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CHANGE IN PERIPHERAL BLOOD HEMOGLOBIN CONCENTRATION AFTER SKIN BURNS AND ITS CLINI CAL SIGNIFICANCE

济南军区德州市139医院鲁北烧伤中心

王庆利 张向清

[内容摘要]本文对97例烧伤患者血红蛋白（Hb）浓度的连续检测结果进行了统计与分析，并对影响Hb浓度的因素及临床意义进行了初步探讨。结果表明，伤后第一个24小时，Hb浓度与对照组相比显著增高（P＜0．01）第三个24小时又出现显著降低（P＜0．01）。为便子分析影响Hb浓度的因素，将97例病人分为轻、重两组。轻组62例（总面积小于3O％，III度面积小于10％），至伤后两周Hb逐渐恢复到正常水平（P>O．05）。而重组（总面积大于30％或III度面积大于10％）直到临床痊愈后（伤后4～7周）才慢慢恢复。结果还提示。轻组基本不贫血，而重组都有不同程度的贫血。贫血程度除与烧伤严重程度有关以外，还与烧伤休克、氧自由基对RBC膜的损伤、血清红系造血抑制因子的存在、多次换药或手术失血、营养不良、感染、烧伤毒素、某些药物的副作用及大量血浆的输入有一定关系。

继发性贫血是严重烧伤并发症之一，而且人们常以血液血红蛋白（Hb）浓度作为是否贫血的判断标准。作者通过对97例烧伤病人Hb浓度的连续测定后发现，烧伤后第一个24小时Hb浓度显著升高，但不能完全否定病人不存在贫血。烧伤后第三个24小时显著降低，呈贫血表现，Hb浓度下降的程度和持续时间与伤情关系密切。

临床资料

97例患者男性68例（占70％），女性29例（占30％）。平均年龄为34．2岁，年龄最小8个月，最大68岁。平均烧伤面积26．9％BAS（体表面积），最小5％，最大为84％BAS。为了便于了解伤情对Hb浓度的影响，根据烧伤面积和严重程度再分成轻重两组。轻组62例，烧伤总面积在30％BAS以内，III度面积小于10％ BAS，他们的平均烧伤面积为15．4 士8．3％BAS，平均年龄37.4岁。除部分病人手术时输入适量全血外，一般来行输血治疗。重组35例，烧伤总面积大于30％BAS（含30％），III度面积大于10％（含10％），平均烧伤面积41．9士20.7％BAS。平均年龄32．1岁。多数病人曾接受过全血或血浆治疗。两组病人均于伤后第一个24小时、第三个24小时及第二周，用北京产BS624血红蛋白计（氰化高铁法）进行Hb浓度测定，并同120例健康：查体者的Hb浓度作对照。重组伤员在出院前加测一次。

结果与分析

对照组Hb浓度的平均值与标准差（X士S）为132.1士20.6g／L。将轻重两组的检测结果列入表1.

综合以上结果，烧伤早期Hb浓度明显增高，无论与对照组比还是与以后各个检测值相比，都有非常显著的差异（t＞8.29，P<O.01）。第三个24小时的Hb浓度明显降低，与第一个24小时和对照组相比都有非常显著的差异（t＞3.95，P<O.01）。到第二周两组出现明显差异，轻组逐渐恢复正常，与对照组相比已无统计学差异。但重组仍然呈较低表现，与对照组比有非常显著性差异（t=3.85，P<0.01）。结果表明，因轻组伤情偏轻，故Hb恢复较快，重组则反之。轻重两组在两周前的三个不同测定时间内，Hb浓度均显示非常显著的差异（ t＞ 3.19，P<O.01）。说明伤情与Hb浓度呈正相关。重组直到伤后4～7周才逐渐上升，与对照组比无统计学差异。

讨论

Hb是构成RBC的主要成份，它对运送氧气和二氧化碳起绝对作用。因此，测定Hb浓度对于了解烧伤病。清和治疗效果都非常重要。据测定，我国成年男性每1000ml血中含Hb120～160克，女性为110～150克。通常情况下，人们可据周围血液中Hb浓度的高低来判断病人有无贫血。但对于严重烧伤病人来说，Hb下降能说明RBC减少，而且提示病人有贫血。但在Hb升高时，未必说明RBC增加，也不能否定病人存在贫血。

