EXPERIENCE IN TREATING 94 OASES OF EXTREMELY SEVERE BURN WITH FLUID INFUSION
衮州烧伤科技医疗中心
衮州矿务局二院烧伤科
蒲志彪 吴杰孝 桑兆兴
[内容摘要]按照目前国内普遍采用的烧伤严重程度分类标准[1],该院1989年6月~1993年5月共收治特重度烧伤94例,其中小儿45例,占47.87%。在早期补液治疗方面,认识到烧伤局部及远离部位微血管通透性增加,主要发生在伤后8小时,特别是伤后4小时以上提出加快伤后前4小时补液速度对抗体克治疗将起到积极作用。
临床资料
本组男56例,女38例。年龄5个月~61岁,平均年龄21.57岁。总烧伤面积26~97%BSA,平均烧伤面积57.40%BSA,伴III度烧伤69例,III度面积1.0~79%BSA,平均III度面积24.83%BSA。伴吸人性损伤7例,轻度2例,中度2例,重度3例。伴较重合并伤5例,其中会阴部炸伤l例,皮肤撕脱伤2例,四肢骨折1例,电烧伤大出血1例。伤后人 院时间:4小时内37例,4~8小时41例,8~24 /J\ 时14例,24小时后人院2例。人院时81例发生休克,占 86.17%。
补液以公式计算量为指导,总量:小儿2岁以下为胶晶(2.0ml/kg)/%BSA十水(125ml/kg),2岁以上为胶晶( 1.75ml/kg)/%BSA十水(80ml/kg),成人为胶晶(1.5ml/kg)/%BSA十水2000ml。主要观测指标:尿量控制在每小时lml/kg;血压:小儿收缩压在10.67KPa(80mmHg)以上,成人在13.3/9. 3KPa(100/70mmHg)以上;脉搏:小儿在140次/分以下,成人在120次/分以下。以此来调整补液速度。第M个24小时胶晶补液量为第一个24小时补液量的一半,水分补入不变。我们将伤后8小时内入院的78例(其中小儿36例)第一个24小时补液情况进行统计,见下表:
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本组94例,4例死亡(其中小儿2例),死亡率为4.26%,死亡原因均为侵袭性感染,其中合并肾功能及胃肠功能衰竭1例,合并成人呼吸窘迫综合征(ARDS)1例。
体会
由于种种原因,烧伤病人入院时休克发生率仍较高,但随补液措施的不断改进,直接因休克死亡者甚少,取而代之为烧伤感染及内脏并发症[2]。而后两者的发生存在着共同的致病环节[1、3],即长时间的组织低灌流状态和组织缺氧。可见,早期抗休克治疗是烧伤治疗十分关键的一步。我们体会是:
一、正确判断伤情,按需补液
烧伤患者补液需要量个体差异很大,任何补液公式只能作为初步补液量的估计用,尤其对大面积深度烧伤、小儿烧伤,特别是电烧伤、热压伤和伴有挤压伤、创伤者,补液量往往要超过公式计算量。从上表可以看出,伴有复合伤者第一个24小时补液量比单纯体表烧伤多补(0.32ml/kg)/%BSA,即增加14%,对比有显著差异。主要原因是:①大面积烧伤增加了15%以上的红细胞丧失量[2]。②深度烧伤、热压伤等,表面烧伤只是组织损伤的一个部分,深部组织损伤、出血等则大大增加了体液丢失量,所以要全面分析才能对伤情作出较正确的判断。
然而,在通常情况下很难测定病人体液丢失量,也就很难制定准确的补液计划。我们体会是:以烧伤严重程度作为补液依据,即在明确病人体重。烧伤面积及深度这个三维度量的基础上,还应重视下列因素对体液丢失的影响:①受伤时机体的脱水状态。②入院时间及伤后治疗情况。③有无吸入性损伤及合并伤。④有无血(肌)红蛋白尿等。加上临床指标的严密观测,按需补液,才能为休克复苏的成功提供较可靠的保障。
二、重视小儿烧伤补液容量的恢复,保证胶件的质与量小儿特重度烧伤后休克发生早,进展迅速。有人报导特重度烧伤小儿休克发生率为90%。本组45例小儿烧伤,入院时37例有不同程度休克,占82.22%。临床实践中我们领悟到,小儿烧伤休克的防治关键在于容量复苏,确保肢体的质与量。从本组小儿补液情况来看,实际补液量与计算量元明显差异(P>0.05),说明公式对单纯体表烧伤小儿是适宜的。
