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SUCCESSFUL RESCUE OF A CASE WITH 100％ BSA SCALD COMPLICATED BY PSEUDOMONAS AERUGI－－ NOSA SEPTICEMIA

湖南医科大学湘雅医院烧伤整形科 罗成群 马恩庆 黄世祥 刘发祝 黄晓元

[内容摘要]本文报告成功治愈高温碱液烫伤总面积100％（III度50％）并绿脓杆菌败血症及消化道出血一例。作者对抗体克输液、创面处理、败血症的防治等进行了讨论，提出了深II度以上创面采用手术切（削）痴结合烧伤湿润膏（MEBO）外用的方法可以有效地控制感染，达到尽快修复创面的目的。

1992年5月我院成功治愈了一例高温碱液烫 伤总面积100％（Ill度50％）并绿脓杆菌败血症及消化道出血的患者，经有效抗休克治疗，手术切（削）痂结合MEBO[1]外用的方法处理创面，以综合措施防治并发症，患者康复顺利，住院96天全愈出院，未遗留明显的疤痕挛缩及功能障碍。现报告如下。

病历简介：

XXX女、39岁、工人。国高温碱液烫伤全身4小时于1992年5月14日凌晨4时急诊入院。患者四小时前不幸被高压水冲击翻落于深1．8米、水温约80C的碱液洗涤池内，经自行爬游上来，造成全身烫伤，半小时后送附近医院急救，给静脉输液4000毫升（为盐水和葡萄糖水）。此期间患者呕吐数次、口渴、尿少，4小时后转来我院。入院后体查： T38C、R28次／分，心率140次／分，血压为零。全身均烫伤，大部分表皮剥落，头顶、颜面和双上臂部分 疤皮下创面红润；颈、躯干、臀部和上臂部分创面表 现为苍白或红白相间；双前臂、双手、双下肢及下腹部创面呈蜡黄色，质硬、无弹性，拔毛试验无痛觉。入院诊断：1．高温碱液烫伤100％（ III度50％、深II度40％、浅I度10％）。2．低血容量性休克。

治疗经过

入院后立即行大隐静脉切开插管，采用两条通道快速输液，其中20％白蛋白2O0毫升、输氧、导尿（导出棕色尿液40毫升）及其它对症治疗，两小时后血压上升到13／gKpa，遂进手术室清创；头面颈、会阴、臀部等采用 MEBT法[1]，四肢躯干外用10％磺胺哆哆银纱布包扎。术中病情平稳，术后继续抗休克治疗。第一个24小时共输液12700毫升，平均每小时尿量4518毫升；第一个24小时输液8600毫升，平均每小时尿量79士16毫升（详见表）。以头孢唑琳、丁胺卡那霉素抗感染。伤后第6、8天两次行四肢焦痂切除异体皮移植术，第9天患者高热达39～40C，呼吸急促（32～36次／分，心率达120次／分以上；伴有畏寒、寒颤、烦动不安、谵妄、腹胀，全身可见散在性大块坏死班，创面敷料是草绿色，第10天排柏油样大使4次，每次约500～1000克，血色素下降至7.8g／L，大使隐血试验（卅）。即按绿脓杆菌败血症、应激性溃疡出血处理（后经连续两次血培养证实为绿脓杆菌败血症）。选用了复达欣抗感染，创面采用完全暴露、外用MEBO，每日四次，用药前以0．1％新法尔灭冲洗创面，同时加强静脉营养、输血、静滴雷尼替了及联合应用中西止血药物。经上述处理3H后体温下降，消化道出血也逐渐控制，血培养转为阴性。待消化道出血停止后加服健胃中药，使口服热卡由每R500卡逐日增加到2000卡以上，配合静脉营养，保证每日总热卡摄入量在4000卡以上。部分深I度创面采用手术削痂与MEBO药物外用相结合的方法处理而自愈，切痂后见度创面经先后三次自体微型皮片移植及术后MEBO外用，创面于伤后54天基本修复，住院96天出院，未遗留明显增生、孪缩性疤痕及功能障碍。

讨论

烧伤休克治疗成功与否对后期的抢救至关重要。大面积深度烧伤患者休克时间越长，不仅复苏困难，而且并发症也越多[2]，死亡率亦高。本例患者伤后四小时由外院转来，当时已呈严重休克，入院后两小时，即伤后六小时休克才被纠正。较长时间的休克，使患者组织细胞造成了一定程度病理性的损害。该患者伤后第9天先后发生绿脓杆菌败血症及消化道出血与休克导致的病理变化有关。

大面积深度烧伤早期抗休克治疗是否应用胶 体复苏意见尚不一[2]，有的学者认为伤后第一个24 小时可以少用甚至不用胶体，其理由是烧伤早期毛 细血管扩张和渗漏作用加强，血浆液体会大量渗出到组织间隙，其中包括如白蛋白类的大分子物质。也有人认为烧伤早期选用白蛋白等胶体复苏对减轻水肿、提高复苏效果是有益的[3]。我们结合自己抢救特大面积烧伤病人的成功经验认为[4]，胶体与晶体液应同步补充，有条件者应尽可能地提高胶晶体液的比例。在目前尚无有效抗渗方法的情况下，这对于维持烧伤后血浆胶体渗透压，尽可能地减少渗出、稳定微循环状态有着十分重要的作用。另一方面，还可减少抗休克的输液总量，降低后期并发症。对于已经发生休克或延迟复苏的患者，尽快输入高渗晶体和高渗白蛋白的方法更为可取。本例伤后四 小时在外院已输人晶体液和糖水约4000毫升，但 未能逃脱休克，经快速输人20％人体白蛋白200毫 升后休克才得以逆转。大面积深度烧伤创面的处理一直是个十分棘手的问题。本例早期虽然采用了磺胺喀峻银包扎、切痂及异体皮覆盖术但未能避免绿脓杆菌败血症的发生，后经完全采用MEBT法，3天后败血症得到控制。在外用MEBO前创面以0．1％新洁尔灭冲洗，创面感染不明显，愈合顺利。因此认为，典型的III度创面采用手术切痴后移植异体（异种）皮和自体皮仍不失为一种有效的方法，但对于深II度创面切痂也不可避免地会损伤较多的健康组织，削痂又难以掌握深度。若实施手术削痴与MEBO药物外用相结合，则可尽快液化残存的坏死组织，促进组织修复，加速创面愈合。以综合措施防治并发症也是本例成功的经验之一。当怀疑患者并发绿脓杆菌败血症时，立即选 用复达欣抗感染，同时加强营养支持疗法。及时对 症处理消化道出血，重点保护胃肠这一MSOF的 “策源地”[3]，充分发挥补牌健胃药在改善胃肠功能中的作用[5]，以提高患者热卡的摄人量和机体抗病力。

参考文献

[1]徐荣祥烧伤创疡医学总论（一）中国烧伤创疡杂志 1989，（1）：18

[2]中华医学杂志编辑委员会烧伤休克专题讨论会纪要中华医学杂志1991，71（4）：181

[3]张向清从烧伤早期的微循环变化论烧伤急性期的“方”与“药”中国烧伤创疡杂志199O2（1）：13

[4]罗成群等成功抢救烧伤96％（I度90％）一例报告中华整形烧伤外科杂志1990，6（2）：147

[5]罗成群等 补牌健胃药在大面积烧伤营养治疗中的应用中西医结合杂志1990，10（1）：30