一、烧伤早期Hb浓度升高的原因

传统认为烧伤时热力直接作用于RBC，使其溶解破溃，大量Hb释放于血浆中，致使游离血红蛋白（FHb）上升[1、2]。本研究结果与上述情况基本相符。有人认为伤后12～48小时有一次RBC丧失高峰（或称延迟性溶血）[2]。其机制为烧伤后部分RBC虽未直接溶血，但因其细胞膜功能紊乱、球形RBC形成及RBC变形性降低[3]，使之发生延迟性溶血。RBC细胞膜对维持RBC形态、刚性、通过微循环的切应力以及细胞的通造性等均有决定性作用，着其中任意一部分的质与量发生异常，必然引起结构蛋白发生改变。

烧伤后影响RBC细胞膜功能的因素很多，体外研究表明，50C以上的热力可使RBC立即溶解，因为将RBC置于50C的环境中时，RBC的收缩蛋白变性，RBC变成球形。因此，有人把此温度值定为RBC热力阈值[4]。在热力作用的同时，RBC膜上有许多酶系统受损，包括ATP酶、Na+一K+酶，使RBC内K+缺失，Na+储留，葡萄糖利用障碍等。此时尚会有大量Ca2+沉积于RBC膜上，使RBC膜刚性增加，变形性降低。如此受损的细胞膜脆性增加，RBC逐渐被破坏。上述变化不仅说明了烧伤早期Hb浓度上升的原因，还可解释临床上出现的延迟性血红蛋白尿可维持一周以上的基本原因。

近来的研究结果表明，RBC寿命缩短与氧自由基损伤有密切关系。RBC膜含氧量较高，易受氧自由基损伤，但是正常RBC膜上存在天然的保护系统，即除了细胞膜结构本身的防护作用外，还含有超氧化物歧化酶和还原型谷脱甘肽等。烧伤之后，这些防御功能减弱或受到破坏，RBC膜的磷脂会首先被氧自由基过氧化，继而使胰蛋白受损，RBC膜通透性下降，变形能力降低，寿命缩短[5]。

血液浓缩是早已公认的导致Hb上升的原因之一，因为烧伤之后的水份及血浆渗出同RBC破坏的速率不成比例[6]。严重烧伤病人，在伤后6～8小时为体液渗出高峰期[6]，但是不少病人入院时间偏晚，致使血容量不足，血液浓缩。其程度与伤情呈正相关，伤情越重浓缩越显著。除此之外，血液PH、休克、缺血缺氧程度及细菌毒素等都会影响RBC寿命。上述诸因素足以使第一个24小时Hb浓度明显升高。

二、导致烧伤后阶浓度下降的因素

本资料表明，无论是严重烧伤病人还是轻的烧伤患者，Hb浓度在第三个24小时较第一个24小时均出现明显下降，并且也低于正常值。口收期Hb浓度下降是容易理解的，其原因可分两类，一是RBC溶解后游离血红蛋白由肾脏排出，使体内RBC数目减少，因而Hb浓度下降。二是组织间隙中大量液体随着毛细血管通透性的恢复而重新进 人血流，导致Hb浓度稀释性下降。值得重视的是在回收过后，到伤后7～14天Hb浓度依然偏低，严重烧伤患者可延迟到伤后4～7周。烧伤后期Hb浓度 降低的原因是十分复杂的，除了与烧伤后RBC寿命缩短，内脏淤积、多次换药或手术丢失、营养不良、感染、烧伤毒素及某些药物的副作用（如某些抗生素等）有关以外，烧伤病人血清中还存在一种红系造血抑制因子。这种物质为酸性蛋白、其等电点PH<6，其分子量在14～29万道尔顿之间。研究尚发现，血清抑制因子可能作用于靶细胞（红系祖细胞），并呈可逆性结合，在持续作用时能产生抑制作 用。它可能作用于红系祖系列中的较早阶段[7]。大量血浆的输人也容易导致Hb浓度下降。本组5例大面积烧伤病人，在后期接受了大量全血治疗，但在治疗过程中也接受了大量冻干血浆，Hb浓度仍低于100g／L。其原因与混合血浆中含有高滴度的抗 A凝集素有关。如果输给A型或AB血型的病人可 发生溶血”’。这种溶血可发生在烧伤初期，也可发生于伤后数周。故建议轻伤员不必盲目用血浆治疗，重伤员输入适量全血比输人血浆更有利于防治贫血。

总之，皮肤烧伤病人Hb浓度在烧伤病程中有 一定变化规律，与伤情有直接关系。烧伤后的急性溶血、延迟性溶血、氧自由基损伤以及组系造血抑制因子的存在，都给烧伤病人Hb浓度带来了复杂的变化，导致烧伤后贫血。其影响因素和机制有待进一步研究和的探讨。