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TO REPAIR THE SOFT TISSUE DEFECT OF EXTREMITIES WITH ISLAND FLAP

宋基学 耿志成 杨丽霞

[内容摘要]我院从1985年10月至1991年5月先后采用四肢共六种带血管蒂岛状皮瓣修复其各种软组织缺损37例，除1例失败，其它36例全部成功。这种手术方法优点是：皮瓣血运好，抗感染能力强，加快创面愈合；供区面积较大，移动性大，手术操作安全，一次闭合创面，缩短疗程。不足是有的牺牲一条主要动脉和供区留有疤痕。本文就适应症，术式选择、时机及注意等问题进行了讨论。

近年来随着显微外科技术的发展，吻合血管的游离皮瓣已在临床上应用，由于技术要求高，操作复杂，常有失败的可能，一些医院不能开展。传统的皮瓣疗程长，需二次手术，护理困难，增加病人痛苦。而带血管蒂岛状皮瓣具有安全、血运好、操作简便，一次闭合创面，疗程缩短等优点。我院于1985年10月至1991年5月采用带血管蒂岛状皮瓣修复四肢软组织缺损37例，只有1例失败，其余全部成功，收到理想效果。

临床资料

本组37例中，男性31例，女性6例，择期手术16例。修复部位：手部30例，足部5例，小腿下1/31例，前臂1例。缺损性质：外伤性软组织缺损32例，肿瘤广泛切除术后软组织缺损1例，电击伤溃疡面2例，骨髓炎病灶清除术后1例。皮瓣的供区：示指近节背侧岛状皮瓣21例，骨间后动脉前臂背侧岛状皮瓣7例，胫后动脉皮瓣4例，腓动脉皮瓣1例。修复创面最小面积ZX3cm，最大面积12X9cm。除早期示指背侧岛状皮瓣坏死1例外，其余36例全部成功。术后随访最近时间3个月，最长4年余，皮瓣外形及功能良好，供区外形及功能理想。 （见图片）

讨论

一、带血管蒂岛状皮瓣移植术的优点：

在骨、关节或肌腱外露时，传统的治疗方法是采用带蒂的随意皮瓣修复，这种皮瓣受长宽比例的限制，对较大面积缺损的修复较困难。病人需要二次手术，且护理疗程长。游离皮瓣移植可以一次修复创面，但手术难度大，条件要求高，常有失败的可能。而带血管蒂岛状皮瓣可以一次修复创面，皮瓣移动性大，面积可以根据缺损的大小而定，但不能超过皮瓣供血范围，手术操作简单，安全可靠，易于开展。供区除有疤痕外对其功能没有影响，有的皮瓣要牺牲一条主要动脉，但对远端的供区还没有发生血运障碍。

二、适应症及术式选择：

本法适用于四肢由于外伤、疤痕切除、肿瘤切除、感染病灶清除术后致骨、关节及肌胆外露的修复。此外局部条件差需要手术亦可采用此法。

对于皮瓣应用的选择，我们认为在四肢凡是能进行吻合血管游离移植的复合组织，都可以作带血管蒂的岛状皮瓣，以修复邻近的组织缺损，也可以做交臂（腿）皮瓣移植。在术前要根据缺损的部位面积大小、病人的年龄及本人的要求对切取皮瓣以优缺点综合考虑，这里应说明一点是用次要部位组织去修复，尽量不牺牲主要动脉也能完成创面的修复为佳，如手部损伤可以用前臂皮瓣及骨间后动烟逆行皮瓣修复，首先应选择后一种，因为它不牺物前臂的主要动脉[1]。

再则，先用邻近的皮瓣后用其他部位的皮瓣如拇指或虎口损伤应先用示指背侧皮瓣去修复。如果伤测不能用可用腱侧的带蒂交叉皮瓣移植，如我们采用对测骨间后动脉前臂逆行岛状皮瓣修复伤肢前臂大面积软组织缺损一例。对于感染的创面或是骨髓炎，我们采用清创术后皮瓣移植修复，术前细菌培养，术后大量应用敏感抗生素及引流，本组8例均获成功。因为血运丰富的皮瓣修复创面，明显地改善了血液循环，促进愈合。局部血运的改善，不仅增强了免疫球蛋白和吞噬细胞的功能，而且使局部抗生素易于达到有效浓度来消灭残留细菌，有利于感染创面的治疗[2]。

三、手术时机： 对于外伤致四肢软组织缺损的病历，需要皮期移植修复应在彻底清创术后一期修复为好。本组37例中有21例急诊行皮瓣修复术，皮瓣均成活。早期修复具有疗程短，痛苦小及早期进行功能活动防止关节僵硬和肌腱粘连，尽早恢复功能等优点。有的病例早期不易清除坏死组织的，可待界限清楚后，炎症消退再行皮瓣转移术，本组有1例左足底大面积坏死二期采用胫后动脉逆行岛状皮瓣移消修复创面。在慢性骨髓炎或感染病历中，只要没有急性炎症，仍可以手术，本组有3例皮瓣成活，创面闭合。

四、术中注意的问题：

1．受区准备：急性损伤必须彻底进行清创，对于慢性炎症的创面，要彻底清除病灶，包括创面、隧道、死腔、炎性肉芽组织及血运差的疤痕组织，然后用1‰新洁尔灭液浸泡创面5分钟，使受区变成一个相对无菌的创面。

2．皮瓣切取转移：无论采用顺或逆行方法切取皮瓣，必须保证不损伤皮瓣的血管蒂，否则将导致手术失败。术中应按解剖层次进行分离，不要将筋膜与皮瓣分离，如有损伤可延期切取。皮瓣的设计供区比受区创面稍大0．5～1．0cm，防止术后过度肿胀而影响皮瓣血运。还有一点需要重点介绍的，有的皮瓣供血上有解剖变异。如示指近节背侧皮瓣供血的第一掌背动脉就有酬的变异[3]，本组早期有一例因第一掌背动脉缺如而致皮瓣坏死，有的用宽蒂可以防止手术失败。

皮瓣切取后可以直接或通过皮下隧道移到创面，隧道要宽，血管蒂不能有张力，过度折弯及扭曲。移植后应在没有张力的条件下缝合放入引流条，术后24小时取出。

参考文献

1．宁基学，骨间后动脉前臂背侧逆行岛状皮瓣的临床应用第三届中日整形外科学术交流会论文摘要汇编上海 1991；Pll2。

2．侯春林，等，带血管皮瓣，肌皮瓣转移在骨科中的应用，中华显微外科杂志1987；1：49。

3．宋基学，等，应用示指背侧岛状皮瓣修复拇指损伤7例小结中华整形烧伤外科杂志1987；3：212。