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EXPERIENCE IN TREATING 94 OASES OF EXTREMELY SEVERE BURN WITH FLUID INFUSION

衮州烧伤科技医疗中心

衮州矿务局二院烧伤科

蒲志彪 吴杰孝 桑兆兴

[内容摘要]按照目前国内普遍采用的烧伤严重程度分类标准[1]，该院1989年6月～1993年5月共收治特重度烧伤94例，其中小儿45例，占47．87％。在早期补液治疗方面，认识到烧伤局部及远离部位微血管通透性增加，主要发生在伤后8小时，特别是伤后4小时以上提出加快伤后前4小时补液速度对抗体克治疗将起到积极作用。

临床资料

本组男56例，女38例。年龄5个月～61岁，平均年龄21．57岁。总烧伤面积26～97％BSA，平均烧伤面积57．40％BSA，伴III度烧伤69例，III度面积1．0～79％BSA，平均III度面积24．83％BSA。伴吸人性损伤7例，轻度2例，中度2例，重度3例。伴较重合并伤5例，其中会阴部炸伤l例，皮肤撕脱伤2例，四肢骨折1例，电烧伤大出血1例。伤后人 院时间：4小时内37例，4～8小时41例，8～24 ／J＼ 时14例，24小时后人院2例。人院时81例发生休克，占 86．17％。

补液以公式计算量为指导，总量：小儿2岁以下为胶晶（2．0ml／kg）／％BSA十水（125ml／kg），2岁以上为胶晶（ 1．75ml／kg）／％BSA十水（80ml／kg），成人为胶晶（1．5ml／kg）／％BSA十水2000ml。主要观测指标：尿量控制在每小时lml／kg；血压：小儿收缩压在10．67KPa（80mmHg）以上，成人在13．3／9． 3KPa（100／70mmHg）以上；脉搏：小儿在140次／分以下，成人在120次／分以下。以此来调整补液速度。第M个24小时胶晶补液量为第一个24小时补液量的一半，水分补入不变。我们将伤后8小时内入院的78例（其中小儿36例）第一个24小时补液情况进行统计，见下表：

本组94例，4例死亡（其中小儿2例），死亡率为4．26％，死亡原因均为侵袭性感染，其中合并肾功能及胃肠功能衰竭1例，合并成人呼吸窘迫综合征（ARDS）1例。

体会

由于种种原因，烧伤病人入院时休克发生率仍较高，但随补液措施的不断改进，直接因休克死亡者甚少，取而代之为烧伤感染及内脏并发症[2]。而后两者的发生存在着共同的致病环节[1、3]，即长时间的组织低灌流状态和组织缺氧。可见，早期抗休克治疗是烧伤治疗十分关键的一步。我们体会是：

一、正确判断伤情，按需补液

烧伤患者补液需要量个体差异很大，任何补液公式只能作为初步补液量的估计用，尤其对大面积深度烧伤、小儿烧伤，特别是电烧伤、热压伤和伴有挤压伤、创伤者，补液量往往要超过公式计算量。从上表可以看出，伴有复合伤者第一个24小时补液量比单纯体表烧伤多补（0．32ml／kg）／％BSA，即增加14％，对比有显著差异。主要原因是：①大面积烧伤增加了15％以上的红细胞丧失量[2]。②深度烧伤、热压伤等，表面烧伤只是组织损伤的一个部分，深部组织损伤、出血等则大大增加了体液丢失量，所以要全面分析才能对伤情作出较正确的判断。

然而，在通常情况下很难测定病人体液丢失量，也就很难制定准确的补液计划。我们体会是：以烧伤严重程度作为补液依据，即在明确病人体重。烧伤面积及深度这个三维度量的基础上，还应重视下列因素对体液丢失的影响：①受伤时机体的脱水状态。②入院时间及伤后治疗情况。③有无吸入性损伤及合并伤。④有无血（肌）红蛋白尿等。加上临床指标的严密观测，按需补液，才能为休克复苏的成功提供较可靠的保障。

二、重视小儿烧伤补液容量的恢复，保证胶件的质与量小儿特重度烧伤后休克发生早，进展迅速。有人报导特重度烧伤小儿休克发生率为90％。本组45例小儿烧伤，入院时37例有不同程度休克，占82.22％。临床实践中我们领悟到，小儿烧伤休克的防治关键在于容量复苏，确保肢体的质与量。从本组小儿补液情况来看，实际补液量与计算量元明显差异（P>0．05），说明公式对单纯体表烧伤小儿是适宜的。

