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PROGRESS IN BURN WOUND MANAGEMENT IN CHINA

黑龙江牡丹江市第一人民医院 孟庆祥 杜权梅 鲍庆珍

[内容摘要]烧伤创面的处理是整个烧伤治疗过程中最重要的一环。各医疗单位近年来在烧伤创面的处理上不断改进方法和用药。本文作者就国内在烧伤创面的处理进展上作了大量的收集整理，就手术适应症的扩大、植皮技术的进展、创西的外用药等方面，从不同的角度分析和归纳了我国烧伤创面处理的研究进展，以及现状、预测。特别是作者还重点分析总结了我国烧伤湿性医疗技术，并深刻地认识到烧伤湿性医疗技术是将中医学与现代医学两套理论相结合而产生的新型烧伤医学治疗体系。根据MEBT的理论基础和临床实践，可归为几大特点：（1）MEBO涂于创面治疗烧伤，从方法上看是一种创面外用药。但它与传统的创面外用药有着本质上的不同；（2）MEBO使烧伤创面由表入里地无损伤性地自动液化排除烧伤创面坏死组织；（3）正确使用 MEBO，能达到引流目的；（4）较好地隔离和保护创面最大限度地防止和免除细菌感染；（5）保证了创面组织持续性供药。烧伤创疡医药学是按中国传统医学理论的理、法、方、药的辩证规律而提出的这种医学理论 正被全国广大医学界所公认，并已走向世界，它势必向更深入、更广泛、更全面的方向发展。

在整个烧伤治疗中，烧伤创面的处理是治疗烧伤的关键。国内各医院近年来在烧伤创面的处理上不断改变方法和用药。本文就国内创面处理进展略述如下。

一、手术适应症的扩大

我国首创的大面积切（削）痂、大张异体（种）皮打洞嵌入小片自体皮对大面积III度烧伤的抢救成功早为人知。近年对大面积III度烧伤已作到一次手术切（削）痂面积达40～50％。对中小面积深度烧伤的功能部位，如手、面颈部、会阴及关节等区，已广泛采用早期切（削）痂植皮，从而显著的改善了功能和外形。取得了近远期效果。

面部深度烧伤，以往多采用暴露保痂，开始溶痂时，用蚕蚀脱痂植皮方法，常见形成严重的面部瘢痕畸形。虽经多次整形改善亦有限。近年已打开这个禁区，采用早期切（削）痂，大块分区植皮，近远期效果均好。对皮片选用刀厚、中厚或整张全厚皮各执已见[1、2]。面颈部肉芽创面，也可刮除肉芽组织、植大张刃厚皮，颈部可选中厚全厚或旋转皮瓣。

较深组织损伤的深III度烧伤，如电烧伤和热压伤，目前多主张早期清创处理，早期手术[3、4、5]。根据电烧伤的特点，早期清创时，彻底清除坏死组织外，尽量保留尚存有活力的肌键、神经及暴露的血管及骨关节。用皮瓣或肌皮瓣一期覆盖。常能免除进一步坏死和感染，有利于肢体功能恢复。在选用皮瓣或肌皮瓣时以供血好的带筋膜皮瓣或带知各血管的轴型皮瓣、岛状皮瓣、岛状肌皮瓣为佳。

热损伤特点是多见青年工人，以手都为最多，热损伤又是一种复合伤，除皮肤组织高温点伤外，还有挤压、砸、挫裂伤。因此，多主张早发现早处理，早手术[6]。早发现尽早脱离热源（大部以造纸机，热滚轴最多）直接决定致伤的严重程度。早期治疗，对肢体高度水肿可引起远端肢体缺血者，在适当部位切开减张，防止肢体循环障碍肢体坏死。早期手术：即切除坏死组织以防溶化感染。早期封闭创面尽快恢复肢体功能。

二、侧面覆盖物的进展和植皮技术

自50年代自体皮外的创面覆盖物已成为治疗大面积深度烧伤不可缺少的生物敷料之一。其目的是减少渗出，预防感染、减轻疼痛，保护了自体皮成移植扩展、促使早期消灭创面恢复功能。近年对异体（种）皮的制作、贮存延长移植成活的探索及临床应用各大医院都进行了研究。

皮片的贮存：

全国各大医院多用深低温液氮贮存皮，当今认为其效果仅次于新鲜皮。有报道贮存576天的异件皮，覆盖切痂创面后成活率在95％以上[4]。

在4C冰箱条件下应用RPMI—1640贮存度片，一周后的活力尚可保持90％左右。皮片与保养液的比例以2—4cm2／ml为最佳。如果皮库取得新鲜异体皮后，先在普通冰箱应用RPMI—1640液贮存一周，供烧伤急诊手术用，超过一周用不完时运存人液氮内贮存[5]。