近年来的研究表明,烧伤后毛细血管规律性渗出曲线的高峰大大提前[5],所以小儿烧伤后的治疗时间就成了能否有效地恢复容量的重要前提。从本组病人的人院时间来看,伤后4小时内入院者仅37例,不足4O%,大部分病人没有得到及时治疗,所以必须强调就地抢救。另外,治疗时间的及时,更主要的是争取容量复苏在代谢紊乱发生之前,恢复各器官组织灌流量,以免造成不可逆的或隐匿性的损害。我们主张加快伤后前4小时补液速度,即前4小时胶晶补液量为前8小时补液量的2/3(即胶晶总量的1/3),前8小时补总胶晶量的1/2,水均匀输入。目前没有准确的临床手段来监测备器官血液灌流量,依靠增加前负荷,降低后负荷等获得的间接临床指标只要严密观测,还是很有帮助的。
关于胶体补充的说法较多,对小儿特重度烧伤,我们一直坚持用胶晶补液方案,胶晶比为1:1,尽量满足胶体的质与量,少用或不用代血浆。我们发现,早期应用蛋白胶体后,病人脉搏下降,血压平稳,且尽量逐渐增多。说明胶体渗透压的恢复,利于血容量稳定及水肿吸收。
郑庆亦通过对重度烧伤小儿血红蛋白、红细胞数、红细胞压积及血粘度的检测认为[6],严重小儿烧伤休克期全血输入不加重血液浓缩,对血流影响不大。我们对特重度烧伤病儿根据情况给新鲜全血输入,量为胶体量的1/4~1/3,时间在受伤12小时后。临床上我们观察到,全血补给后,病儿外周循环及缺氧状态明显改善,这说明只注意到循环与灌流是不够的,还必须保证氧的供给。全血的输入补充了正常的红细胞,对纠正贫血,改善缺氧,维持胶体渗透压及保护内脏器官具有重要作用。
三、大面积烧伤合并吸人性损伤的补液
吸入性损伤早期常并发血管通透性肺水肿,以往主张限制早期补液量[7],近年实验表明,吸入性损伤后肺水肿与输液关系不大。早期不应限制补液量,否则非但不利于及时纠正休克及缺氧损害,反而会加重肺水肿[8]。从本组病例第一个24小时补液量可以看出,伴有吸入性损伤组较单纯体表烧伤组补液量增加(0.27ml/kg)/%BSA,即增加12%,对比有显著差异(P<O.05)。伴吸入性损伤后补液量增加的主要原因可能是:①呼吸道损伤增加了体液丢失。杨宗城实验表明,严重吸入性损伤体液丢失量相当于增加了30%体表烧伤[9]。②缺氧、酸中毒致血管床容量增大及体液重新分布,使有效循环量下降。休克早期增加补液量则可尽快改善组织器官的低灌流状态,改善由于吸人性损伤造成的气一血屏障的功能障碍。利于肺间质水肿的吸收。另外研究认为:烧伤局部及远隔部位微血管通透性增加主要发生在伤后8小时,特别是伤后4小时[10]。以上提出加快伤后前4小时补液速度对抗休克治疗将起到积极作用。
参考文献
[1]方之杨等主编,烧伤理论与实践,第一版,辽宁科学技术出版社,1989;273:575。
[2]杨宗城、黎鳌,烧伤治疗近况,普外临床,1989;4(2):65。
[3]黎鳌,创(烧)伤后多脏器功能衰竭,普外临床,1989;4(2):92。
[4]章冠东,小儿烧伤的特点与治疗,烧伤整形讲稿选编,南京军区烧伤整形专业组,1990;45:47。
[5]王继宗等,休克对烧伤预后的影响,中华整形烧伤外科杂志,1990;6(4):283。
[6]郑庆亦等,小儿特重度烧伤休克期输血的临床观察,中华整形烧伤外科杂志,1991;7(1):65。
[7]尤忠义等,重度呼吸道蒸汽烧伤实验研究之三:血浆量的变化,第三军医大学烧伤专辑,1980;9:93。
[8]江正辉主编,临床水电解质及酸硷平衡(第一 版)重庆出版社出版,1992;238:239。
[9]杨宗城等,体表合并重度呼吸道烧伤输液问题的探讨,解放军医学杂志,1983;8:273。
[10]路卫等,大面积体表烧伤与伴有吸入性损伤性病人早期补液探讨,中华整形烧伤外科杂志,1992;8 (2):118。