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CHANGE IN TISSUE FLUIA PRESSUR OF SEVERELY BURNED PATIENTS AND ITS CLINIOAL SIGNIF CANCE

解放军139医院 张向清

[内容摘要] 严重烧伤之后，组织渗出明显；水肿严重，组织液压也应随之上升。为进一步了解这一问题的实质，我们采用ZHY—1型组织液压测量仪，对24例重度以上的烧伤病人的组织液压进行了测定，除常规地与正常对照组进行比较以外，还对重度与特重度病人不同部位、不同时间的组织液压进行了比较分析。结果发现：渗出期间重度与特重度病人的伤区与非伤区组织液压均高于对照组，特重组高于重度组，烧伤区高于非烧伤区，相互之间均显示非常显著性差异。到了回收期末，不论特重组还是重度组，他们的伤区组织液压都随水肿消退是大幅度下降改变，但都来降至正常水平，说明回吸收期来组织间隙中仍有一定液体，3例小腿因环形焦痂导致局部组织液压上升，在未起过35cmH2O之前及时进行了焦病切开减张手术心林组织液压迅速下降，这端血这也随之改善。

关健词：烧伤 组织液压

严重烧伤之后，大量血液成份自血管内渗出是微循环障碍的主要特征，烧伤越重，渗出越明显，组织水肿亦越严重。此时，组织液压也应随之上升，但对此缺乏系却研究。作者自1989年10月，在4年多 。的时间内先后对24例大面积烧伤病人不同部位的组织液压进行了测定，并同正常对照组进行了对比分析。目的在于了解烧伤早期烧伤部位和远高烧伤 部位的非烧伤区皮下组织液压究竟发生了什么变 化，在口吸收期末是否能恢复到正常水平，期望为分析伤情和临床治疗提供参考依据。

研究方法

一、观察对象及测定时间：24例被观察对象均为成年男性患者，烧伤面积的平均值与标准差为49.4士16.3％BSA（体表面积），他们中有13例合并三度烧伤。按照国内烧伤伤情分类标准分类，属于特重度烧伤者10例（为特重组），重度烧伤14例胸（为重度组）。两组烧伤面积的平均值与标准差分别为63．1+15．9％BSA（特重组）和39.8+6．7％BSA （重度组）。所有病人均按国内统用胶晶型补液公式计算补液量，行液体复苏治疗。在休克期末（伤后36～48小时，即渗出高峰期）分别测定烧伤区与正常区域的皮下组织液压，在口收期末（伤后7天）测定伤区皮下组织液压。

二、组织液压测定方法：被测对象均取平卧位，用北京航天医学工程研究所研制的ZHY—1型组织液压测量仪测量伤区与非伤区皮下组织液压，一切按仪器操作规程进行[2]，其数值从显示屏幕上直接读出，单位为cmH2O（厘米水柱，（cmH2O换算为 KPa系数为0．09807）。同时测定5例正常男性志愿者的皮下组织液压作为对照，每人测定5个部位（即双小腿中段内例，双上臂内侧及右上胸部），求其均值。

结果与分析

测得5例正常人皮下组织液压值为 0.07+1.16cmH2O渗出期特重组与重度组烧伤区皮下组织液压分别上升到19．59土10.48和8.75士 2.27cmH2O，与正常对照组相比，压力增加均示非常显著性差异（P<O．01），也都高于本组非烧伤区正常皮下的组织液压。组间比较，特重组伤区组织液压上升程度远远高于重度组（t=3.839，P< 0.01）。两组非烧伤区皮下组织液压也有一定上升（与对照组比P<O．01），特重组也高于重度组（P<0．01），相互之间有非常显著性差异（见表 1）。

上述组织液压变化可以说明烧伤越重，伤区与非街区皮下组织渗出都十分明显，但以伤区渗出严重；非烧伤区皮下组织液压虽然也有上升，且与伤情有关联，但都低于烧伤区数倍。进而说明烧伤早期的血容量下降主要是伤区毛细血管通透性增加所致。

伤后第7天，两组伤区组织液压与渗出期相比均呈明显下降，即组内前后相比出现非常显著性差异（P>O.01）、组间相比，其差异虽无统计学意义（P＞0．05），但仍高于正常对照组（表2）。