近年来的研究表明，烧伤后毛细血管规律性渗出曲线的高峰大大提前[5]，所以小儿烧伤后的治疗时间就成了能否有效地恢复容量的重要前提。从本组病人的人院时间来看，伤后4小时内入院者仅37例，不足4O％，大部分病人没有得到及时治疗，所以必须强调就地抢救。另外，治疗时间的及时，更主要的是争取容量复苏在代谢紊乱发生之前，恢复各器官组织灌流量，以免造成不可逆的或隐匿性的损害。我们主张加快伤后前4小时补液速度，即前4小时胶晶补液量为前8小时补液量的2／3（即胶晶总量的1／3），前8小时补总胶晶量的1／2，水均匀输入。目前没有准确的临床手段来监测备器官血液灌流量，依靠增加前负荷，降低后负荷等获得的间接临床指标只要严密观测，还是很有帮助的。

关于胶体补充的说法较多，对小儿特重度烧伤，我们一直坚持用胶晶补液方案，胶晶比为1：1，尽量满足胶体的质与量，少用或不用代血浆。我们发现，早期应用蛋白胶体后，病人脉搏下降，血压平稳，且尽量逐渐增多。说明胶体渗透压的恢复，利于血容量稳定及水肿吸收。

郑庆亦通过对重度烧伤小儿血红蛋白、红细胞数、红细胞压积及血粘度的检测认为[6]，严重小儿烧伤休克期全血输入不加重血液浓缩，对血流影响不大。我们对特重度烧伤病儿根据情况给新鲜全血输入，量为胶体量的1／4～1／3，时间在受伤12小时后。临床上我们观察到，全血补给后，病儿外周循环及缺氧状态明显改善，这说明只注意到循环与灌流是不够的，还必须保证氧的供给。全血的输入补充了正常的红细胞，对纠正贫血，改善缺氧，维持胶体渗透压及保护内脏器官具有重要作用。

三、大面积烧伤合并吸人性损伤的补液

吸入性损伤早期常并发血管通透性肺水肿，以往主张限制早期补液量[7]，近年实验表明，吸入性损伤后肺水肿与输液关系不大。早期不应限制补液量，否则非但不利于及时纠正休克及缺氧损害，反而会加重肺水肿[8]。从本组病例第一个24小时补液量可以看出，伴有吸入性损伤组较单纯体表烧伤组补液量增加（0．27ml／kg）／％BSA，即增加12％，对比有显著差异（P<O．05）。伴吸入性损伤后补液量增加的主要原因可能是：①呼吸道损伤增加了体液丢失。杨宗城实验表明，严重吸入性损伤体液丢失量相当于增加了30％体表烧伤[9]。②缺氧、酸中毒致血管床容量增大及体液重新分布，使有效循环量下降。休克早期增加补液量则可尽快改善组织器官的低灌流状态，改善由于吸人性损伤造成的气一血屏障的功能障碍。利于肺间质水肿的吸收。另外研究认为：烧伤局部及远隔部位微血管通透性增加主要发生在伤后8小时，特别是伤后4小时[10]。以上提出加快伤后前4小时补液速度对抗休克治疗将起到积极作用。

参考文献

[1]方之杨等主编，烧伤理论与实践，第一版，辽宁科学技术出版社，1989；273：575。

[2]杨宗城、黎鳌，烧伤治疗近况，普外临床，1989；4（2）：65。

[3]黎鳌，创（烧）伤后多脏器功能衰竭，普外临床，1989；4（2）：92。

[4]章冠东，小儿烧伤的特点与治疗，烧伤整形讲稿选编，南京军区烧伤整形专业组，1990；45：47。

[5]王继宗等，休克对烧伤预后的影响，中华整形烧伤外科杂志，1990；6（4）：283。

[6]郑庆亦等，小儿特重度烧伤休克期输血的临床观察，中华整形烧伤外科杂志，1991；7（1）：65。

[7]尤忠义等，重度呼吸道蒸汽烧伤实验研究之三：血浆量的变化，第三军医大学烧伤专辑，1980；9：93。

[8]江正辉主编，临床水电解质及酸硷平衡（第一 版）重庆出版社出版，1992；238：239。

[9]杨宗城等，体表合并重度呼吸道烧伤输液问题的探讨，解放军医学杂志，1983；8：273。

[10]路卫等，大面积体表烧伤与伴有吸入性损伤性病人早期补液探讨，中华整形烧伤外科杂志，1992；8 （2）：118。