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MEBT FOR TREATING DEEP SECOND DEGREE BURNS

南阳烧伤中心 赵俊祥 杨国明 林海兵 李天宇 杨丙厚 王合珍 王硕

[内容摘要] 湿润暴露疗法（以下简称湿润疗法）的发明和应用为深II度烧伤创面的治疗提供了有效的方法，也是烧伤治疗史上的一场革命。然而随着湿润疗法的广泛应用有许多新问题也相应产生，如对创面出现的种种变化缺乏正确的认识，从而影响了湿润疗法的正常发展和推广应用。作者就我中心八年多来采用湿润疗法治疗3800例的临床经验体会提出以下观点供同道参考。

1、早期清创时应保留深II浅型水泡皮，深II度深型，手足掌部腐皮以及毒性化学物质致伤者，宜去除水泡皮。

2、深II度浅型一律采用湿润疗法。深II度深型创面，中小面积全部湿润疗法，但烧伤面积大于50％体表面积者，其超出部分可选用传统暴露疗法，常以四肢部位作为首选部位。这样可减少大面积创面同时排斥时的毒性物质吸收地利于湿疗创面的正常液化和按期愈合。

3、当湿润疗法使用不当时，创面可出现如下表现：①、干湿不均②、软痂形成③、创面是豆腐渣样改变④、创面没清反应⑤、创面出血点和淤血斑③、创缘水肿，创周蜂窝组织炎 等。创面一旦出现上述变化的任何一种表现，首先应实施正规湿润暴露疗法，加强清创使 创面正常液化，不可改为干燥疗法，即所谓的干湿结合疗法。

关键词：干燥 湿润 深II度深型

深II度烧伤创面治疗是历来受到烧伤界最关注的问题，并一致把预防创面感染放在首要位置。局部治疗方法多种多样，使用最广泛的是外用SD系列或中药成痂和其它方法，它给局部带来的结果之一是细胞脱水和干燥结痂。湿疗法有湿和湿润之分，湿的方法很多，如杭生素纱布湿效、凡士林湿敷、中药膏外用等。湿润疗法是徐荣祥教授近几年来提出来的一种新的治疗方法，是用特制的低熔点药膏涂敷创面并增加换药次数保持创面湿润。我中心7年来采用该方法共收治深I度烧伤创面3800例，认为效果令人满意。现仅就创面局部处理方法问题作如下分析讨论。

一、清创处理

深II度创面先用1％新洁尔灭清洗后再处理腐皮，面积较大或全身情况较差，不宜采用清创禁止搬动，水泡应以保存为好，皱折成堆的腐皮皮去除。

传统疗法治疗深II度去除水泡皮可促使淤滞区真皮干枯坏死，但保存水泡皮，会阻碍有毒化学致伤物质的清除，影响引流使真皮层形成豆腐渣样坏死，或继发感染。我们的做法是深I度浅型水泡皮应予以保留，对于毒性或侵蚀性物质所致伤，手足掌部烧伤或深II度深型水泡皮予以去除，化学烧伤还应延长冲洗时间以减少化学物质对组织的进行性损伤。

二、创面治疗

深II度浅型创面，无论面积大小均采用正规湿润暴露疗法，日深II度浅型烧伤至真皮乳头层，水泡壁较薄，受伤局部的微循环没完全中断，湿润烧伤膏呈两态分布可迅速发生作用，因此临床具有创面液化早，液化时间短，很少发生感染等特点。根据多年观察经验，采用湿润烧伤膏治疗的深III度浅型，伤后2天创面基底逐渐形成一层白色物质沉积遮盖创面，形成一层较薄膜，第4天该膜停止增厚，膜外白色分泌物造出增加，第5—6天该薄膜脱落创面示苍白色，继续治疗创面基底白色层由表入里液化随药物排出，大约第10天后液化完全，第15 天表皮化愈合，无疤痕。深II度深型创面，接受湿润暴露疗法后第2天创面基底逐渐见类似软薄膜形成，该膜类似沉积物，可以用棉签粘去，于伤后第5—6天尚能达到软薄膜的厚度，大部分薄膜可自行脱落，部分仍贴敷在创面上，掀起该薄膜，可见创面坏死层新鲜，为苍白色，不能透视深层的血管网和未见充血的毛囊血管丛，一般第5天创面开始液化，第10天液化高峰，10倍放大镜可见深部充血的毛囊根部，表面及四周为白色薄层组织，第15天创面基底尚有肉芽组织高起，20天突起毛囊平皮，25天创面上皮化愈合，因此深I度深型创面，对湿润技术有较强的适应症。治疗方法的选择相当重要，应提倡以湿润疗法为主导配合其它疗法以提高大面积深K度深型烧伤的治愈率及缩短治疗时间，具体做法探讨如下：

