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PROGRESS IN THE RESEARCHOF VENOUS SK！NFLAP IN CHINA

吉林省通化市中心医院 刘乃军

[内容摘要] 静脉皮瓣学说近年来研究甚多，作者以近三年来静脉皮瓣的国内进展作了如下几个方面的回顾。

一、威活机制的实验研究

二、应用解剖学的研究

三、临床运用的趋势

并认为静脉皮瓣类属非生理性皮瓣，特别是动脉化静脉皮瓣具有广阔的应用前景。作者认为，目前静脉皮瓣的研究重点应放在提高临床皮瓣成活率和成活质量、降低并发症上，在这些问题尚未完全解决之前，临床应以生理皮瓣为首选的观点，对于这一认识的提出有待进一步商讨。

静脉皮瓣是一种非生理性皮瓣，系1979年NaKayama[1]通过动物实验提出的，1981年贾淑兰等[2]首例临床应用。经过13年的发展，国内外学者对此十分关注，且在临床上做出了令人瞩目的成就。本文仅以近三年静脉皮瓣的国内研究进展作如下回顾。

一、成活机制的实验研究

胡志奇等[3]采用微循环显微镜下直接动态观察兔耳透明窗的方法，证实动脉化静脉皮瓣由蒂部静脉供血，经动静脉短路到达动脉，然后到达毛细血管，而静脉血供皮瓣的血流虽可经动静脉短路到动脉，但血流速度较前者缓慢，故该术式的重点应放在减少静脉回流障碍，增加人流血压和血氧含量上。许杨滨等[4]采用水溶性苯胺兰染色和99mTC标记红细胞及Y一照像法观察证实，皮瓣内静脉干内的血液在回流的同时会通过和静脉干连接的小分支逆向流至整个皮瓣，多吻合两条血管以提高循环量，有助于提高皮瓣的生存率。陈林峰等[5]实验及临床观察认为，动脉化静脉皮瓣是由动一静脉疾的非生理循环供血而移植成活，术后3个月动一静脉疾 逐渐废用闭塞而机化。为保证动脉血灌注到静脉网的皮瓣中，应顺着静脉瓣膜方向吻接静一动脉，但皮瓣远端必须有良好的口流方能获得皮瓣成活。王炜等[6]通过对不同血供形式及不同质量对皮瓣移植存活率的影响进行实验研究，认为动脉化静脉皮瓣及静脉皮瓣，不宜选用下腹部作为大面积供区。静脉皮瓣移植应选择有丰富静脉网及皮下组织菲薄的区域。汤逊等[7]采用免耳背侧包含中央动、静脉和前边缘静脉的岛状皮瓣制成单纯静脉网皮瓣，结果证实单纯静脉网皮瓣不能成活，其原因在于移植早期皮瓣处于一种血流量小，低灌流的濒临坏死状态，而受区基底床血运及受区与皮瓣间的血管重建速度在皮瓣存活中起重要作用。因此，纯静脉皮瓣不应盲目用于临床。但胡志奇等[8]根据脉冲电流负极具有阻断交感缩血管作用而使血管扩张及减少 组织中损伤性氧自由基产生，正极可消除已生成的自由基的作用原理实验后发现，此方法是提高静脉血供养皮瓣成活率的有效方法。陈德松等[9]实验研究结果显示；静脉系统不但可以营养皮瓣使之成活，而且随着血流量的增加静脉皮瓣的成活率及成活质量亦增加，即动脉化静脉皮瓣的成活率及成活质量均优于静脉血供养的静脉皮瓣。