表2 结果基本说明两个问题，一是烧伤早期渗出到组织间隙中的液体在伤后7天内绝大部分能被重新回收到血液循环内；二是这种口收尚未彻底完成，有一部分液体因种种原因仍滞留在组织间隙中。这些问题在病情分析和临床治疗当中应予考虑。

此外，有3例病人下肢环形焦痴致使局部组织液压达到或接近35cmH2O，远端血运虽未出现青紫，但组织肿胀严重，皮温变凉。此时我们果断地实行了焦痂切开减张手术，组织液压迅速下降，肢体末端状况随之改善。

讨论

一、正常人皮下组织液压接近于零值

近30年来，在期塔林力学研究中最引人注目的问题之一是组织内压力测定，因为它关系到血液流体力学与组织液之间的交流与动态平衡[1]。Guy－ ton（1963）用打洞的囊状物插入皮下，测得组织液压为一6．4mmHg，Mcmaster（1964）通过注射针头向组织间隙内注人少量液体后记录到一微小正值，Wiederhielm（1968）用微量吸管测得编幅翅膀组织液压为0～4mmHg。但是由于方法学上的偏差，这些结果有可能估解了组织液压的本来状态。 Snashall等（1968）认为，最满意的方法是将盐水浸泡的棉心通过针头放人皮下，用此方法所测得的正常鼠与人的皮下组织液压为-2—-3mmHg。后一种结果与我们用ZHY—1型组织液压测量仪测得的结果（0.07——1.16cmH2O，即0.05士O.83mmHg）有些相近。因此认为，正常人平卧时皮下组织液压接近于零值。这一结论有助于解释斯塔林力学平衡 中的液体自由滤出和微循环与组织问液之间的正常交流。

二、烧伤渗出期皮下组织液压明显高于正常

毛细血管通道性增加既界烧伤早期局部组织微循环病理变化之一，也是全身微循环病理变化的一个组成部分。许多教科书上都这样记载：成人烧伤面积着超过30％BSA，毛细血管通透性增加不仅限于烧伤区域，远高烧伤部位的正常组织也会发生同样改变[3、4]。但是正常组织的渗出程度在烧伤早期病理变化中所处的地位如何，尚缺乏全面而系统地研究。本研究对24例烧伤总面积超过30％BSA的病人渗出期皮下组织液压测定结果表明，烧伤区域皮下组织液压较正常对照组增加是相当明显的，且与烧伤程度有直接关系，即烧伤越重，组织液压上升越明显。非烧伤区域皮下组织液压的上升程度虽然不及伤区明显。但变化规律基本相似。特重度组 组织液压高于重度组。由此说明，烧伤后大量液体外渗主要集中在烧伤区（特重组伤区组织液压为非 烧伤区的6.5倍，重度组为2.8倍），而且是导致血容量下降的主要原因。研究结果还可说明，单纯火焰烧伤或热液烫伤（电烧伤与深三度环形、焦痂除外），伤位组织液压一般达不到影响肢体血运的程度。

除毛细血管通透性增加以外，导致组织液压上升的另一个原因是继发性的白蛋白渗出。国内有人研究，烧伤水泡液中的白蛋白占61.5％，而血浆中白蛋白仅占53％[4]。正常组织间液中可认为无蛋白质成份，因为分子量为3万的右旋糖酐不易透过毛细血管壁，而烧伤后的微静脉壁可透过15万分子量的右旋糖酐分子。由此推断，烧伤深层组织的白蛋白渗出是严重的。白蛋白一旦渗出血管外到达组织间隙中，必然会增加组织间液的胶体渗透压，从而增加组织间液的吸水能力，加重水肿程度。体液与蛋白质的丢失以两种形式存在，二是滞留在水泡中，二是糟留在组织间隙内。此期的补液方案多以“稀释疗法”为主，这种治疗效果与蛋白质的额外丢失累加在一起，倾向于使血浆胶体渗透压下降，故也可加重水肿。在此应指出，渗出高峰期间不宜通过周围静脉实行大量快速补液治疗，因为这样做会有一部分液体在未到达中心静脉之前已渗入肢体组织间隙，不仅起不到扩容作用，还利于组织水肿形成。