深II度深型创面是按徐氏三度六分法判定的，临床意义较大，从组织病理解剖角度识别其深度达真皮网状层，下面就是脂肪层，血管呈网状分布，临床表现为创面肉眼暗红色，有淤点，水泡皮一般已脱或为小水泡，泡皮颜色多为深红或暗红色，如果面积不大，成人<25％，小儿<15％，创面首次用药前去掉腐皮并用耕耘刀耕耘创面，外用少量药物，以后每5小时处理换药一次，这样创面液化可提前两天，如面积较大待休克平稳后分期分批去除腐皮再用以上方法处理创面。在创面处理过程中，液化前期（伤后6天内），每4小时处理换药一次。手法宜偏重些，每4小时调换一次体位，体位改变前后各涂药一次。如果手法正确，液化前创面颜色明显变浅，有白色产物不断排出，即进人液化期，此期每3小时一次，并注意连续观察创面变化，正常液化表现为液化物稀薄，犹如一面镜子，放大镜前观察有流动感，液化物完全呈白色，即可用压舌板，或消毒卫生纸刮除液化物而涂药膏，如果出现异常液化情况当心创面早期感染，应进行相应处理，异常液化（即湿法的感染特征）有如下几种表现：

1、干湿不均：创面出现小片状干燥现象，涂上药不液化，颜色逐渐加深，其原因是局部药物吸收快而没有及时供药，或是局部细菌含量高影响药物吸收，处理方法是用手术刀刮拨，每换药前刮一次，连续进行1——2天，并重点观察此区变化，一般可很快转化为正常液化。

2、软痂形成：处在液化期的创面突然停止液化，液化物粘附于创面，不易去除，随后完全形成绿色或白色软痂，此时多伴有全身发热表现，处理方法是用手术刀将软痂去除，但不应损伤正常组织，面积过大一次去除不彻底者可分次去除，去除后的创面继续湿暴，应增加换药次数，每次处理要彻底。一般2——3天即可转为正常液化。

3、创面呈豆腐渣样改变：多表现在液化晚期，外面高低不平，颜色暗淡，呈蜂窝样，组织脆易出血有霉点，多因创面换药不及时或清创方法不对所造成，应继续用湿暴疗法，不可改为干法，如加强治创换药，一周可转为正常液化，但愈后多为混合度伤，呈斑痕愈合。

4、创面浸渍反应：创面水肿，白里透紫，原因是受压时间过长，尤其是长时间放在不透气的单子上，更易出现此种反应，继续发展可发生坏死，处理方法是定时改变体位，增加暴露时间实行正规换药方法。

5、创面出血点及淤血班：多见于大面积烧伤，创面反复出现干湿不均现象，创面上可见散在出血点并逐渐增多，最后连结成片，同时伴有全身中毒症状，应警惕败血症发生，上述现象一旦被发现，全身应投人针对性广谱抗生素。加强清创改湿包疗法，待创面正常液化后再改为湿暴疗法。

6、创缘水肿，创周蜂窝组织炎：此情况是体位问题。双下肢创面严禁下垂或下地活动，患肢以抬高15度为好，对于严重蜂窝组织炎可在创周蜂窝组织炎处用抗生素湿敷，一般2—3天即可纠正，纠正及时不影响创面液化。

三、湿润疗法在大面积深II度深型创面的处理

有些大面积烧伤因烧伤本身所致K度面积可能不太大。而大部分的皿度伤是由R度伤演变过来 却屡见不鲜，干疗法治疗深II度深型创面是绝对不能自愈的，不正规的湿润疗法也是如此，其结果是III度面积扩大，须切痂植皮封闭创面。因此大面积深II度深型创面的正确处理十分重要。原则是头面颈双手双足会阴以及胸背部采用湿润疗法，四肢可采用普通暴露疗法，这样可避免大面积创面在同一时间发生排斥反应，因干疗法的排斥反应比湿润疗法的排斥反应晚5—7天，用两种方法处理可人为的使创面分批分期发生排斥反应，使机体可免遭同一时间的过量打击，以保证用湿润疗法的创面正常液化，用普通暴露疗法的创面在排斥反应之时即切痂植皮，这样既提高了抢救成功率，缩短治疗时间，也保住功能部位按期愈合降低伤残率。因此对大面积深II度深型烧伤创面治疗不可全部采用湿润疗法，应提倡以湿为主，配合普通暴露疗法，用湿润疗法的创面最好由专职护理人员换药，密切观察创面变化，我们发现在伤后14天以后感染机会明显减少，在伤后8—12天为感染机率较高时期，主管医生必须亲自处理创面，每天不少于2—3次。

四、关于干湿结合问题

我中心收治一些晚期人院患者，曾在创面治疗上采用所谓干湿结合疗法，其治疗过程包括“干改湿”即早期用SD系列已成痂创面，再改用湿润暴露疗法，最后把硬痂变为软痂，不分离也不液化，干法不能切痂植皮，排斥发应毒素物质等大量吸收，败血症发生率极高，后果很不理想。另一种是“湿改干”即因不正规换药方法而导致上述六种创面感染表现，改为SD涂敷吹干，误认为创面干燥一了百了，但创面排斥反应不会因干燥而终止，某些毒素或代谢产物因不能及时排出，加速全身感染。因此同一创面上不可在不同时期应用干湿互换，即所谓 “干湿结合”。一般认为干燥疗法进行4天，不能再改为湿疗法，因伤后用4天，于疗法，淤滞带组织在干暴疗法下已加深坏死，硬痂形成，再改湿疗法无有意义，如果“痂皮分离”痴下有分泌物应把痴清除 掉后再改用湿润疗法。湿润疗法出现感染一定要用 正确湿疗法纠正，千万不可改为干燥疗法。

参考文献

[1]徐荣祥‘临床实验研究’中国烧伤创疡杂志 1994．3．P60