二、应用解剖学的研究

原林等[10]对皮瓣静脉构筑及交通的应用解剖学进行了较全面研究后证实，皮肤有两套静脉系统，即伴行与非伴行静脉系统，而静脉皮瓣的静脉回流是以非伴行静脉为主，吻合非伴行静脉应是临床的首选静脉，解剖观测后推断动脉化静脉皮瓣的血液循环是建立在非生理状态的乳少下微静脉网。刘乃军等[11]通过新鲜尸体浅静脉墨汁灌注透射电镜观测后进一步证实：乳头下微静脉网管壁与乳头毛细血管壁结构相似，其内皮细胞间隙基本一致，墨汁均可通过毛细血管内皮间隙和乳头下微静脉内皮间隙进入组织。原林、钟世镇[12]从应用解剖学角度于1991年科学提出：1．对皮瓣内静脉管道应有“网”的概念，在选择动脉化静脉时只要避开直接吻合口处的瓣膜，血流一旦进入静脉网，即可通过吻合交通技进人皮瓣组织。2．回流静脉不但可以向近侧口流，只要有通畅的管道，也可向远侧静脉网回流。刘乃军等提出；1．合理的静脉皮瓣应包括两条主干浅静脉及其间完整的浅静脉网，顺一条主干浅静脉瓣膜供血并由另一条静脉干顺瓣膜回流[14]。 2.人体静脉皮瓣供区的部位是：手（足）背、前臂屈 侧、小腿内侧、上管内侧和大腿内侧的中下1／3[14]。 3.静脉皮瓣内血流分布不均，动脉血供养的静脉皮 瓣优于静脉血供养，但回流静脉的畅通则是静脉皮瓣成活的关键，回流静脉的端口必须与受区静脉近心端吻合[15]。刘春利等[16]在进一步研究工作中，建立了免侧胸部动脉化静脉皮瓣这一新的模型，指出兔侧胸部静脉网皮瓣血管分布与下腹部皮瓣模型中腹壁浅动静脉的中央轴型供血不同，它与人体前臂静脉网或足背静脉的血管分布接近。通过ECT研究发现，动脉化静脉皮瓣坏死的原因之一是血流分布不均，引流静脉侧远端为缺血性坏死，而灌流血管侧为瘀血性坏死；如果先将皮瓣静脉原位动脉化，预制后皮瓣血运明显改善。为保证动脉化皮瓣的质量，一是要预制，二是设计皮瓣时要注意动脉化侧远端局部血管分布情况，避免形成没有侧支循 环的灌流血管官端供血区，以免局部瘀血皮瓣坏死[17]。利用微循环显微镜观察动脉化静脉皮瓣的微循环变化发现，大部分血液通过微静脉短路直接进入回流静脉，只有少量毛细血管开放进行物质交换。虽然动脉化术后晚期毛细血管网开放后形成了 部分生理性循环（微动脉一毛细血管一微静脉），但 动脉血液由微静脉灌流人毛细血管仍为主要的循环方式。此外，尚有二次灌流、环流、主动灌流及被动灌流等辅助形式共同完善动脉化静脉皮瓣的非生理性循环。皮瓣成活以后，虽以主动灌流形式为主，但也存在被动液流，二者协同促使动脉化静脉 皮瓣的非生理性循环更加完善[18]。李向东等[19]通过改良式动脉化轴型静脉皮瓣在轴型静脉中点控制血流对皮瓣成活因素影响的实验研究后认为，动脉压力的高低不是影响皮瓣成活的唯一原因，而血流量的多少才是影响皮瓣成活的主要原因之一。或者说成活的关键在于动脉压不宜过高，静脉回流要充分。

三、临床应用的趋势

从总体分析，临床应用过热现象已逐渐冷却，并日趋成熟。我国是最早将动脉化静脉皮瓣应用于临床的国家，也是实际应用最多的国家，汇集起来失败例数也是最多的一家[12]。该术式在操作上虽有许多简便的优点，但其成活率和成活质量尚存在问题[20]。尽管一些较小的静脉网状皮瓣临床移植取得了较满意的效果[21]，并不能解决静脉皮瓣目前在临床上存在的关键性难题。宁学龙[22]在对前臂静脉网动脉化皮瓣及静脉皮瓣临床应用口顾分析后认为， 前臂静脉网动脉化皮瓣与其它静脉皮瓣也存在不少问题，应掌握好适应证，从病情实际出发，权衡利弊谨防滥用。刘春利等[23]根据皮肤扩张器能增加组织血管密度及皮瓣非生理性循环与逐渐适应等特点，对皮瓣予以改建。即I期原位动脉化并扩张预制，II期切取皮瓣移植，使皮瓣存活率和质量明显提高，临床收到良好效果。缺点是需两次手术完成，尚需进一步完善。

