目录

RENAL FUNCTION INJURYOF SEVERELY BURNED PATIENTS OF THE EARLY STAGE

滨州医学院附属医院烧伤科 崔光怀 刘桐林 岳保责 张郑 张国强 王云文

[内容摘要]我科自一九九三年一月五一九九四年九月一日，共收治烧伤病人250例，其中重度以上的病人25例。我们对25人中的16人进行了早期肾功损害监测与防治。结果：有 10人出现不同程度的肾功能损害，其中2人急性肾衰死亡。肾功损害发生率为4．0％，肾衰发生率为0．8％，该组病人均给予了相应防治措施，结果：6例来发生肾功损害，10例发生者，8例治念，2例肾衰者死亡。

临床资料

16例重症烧伤病人中男12例，女4例，小儿6例，老人1例；年龄：1．5～77岁，平均20．7岁。烧伤总面积20～85％，平均41．7％；III度烧伤面积0—40％，平均18．6％，伤后2小时内入院者7例，2～6小时内人院者4例，6～24小时内入院者2例，24小时以上入院者3例。10例肾功受损者入院时间平均为14．9小时。我们对该组病人早期进行了以下项目的监测，阳性结果见下表：

经统计及综合分析，16例中有10例出现了早期肾功能损害，发生率为4．0％，占重症病人的 62.5％。该10例病人成人6例，小儿4例，均为特重度烧伤。（根据1970年全国烧伤会议分类标准作出诊断）。迟复苏者6例，合并休克者9例，其中6例有明显的肾功能损害，6例中有2例早期急性肾衰，二者均有MSOF，肾衰2人中死1人*，自动出院1人**，肾衰诊断标准按《烧伤治疗学》要求确定[1]，其余4人仅有重吸收、浓缩、稀释或排泌功能障碍。对早期急性肾功损害的防治措施是：以抗休克改善肾 脏微循环为主，辅以加强营养支持，纠正水电解质及酸碱失衡，中和或清除氧自由基，避免使用肾毒性药物等治疗。肾衰者早期诊断及时透晰治疗。结果：16例病人，6例来发生肾功损害，10例肾功受损者愈合8例，2例肾衰者死亡。

讨论

1.烧伤后肾功能早期损害发生率为4．0％，占重症病人的62．5％，肾衰发生率为0．8％，占重症病人的12．5％。发生率如此之高，值得我们临床医师提高警惕，要切实做好肾功能损害的早期防治工作。

2．16侧重症病人中伴休克者9例，该9例病人均有肾功能损害。由此可以看出肾功早期损害与低血容量休克有直接关系。原因在于烧伤为突发性严重创伤。由于交感神经兴奋，循环血中的儿茶酚胺增加，造成肾脏血管痉挛，循环血量减少，肾小球滤过率下降，肾脏缺血缺氧，长时间肾血管收缩，容易产生氧自由基，造成组织损伤，肾小管就容易缺氧、变性、坏死。另外，重度烧伤后，创面大量渗出循环血量锐减，使肾素——血管紧张素系统兴奋，肾小球人球小动脉更加收缩，肾小球滤过率进”一步下降，肾脏更加缺血，这是造成肾脏急性损害的主要原因之一。

3．10例早期肾功能受损的病人，6例为休克延迟复苏者，占60％，2例肾衰并MSOF病人均在其中。文献报道，延迟复苏，能促进氧自由基产生和脂质过氧化，加重组织损伤。延迟复苏并发MSOF患者伤后早期脂质过氧化程度明显大于未并发MSOF的患者[2]。又有文献报道，肾衰发生频率随复苏开始时间延长而增加，占所有衰竭脏器之首[1、4]。另外延迟复苏易致再灌流损伤。

4.10例早期肾功受损者，7例早期出现一过性糖尿症,文献报道早期糖尿症也是肾功损害的一个原因[5].

5.16例重症病人早期营养供应不足者12例，占75％，低蛋白血症11例。10例肾功受损者，营养供应不足者9例，占90％，该10例均为低蛋白血症。本来重症烧伤病人，伤后机体处于超高代谢状态，需要大量营养支持。如果营养供应不足，将直接影响机体能量代谢。另外，病人伤后肢高血糖素分泌增高，胰岛素分泌受抑制，外局组织对胰岛素产生抗性，这些变化影响了葡萄糖的氧化供能[6]，使人体处于细胞外高血糖和细胞内饥饿状态。从而直接影响肾脏组织细胞的功能，降低其抵抗损害的能力。

6．10例肾功受损者，4例为小儿患者，其中1人肾衰死亡，这与小儿肾脏解剖及生理功能发育不成熟有一定关系[7]。

7．本组有5例出现血红蛋白尿或肌红蛋白尿，血红蛋白、肌红蛋白在肾小管中易汇聚造成肾小管损害。

总之，以上情况提示我们，造成肾功能损害的原因是复杂的，既有应激反应或失波引起的肾脏血液灌流不足造成的组织机能受损，细胞变性坏死。又有氧自由基的脂质过氧化，应激性糖尿脱水；血红蛋白、肌红蛋白的沉积损害；延迟复苏的再灌流损伤；还有营养供应不足，组织营养代谢障碍，细胞内长期饥饿造成的自我损害J另外，还有小儿患者生理功能发育不成熟的影响。无论是单一病因在起作用，还是多种病因叠加，在治疗上只能综合分析，视肾脏功能及结构损伤程度而定治疗方案。总体上看，在治疗上首先应抗体克，补足血容量，改善肾脏微循环，只有这样，才能保证肾脏组织有充足的营养和氧气供应，才能保证其正常的泌尿功能，才有利于代谢尾产物及毒性物质排泄，氧自由基的滤出。另外配合营养支持、碱化尿液，大量维生素C冲击，中和氧自由基，避免使用肾毒性药物等治疗，肾衰者应早期诊断，及时透析，均会达到满意疗效。所以，在本组16例重症病人中，除2例肾衰病人外。无论肾功能损割响复杂，均治愈，无后遗症。

注：*女，5岁，伤后4天入院。

**男，77岁，伤后6小时入院，有大量蛋白尿、瘫痪、双肾、肺心病，出院后死亡。

参考文献

[1]第三军医大学烧伤治疗协作组，烧伤治疗学，北京，人民卫生出版社，1979：362

[2]杨红明等，烧伤延迟复苏与氧自由基损伤。中华整形烧伤外科杂志。1993.5：362。

[3]杨红明等，严重烧伤延迟复苏与严重并发症发生发展关系的统计分析。中华整形烧伤外科杂志。 1994．2：164～165。

[4]崔琳等。50％皿度犬烧伤延迟补液和血浆SOD活性及MDA含量的变化。中华整形烧伤外科杂志。1994．4：294～296。