上海二军大进行了软化冻干戊二醛皮的研究，使之减少蛋白凝固。软化戊二醛皮基本满足了临床上对皮肤移植随形性的要求，改善了柔软程度，粘附时间也明显延长，可覆盖切痂创面又可覆盖肉芽创面。目前该皮认为是一种较好的生物敷料[7]。洗必泰酒精皮制作简单，不要特殊设备各医院都可制备[8]。冷藏羊膜[9]，戊二醛牛羊膜[10]，猪腹膜[11]等覆盖烧伤及早期切痂创面和肉芽创面效果都较满意。国内用丙烯乙二醇及二甲基亚矾液氮速冻贮存异体皮，活力可提高10～20％[12]。临床上常用的生物敷料以新鲜异体（种）皮，异种皮又以新鲜猪皮为主。但它长期保存比较困难，所以研究多种方法（如：辐射灭菌、干冻或低温处理等）使长期保存使用。

延长异体（种）应移植存活期：

近年已证实表皮Langrehans细胞在移植免疫排斥反应中具有重要作用。除氟氢松、氟氢松醋酸酯处理皮片外，国内又探索出许多通过处理皮片延缓异体（种）皮排斥反应方法。

朱洪荫等报道：0.3％中药桂枝汤浸泡兔皮后移植皮片成活期由8.7天延长至12.2天（两组相比P值P<O.01）。

陈东明等报道：用1640培养液做为贮存液创4C贮存小鼠皮七天，移植后存活时比对照组显著延长。（对比组平均存活天数12．5士2．5，贮存七天组为 20．3士1．1）。

曲淼淼报道短波紫外线照射小鼠的真皮面初中波紫外线照射豚鼠皮，均使异体移植后排斥时间显著延长。上述论文发表全国论文选编1987年123 ～127。

植皮技术进展：

烧伤治疗措施虽然不断改进和发展，但大面积III度烧伤的LA50至今仍在50％左右，II度烧伤面积起过70％的病例死亡率更高。大面积III度烧伤由于应源不足在短期内不能用自体皮全部覆盖创面，是影响救活的重要因素。国内学者在自体皮源供与求的矛盾上进行了很多的研究。

（一）微粒皮移植法[13]：它为我国成功地治疗大面积烧伤的又一创新。方法：将lmm大小薄断层自体微粒皮，通过水面漂浮，使微粒皮均匀分散绸布上，其表皮面向上，后覆盖在同种皮真皮面上，揭去绸布，移植到受皮床上。其优点：扩展比率可达18：1[5]。高于混合移植法；创面愈合后较平整，疤痕少；省时省人。目前国内应用较广泛。

（二）自体表皮真皮混合皮浆游离移植：自微粒皮和自体表皮及异体真皮皮浆移植[14]临床应用以来。自体表皮、真皮混合皮浆移植又进一步解决了大面积III度烧伤供皮区小的矛盾。方法：自体表皮、自体真皮制成皮浆后，两者之比3～5：1，将混合后的皮浆均匀播散在大张异体皮肉面上，制好的异体皮移植切痂创面上，缝合固定。扩展平均面积为24[15]。

（三）异体真皮耕耘和自体表皮细胞播种技术：

取自体表皮制成细胞悬液，将大张异体皮真皮面向上平铺于台上，用刀片纵横划沟呈“ ”形沟距lmm。用吸管将预制好的细胞悬液按每百cm2面积2.0～2.5ml的量均匀滴在真皮面上，用手指推、挫、涂抹，使细胞尽量播种于沟内。播种后的异体皮覆盖于切痂创面，缝合加压包扎。本法覆盖面积大， 供、受区面积之比控制在1：30～50左右。愈合后皮肤弹性、韧性及功能等均显优于薄皮片移植区[16]。

通过上述可以说明，如何用少量自体皮覆盖更大面积切痂创面，一直是烧伤界学者研究的活跃课题。由于移植皮片扩展面积大小与该皮片被分割后所产生皮缘的总长度有关[17]，于是人们设法将皮片剪成切得越来越小。由小皮片、微粒皮、皮浆、皮肤细胞等等。后者使皮片分割到最小移植单位。

三、表皮细胞培养与移植

自表皮细胞培养开展以来，它的应用价值越来越受到人们重视。此类报道也日益增多。但使用自体培养表皮细胞膜片移植的主要问题是从取皮培养到移植，通常需3～4周。因此应用受到一定限制。尽管有人采用异体培养表皮膜片移植成功。但失败的报道也不少。

近年进展：F46膜上涂胶原，使培养的表皮片能从培养风上完整取下而不皱缠；用纤维结合蛋白为底物培养人表皮细胞时，贴壁、铺展增殖、生长成片较快、培养时间可缩短5一13天。最长可传代至6代。将培养的自体表皮细胞片移植切痂创面或用胰蛋白酶消化的表皮细胞悬液滴人异体皮孔内，18天后异体皮下长出皮肤组织均说明临床试用初步成功[18]。表皮细胞异体移植于烧伤创面上成活51天～16个月未见明显排异现象[19]。

张余光等将混合表皮细胞培养和组合皮移植进行研究，结果：成膜时间快，移植后成活率高，无明显排斥，皮肤功能较好，可长期存活[20]。混合表皮细胞异体移植也有进一步探索的价值。