总之，静脉皮瓣类属非生理性皮瓣，特别是动脉化静脉皮瓣具有广阔的应用前景。但也有不少问题急待解决，使其应用有所限制。目前静脉皮瓣的研究重点应放在提高临床皮瓣成活率和成活质量、降低并发症上去，在这些问题没有完全解决之前，临床应以生理皮瓣为首选。

参考文献

[1]NakayamaY， etal． Flapnourished by arterial Inflow throughthe venousystem an experimental Inves－ tigation．Plast Reconstr Surg．1981i67：328．

[2]贾淑兰，程绪西，纪树荣，等。静脉网状皮瓣游离移植．中华医学杂志．1984；64：499

[3]胡志奇，朱家他，于国中，等。静脉皮瓣的微循环研究．中华显微外科杂志．1991；3：152

[4]许杨滨，朱家他，于国中。静脉血供养的静脉干皮瓣循环机制的实验研究．中华显微外科杂志．1991；3： 155．

[5]陈林峰，罗力生，谢兴斌，等。静脉动脉化皮瓣移植初步探计中华显微外科杂志．1991；3：158。

[6]王佛，杨川，胡鸿泰，等。皮瓣移植存活血供条件及最低阈值研究．中华显微外科杂志．1991；3：146．

[7]汤逊，李主一。纯静脉皮瓣与静脉动脉化皮瓣的比较．中华医学会显微外科学会全国第三届学术会议论 文汇编．1992年9月．西安．330页．

[8]胡志奇，朱家他，于国中。脉冲电流对静脉血供养皮瓣微循环及成活的影响．中华医学会显微外科学会 全国第三届学术会议论文汇纷1992年9月．西安．337 页．

[9]陈德松，顾玉东，周维平，等。正常皮瓣与静脉 皮瓣比较的实验研究。中华外科杂志．1991；11；701．

[10]原林，钟世镇。皮瓣静脉构筑及交通的应用解剖学研究，中华显微外科杂志．1991；3：163

[11]刘乃军，管延萍，杨贵昌，等。静脉皮瓣成活机制的超微结构研究，中华显微外科杂志．1993；4：306

[12]原林，钟世镇。静脉动脉化皮瓣中的有关解剖学问题，中华显微外科杂志．1991；4：240．

[13]刘乃军，杨贵昌，祁立平，等。人体静脉皮瓣的组织学研究，中国烧伤创疡杂志．1993；3：6．

[14]刘乃军，杨贵昌，李旭光。静脉皮瓣供区的应用解剖学观察。中华手外科杂志．1993；（附刊）：fg．

[15]刘乃军，祁立平，杨景昌，等。静脉皮瓣的应用解剖及临床移植研究．实用美容整形外科杂志．1993；4： 173．

[16]刘春利，鲁开化。一种新的动脉化静脉网皮瓣模型．中华实验外科杂志．1993；3：134

[17]刘春利，鲁开化，汪石开。应用ECT研究动脉化静脉皮瓣的血流分布．中华显微外科杂志．1993；1： 63．

[18]刘春利，鲁开化。动脉化静脉皮瓣的微循环方式．中华显微外科杂志1993；3：191·

[19]李向东，鲁开化。改良式动脉化轴型静脉皮瓣成活机理研究之一。中华医学会显微外科学会全国第三届学术会议论文汇编．1992年9月．西安．341页．

[20]钟世镇，程绪西。显微外科基础研究小结．中华显微外科杂志1993；1：6

[21]王广顺，黄建中，王振吴，等。小静脉皮瓣修复手指软组织缺损．中华显微外科杂志．1993；2：139

[22]宁金龙。前臂静脉网动脉化皮瓣及静脉皮瓣临床应用回顾分析．中华显微外科杂志．1991；3：182．

[23]刘春利，鲁开化，吴宛敏，等。动脉化静脉皮瓣坏死原因及皮瓣改建的研究。中华医学会显微外科学会全国第三届学术会议论文汇编．1992年9月．西安．342 页．