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CLINICAL－ EXPERIENCE IN TREATING BURNS COMPLICAEED BY CHEST IMPACT INJURY

山东德州地区人民医院 刘洪谈

中国人民解放军139医院 张向清

[内容摘要]体表部位烧伤合并胸部冲击损伤是烧冲复合伤的严重类型之一，多见于高温容器爆炸、矿井下煤生爆炸、黑色火药燃爆等情况下。作者共收治14例，死亡3例，既有成功的治疗经验，也有失败的教训。该组病人均为中等程度II度烧伤，但肺部损伤较重，多数伴有肋骨骨折，血、气胸，或肺挫伤等。我们的临床处理经验是抓住危及生命的体征变化，找出致命性的病理根源，抢救生命为先，兼顾创面处理。作者还对肺挫伤的受伤机理进行了讨论。体表部位烧伤合并胸部冲击损伤是烧冲复合伤的严重类型之一，多见于高温容器爆炸、矿井下煤尘爆炸、瓦斯爆炸、黑色火药燃爆及易燃气体燃爆等情况下。近5年来我们共抢救治疗该类病人14 例，治愈11例。在诊治和抢救过程中既有成功的经验，亦有失败的教训。为加强对胸部冲烧复合损伤 的认识、提高诊断和救治水平，现将我们的经验体会总结如下。

临床资料

本组14例，男11例，女3例，年龄18～55岁。因高压锅炉爆炸致伤2例，黑色火药燃爆伤5例，矿井下煤尘爆炸伤3例，汽油罐燃爆伤4例。肇祸现场在出事前均为通风不良的工厂或矿井下的作业现场，具备了引爆或燃爆的基本条件即易爆炸物、火种及通风不良。致伤作用时间短暂，多为一声爆炸巨响的瞬间。伤后1—4小时入院。

体表烧伤以II度烧伤为主，平均烧伤面积24.5 士9.8％体表面积，集中在头面、双手等暴露部位，或为朝向爆炸中心一侧，因衣服或其它物体燃烧引起的间接性皮肤烧伤仅见于汽油爆炸伤患者。14例病人均为胸部合并伤，躯体及其它部位受伤者不包括在内。伴胸部皮肤撕裂伤者2例，单根肋骨骨折3例，多根肋骨骨折伴血气胸者5例，肋骨骨折另合并不同程度肺挫伤4例。凡肋骨骨折伴血气胸或肺挫伤的病人都有明显的呼吸困难症状，血压偏低，与烧伤伤情不相称。入院时呈濒死状态者5例，3例呼吸时鼻部和口部有血性泡沫物，胸部听诊除呼吸音低外，两肺满布湿叹音。后3例均在门诊或入院后短时间内死亡。对于烧伤合并胸部冲击伤的处理原则是：抓住危及生命的体征变化，找出致命性的病理根源，救命为先，兼顾创面。对于皮肤撕裂伤或单根肋骨局折的病人处理并不复杂，只要在严密观察有无内阻损伤的情况下，一般医师都能做出正确处理。胸腔 闭式引流是治疗血、气胸的主要手段，本组有4例实行了该手术治疗，另1例用胸腔穿刺的方法治愈。肺挫伤的诊断比较困难，临床表现与成人呼吸 窘迫征（ARDS）相似，但呼吸困难症状出现较早，有 咳出血性泡沫疾的症状。我们以保守治疗为主，其措施包括；液体复苏、强心、利尿、解痉（654——2）及肾上腺皮质激素等。国烧伤多以II度为主，而且多在头、面及双手。双手多采用包扎疗法，面部多应用传统的暴露疗法或湿润疗法。

讨论

一、分析受伤机制，尽快明确诊断爆炸伤不同于一般的火焰烧伤，在体表部位烧伤的同时，往往伴有内伤，如胸腹部内脏损伤，颅脑外伤，脊椎及四肢骨骼损伤[1]。本文所报道的都是集中在胸部的复合性损伤。他们的共同特点以闭合性损伤为主，绝大多数病人有肋骨骨折。严重的多发性肋骨骨折易并发血胸或气胸，更严重者会造成肺爆震伤。胸部受伤后最先出现的症状是呼吸循环功能障碍，其程度随伤情变化而变化。因为严重的胸部内伤可囵急性缺氧、出血、胸内压急剧增加、急性心脏压塞或严重心律失常而突然死亡。因此，遇有上述情况者且不能仅看到体表部位烧伤程度的轻重，应把病人的致伤原因，受伤机制、临床表现与烧伤病，请结合起来综合分析。着临床表现与烧伤程度不相称者，要高度警惕有内伤存在的可能性。

从本组的伤情分析，肺部挫伤是最严重的胸部内伤，在严重症状出现之前常被漏诊，或同一般胸外伤混为一谈。造成漏诊的原因之一是常把显而易见的体表烧伤和肋骨骨折或浮动胸壁当作主要诊断。肺挫伤的发生机理虽不十分清楚。多数学者认为与强烈的高压冲击波有关。当强大的暴力作用于胸壁时，会使胸腔体积缩小，增高的胸内压力压迫肺脏，使肺实质水肿及出血，而浮动胸壁出现的呼吸困难和低氧血症，主要是肺部挫伤的结果[2]。

二、抓住主要矛盾，抢救生命为先

胸部的烧、冲复合伤，不论烧伤面积多大，深度多深，危及生命的病理损伤仍是肺部损伤，故应把胸部损伤视为诸多矛盾的主要方面。严重烧伤或烧伤休克固然重要，但体表烧伤引起的休克为渐进性的，它随血容量的进行性丢失而加重。然而胸部外伤或肺挫伤不仅会加重烧伤休克程度，更重要的是胸部损伤所造成的呼吸困难或大出血会直接导致病人死亡。胸腔闭式引流是抢救血、气胸的主要手段，应尽早实施，以尽快扭转国呼吸困难所造成的全身性缺氧。肺挫伤既是胸部爆震伤的损伤结果，也可能是继发ARDS的病理基础，因此早期预防ARDS的发生亦非常重要。所采取的措施是在应用胸带包扎稳定胸壁、给氧、止痛和应用抗生素的同时，还给于肾上腺皮质激素、山莨若硷（654—2）治疗，以降低肺血管阻力减轻肺组织水肿，降低右心负荷。

在液体复苏方面，因病人不单纯有皮肤烧伤，故不能拘泥烧伤休克补液公式。我们参照他人的治疗经验，给予高张晶胶复合液体治疗[3]。主要成份为5％碳酸氢钠25Oml，低分子右旋糖肝500ml，白蛋白50ml（或20％甘露醇250ml），在一小时内输完，一般情况下可重复治疗2～3次。此外还应注意补充平衡液及每日需水量。上述治疗方案不仅能把渗入肺泡、肺间质的液体迅速吸收口血循环，消除肺水肿、改善肺功能、防治ARDS，而且还可以迅速扩容纠正休克，维持肾功能。关于烧伤创面的处理，直延迟处理，或在不影响肺损伤处理的前提下做相应处理。

参考文献

[1]张向清，41例粉状和气态可燃物爆炸伤伤因调查，创伤杂志，1987；3（1）：63

[2]张志弼，肺挫伤，创伤杂志，1987；3（4）：220

[3]徐声辉，连枷胸47例临床分析，创伤杂志1991； 7（3）：153