四、创面外用药

烧伤创面外用药，其作用抗菌、脱痂、促进上应增生。尤为防治创面感染，特别是防治创面脓毒症更为重要。目前已被认为第一线治疗措施。外用药其种类繁多，目前尚缺乏系统对比研究。早年提出的磺胺嘧啶、硝酸银和磺胺喀埃银等外用药中，现在只有磺胺嘧喧银在临床上作为保留药物广为应用。然而，磺胺喀院银的耐药问题已引起医学界的重视。为了烧伤临床需要，不少学者为寻求更为有效药物进行研究。1985年以来喷诺酮类药物及其银盐在防治烧伤创面感染的实验研究已有不少报道[21]。目前认为较有前途的外用抗菌药为第三代喹诺酮类药物氟皈酸银，实验证实它在体外对耐磺胺 喀牌银的绿脓杆菌有较强的杀灭作用””。陈壁等报 道62例烧伤病人均应用氟派酸银霜治疗对烧伤创 面感染的控制效果较好。目前临床应用较多的是磺 胺喀埃锌制剂，它具有抗菌和促进创面愈合作用。崔晓林等将磺胺略峻银、磺胺喀峻锌加助渗剂制成镀锌霜应用于临床，它具无毒、抗感染能力强，有助于上皮细胞生长等特点。碘络醚对治疗II度烧伤也是一种较好的外用药。

五、烧伤湿性医疗技术

烧伤湿性医疗技术是中国烧伤创疡科技中心、北京光明中医烧伤创疡研究所徐荣祥教授1979年首创发明。MEBT是通过MEBO实现的，方法；将MEBO涂在烧伤创面上，厚度lmm，根据情况3～4小时涂一次新药。其特点对深II度烧伤创面治疗不需切痂、不植皮、愈合后不留疤痕。这是徐荣祥教授将中医学与现代医学两套理论相结合而提出的一种新的烧伤医学治疗体系。它即不同于西医学也不 同古老的中医学，利用中医的哲学思想和辩证原 则，建立了以中药为主的中医烧伤治疗学术体系；以西医的组织学、病理学、微生物学理论为基础理论，建立了以创面治疗方法为主的西医烧伤治疗学术体系。中西医共同作用，可称为两种不同文化融合汇通的新生医学科学。根据MEBT的理论基础和临床实践，可归为几大特点[23]：①MEBO涂于创面治疗烧伤，从方法上看是一种创面外用药。但它与传统的创面外用药有着本质上的不同；它对创面提供既湿润又不侵演的组织生长环境。这与传统的治疗，如暴露、灯烤、热风疗法相比，前者利于组织生长，后者加速细胞脱水死亡，加深创面组织坏死。 ②MEBO使烧伤创面由表人里地无损伤性地自动液化排除烧伤创面坏死组织。坏死组织饰件排除．同步与上皮组织修复，这就是中医的理论“去腐生肌”。这里的去腐生肌与传统的观念不同，它是通过药膏的基质与创面坏死组织的水解、酶解、皂化、酸化等来完成的。③只要正确使用MEBO治疗方法，就能达到通畅引流目的。MEBO通过基质作用渗透于烧伤坏死组织痂下，把已经坏死组织及时排除体外。这里我给传统治疗的同道提出一点，对双向自 动引流本来就有模糊认识，一旦见到药物使液化坏 死组织浮于创面，便宣称“创面感染”。实际上这正是创面修复过程所不需要的物质，倘若长期留在烧伤组织内，不但会感染影响愈合，还会增加疤痕。④ 较好地隔离和保护创面最大限度地防止和免除细菌感染。MEBO本身无抑菌作用，但有些同道单从创面杀菌这个角度反复和磺胺嘧啶银对照。两种药物作用机理不同，不能对照、对比。通过试验研究已证实了MEBO治疗烧伤创面菌量并不多于传统治 疗创面。其机理：MEBO涂于创面，实际上与外界空 气隔绝，防止对创面再损伤，也防止了细菌侵人，给创面造成一个清洁和低菌环境。⑤保障创面组织持续性供药：MEBO涂于创面后分为二层：内层、外层。内层受皮温化呈液态。外层温度低于药的溶点呈膏态。当内层药物与创面发生作用时，分泌物、液化物失去亲脂作用而冲出。膏态的外层成了内层与组织结合。使组织内的有效药物浓度保持恒定。烧伤创疡医学是按照中国传统医学理、法、方、药的辩证规律而产生的，其哲理思想完善，被称为“中国烧伤创疡医学”。这种医学正被全国广大医学者所接受，并正向更深人、更广泛、更全面发展。现已形成了全国性医疗网。先后已三次召开了全国性湿润疗法学术会议。全国有4000家医院近7000名医师参加湿性疗法治疗烧伤工作。我想任何人都不能忽视和否认这支全国性医疗力量。湿性医疗技术为人类会做出更大贡献。

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