三、回收期末组织液压明显下降

大量研究表明，烧伤后的急性渗出期至少可维持到伤后48小时。此后，随着毛细血管通透性的恢复，开始进入回收期，已渗入组织间液的水份再逐渐地被吸收到血液循环中去。此过程一般为5天，即延迟至伤后的第7天。我们的观察进一步说明，在伤后7天烧伤区域皮下组织液压呈现大幅度下降，虽未降到正常对照组水平，但比渗出期降低了数倍，造成这一现象的机制主要是毛细血管壁结构恢复正常，大量液体外渗停止。除此之外，血流动力 学与血液流变学的功能及肾素一醛固酮一抗利尿 系统恢复正常都有直接关系。在血流动力学方面的主要改变是心排出量增加，血流速度加快，使原来向静脉端移动的斯塔林滤过斜线再移向动脉端，因而渗出减少，回收量增加。流体力学家伯努力对此做过全面解释，当流体在管子里稳流时，流动速度快的地方静压强降低[5]。随着流体力学的恢复，血液流变学也相应改善，加之不断地补充水份和蛋白质之类物质，血液商张状态恢复，肾素一醛固酮一抗利尿激素分泌功能重新调整，排尿量明显增加[6]，因此水肿消退，组织液压下降。

然而，本组病人在伤后7天组织液压并没完全恢复到正常水平，且有统计学差异，其原因可能是多方面的，如皮下组织存在炎性渗出，烧伤早期输入的右旋糖醉之类物质仍在组织间隙中存留，病人存在低蛋白血症等等。

四、肢体环形焦癫早期切开减压可预防急性筋隙间同综合征

急性访膜间隔综合征（ACS）常发生在肢体严重创伤之后。有时也可发生在烧伤环形焦痂区域与严重电烧伤之后。ACS的典型症状包括局部疼痛，远端肢体麻木，肌肉无力，受累间隔区张力增加，被动活动疼痛加重等。但是这些特点在严重烧伤之后常被掩盖，使之不易诊出。我们所遇3例病人肢体环形焦痂下组织液压在到达35cmH2O之前，果断地实行了切开减张手术。临床发现，焦痂下组织液压接近35cmH2O时，焦痂失去弹性，远端肢（趾）体高度肿张，皮温变凉，但无明显青紫及缺血坏死改变。切开减张时发现，有较多组织问液由切开处向外涌出，个别部位的肌肉向外轻度膨出，压力下降8—12cmH2O。在组织液压达到35cmH2O之前实行预防性切开减张手术较国内报告的数值偏低[7]，但我们认为这样做并不过份，不仅是因为环形焦痂迟早要切除，更重要的是环形焦痂下的微循环障碍与一般性创伤有所区别。烧伤早期高凝血状态明显，在血流不畅的情况下极易发生微小栓塞，加之，环焦痂的持续压迫，使局部微循环逐渐变成“外压 内堵”状态。久而久之，不仅肢体静脉发生回流障碍 （正常静脉端静水压1． 6kpa”，而 35cmH。O相当于 3·4kPa），动静脉压差也会随筋膜Ito隔压力的不断上升而逐渐缩小，从而加重组织缺氧程度。从理论上讲，若组织液压达到 45cmHD（相当4.3kPa，32mmHg）时，动脉血流会完全阻断。因此认为，在严重烧伤早期，据情实行预防性肢体环形焦痂切开减张是必要的抢救治疗措施之一。

参考文献

[1]Swaies． JD， Sodium Metabolism In disease （1975）． London． P105。106．

[2]北京航天医学研究所，ZHY—1型组织液压测量 仪说明书（内部资料），2——4页。

[3]张向清，《临床烧伤学》，济南，山东科技出版社， 1982；68

[4]方之扬等主编，《烧伤理论与实践》、沈阳、辽宁 科技出版社，1989；279

[5]上海物理学会，《流体力学》，上海教育出版社， 1979；58

[6]石美台等主编，《实用外科学》（上册），北京，人民卫生出版社，1992；16

[7]曹黎明、张映瑞，肢体外伤后组织压力的观察和应用，外伤杂志，1988；1：47