昆明总医院79医院