HAND SOFT TISSUE DEFECT REPAIRED WITH LATERAL ABDOMINAL WALL SKIN FLAP
滨州医学院附属医院 张作峰
[内容摘要]报告在手部整形中应用倒腹壁皮瓣修复软组织缺损6例,效果满意。文中对测度壁皮瓣的切取方法、应用解剖及手术适应证等进行了讨论。
关键词:皮瓣 整形手术 手
我们利用侧腹壁皮瓣带蒂移植,修复手部软组织外伤后的缺损及疤痕孪缩畸形的矫正,共6例,获得满意的效果。
临床资料
本组6例。年龄18~35岁,手背部皮肤撕脱伤1例,手掌部皮肤软组织外伤后致疤痕孪缩畸形2例,腕部及部分前臂区软组织撕脱伤后疤痕愈合1例,腕部烧伤后疤痕挛缩畸形2例。缺损范围:6X 4cm~14X8cm。平均10X6cm,切取皮瓣面积约大于创面10%左右。皮瓣全部存活,功能恢复满意。
典型病例男,19岁。住院号:1O4699,1年前劳动时被机器挤压伤右手掌部,造成局部皮肤软组织撕脱,在当地医院治疗,行游离植皮术,因创面感染,致皮片坏死,后经抗感染治疗及充分引流,局部疤痕愈合,形成掌李缩畸形,手功能明显受限。入院后将瘀痕切除松解,手掌展平,缺损面积约9X 7cm,即于同侧取侧腹壁轴型皮瓣12X9cm,带带移植,术后3周断蒂,愈合良好,手功能恢复满意(图1 一5)。
手术方法
侧腹壁皮瓣是由下位肋间动脉供血的轴型皮瓣,并且有与血管伴行的助问神经支配皮瓣的感觉。除作邻近软组织的修复外,可用于远位如手腕部、前臂、肘部等软组织缺损的修复。皮瓣的切取病人仰卧位,患侧肩背部垫高。在胸腹侧壁标出胶中线,于腹部标出腹直肌鞘外侧缘。沿骼峪作与腹股沟韧带的平行线,从腋中线第8助作与此线的平行线,即构成一菱形(图6)。在此菱形区内设计不同大小的皮瓣。沿皮瓣设计的画线首 先切开腹直肌鞘外侧皮肤,直达腹外斜肌胜膜。然 后切开皮瓣的上缘及下缘,自由侧向外侧解剖。在 下方需结扎腹壁浅动脉和旋骼深动脉的分支;在内、上方结扎切断乳房内动脉的分支。沿腹外斜肌筋膜下解剖,向外侧至腋前线(图7),不可超过腋中 线,否则会切断助问动脉的皮支。在修复手都创面 时,可将皮瓣蒂都卷成管状,然后将皮瓣远端移位于受区。无论邻位转移或远处转移,腹壁留下的创面可作皮下潜行游离后直接缝合,一般不需植皮覆盖。术后需将上肢用绷带或胶布固定于腹壁。3周后断蒂。
讨论
一、应用解剖 侧腹壁皮瓣包括季助区、腰区及骼区的皮肤,由下5对助间的血管供血。助问动脉由胸主动脉发出后,向外侧走行,至肋骨小头下缘分为前、后两支。前支为肋间动脉主干的延续,行至约相当于液中线处,助问动脉又分出深支和浅支,深支从腹外斜肌深面人肌,浅支是皮瓣的主要营养血管(图8),在背阔肌前缘穿出进入皮下,沿与助间隙相一致的方向走行于腹外斜肌筋膜表面,并且上、下肋间动脉的浅支之间相互吻合,在腋中线平面,肋间动脉皮支直径为0.7mm以上,为整个侧腹壁皮肤供血[1]。
二、皮瓣的供血形式 侧腹壁皮瓣属于轴型血管皮瓣,为肋间动脉终末支(浅支)延续至皮瓣的形式供血,解剖位置恒定,因上、下肋间动脉浅支之间的相互吻合,供血丰富,所以皮瓣内只要包含肋问动脉浅支,即能提供足够血运,皮瓣切取的宽度一般不小于5cm,切取最大面积可达24X 22cm。
三、适应证 侧腹壁皮瓣应用范围较广,除远位转移用于手都、前臂、肘部软组织缺损的修复外,邻位转移可用于下胸壁及髓部软组织缺损的修复,且皮瓣的抗感染能力强,对于手都外伤后的即时修复,可取得较好的效果。由于皮瓣蒂都可作成管状,避免了上肢的牢固制动,允许上肢有一定的活动范围,这对于断带后的康复锻炼起到较好的作用。同时,供皮区隐蔽,可直接缝合创面,手术切取操作比较简单,因此临床应用有一定优越性。但对于肥胖病人腹壁脂肪较厚者,皮瓣易显得臃肿,必要时需二期修整。
四、手术操作要点 用于远位转移的侧腹壁皮瓣切取时带部皮肤不需切开,解剖须从远端开始,逆向血管蒂。因营养皮瓣的血管走行于腹外斜肌筋膜表面,所以切取皮瓣时的解剖层次须始终在腹外斜肌筋膜下进行,无需解剖显露血管。皮瓣蒂部缝合成管状时张力适度,避免蒂部血管受压,原则上修复同侧手腕部软组织缺损,避免蒂部牵拉过度。术前要充分估计正常组织切开后退缩,受区散大的规律,因此设计皮瓣面积宜大于受区8~10%。术中掌握“蒂松”、避免“蒂紧”的原则,是保证皮瓣成活的关键[2]。
参考文献
[1]杨志明主编.带血管蒂组织瓣移位术.第1版.重庆:重庆出版社,1988:.235
[2]陈林峰,等.腹部岛状皮瓣的临床应用,中华显微外科杂志1991;14(1):53
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