方进勇1,徐 凡2,孙捍东3,洪 东3
1.北京美宝烧伤创疡研究所,北京 100020
2.安徽省六安市霍邱县第二人民医院,安徽 六安 237400
3.安徽省巢湖皖维医院,安徽 巢湖 238002
【摘要】目的:通过耕耘减张术在中小面积Ⅲ度烧伤创面上的规范应用,进一部验证耕耘减张术对Ⅲ度烧伤创面的疗效,规范MEBT/MEBO技术操作规程。方法:对2000年3月至2005年12月间收治的55例中小面积Ⅲ度烧伤采用MEBT/MEBO方法治疗病人进行的回顾性分析,根据烧伤度数和首次对创面耕耘时间的不同将55例病人各分成两组。结果:55例病人全部治愈出院,Ⅲ度浅型创面上两组在创面开始修复时间、创面完全愈合时间和生理性愈合率上有差异性,Ⅲ度深型创面上两组没有明显的差异性,但瘢痕性愈合的创面面积有明显缩小,瘢痕浅平柔软,关节部位无明显功能缺损。结论:Ⅲ度烧伤创面也是皮肤再生医疗技术的适应症,在治疗中小面积Ⅲ度烧伤中只要规范MEBT/MEBO技术操作规程,即可防止或减少瘢痕愈合、挛缩和残疾,提高病人生活质量。
【关键词】Ⅲ度烧伤创面;耕耘减张术;MEBT/MEBO
【标识符】doi:10.3969/j.issn.1001-0726.2010.02.006
Application of Ploughing Relaxation Technique in Treating 3rd Degree Burn of Moderate and Small Area. FANG Jin-yong1,XU Fan2,SUN Han-dong3,et al.1.Beijing MEBO Institute for Burns,Wounds and Ulcers,Beijing City,100020,China.2.The Second People’s Hospital,Huoqiu County,Liu’an City,Anhui Province,237400,China.3.Wanwei Hospital,Chaohu City,Anhui Province,238002,China.
【Abstract】Objective: To further verify the efficacy of treating 3rd degree burn of moderate and small area with standardize technique operation of MEBT/MEBO plus Ploughing Relaxation Technique so as to standardize the both Techniques in treating the 3rd degree burn.Method: 55 patients of 3rd degree burn of moderate and small area collected from Mar.2000 to Dec.2005 were treated with MEBT/MEBO.All of 55 cases were divided into two groups according to burn degree and first Ploughing time point.Then,the retrospectively review was carried out.Results: 55 cases of patients were all cured and discharged.There were differences in start time of wound repair,wound healing time and physiological healing rate between two groups for superficial 3rd degree burn wounds.But for the deep 3rd degree burn wounds,there was no difference.Conclusion: It is also an indication of Skin Regeneration Therapy to treat 3rd degree burn wounds.As long as standardized application of MEBT/MEBO to 3rd degree burn of moderate and small area,the patients’ life quality can be improved greatly because of it preventing or reducing scar or contracture formation,that may result in disability.
【Key words】3rd degree burn wounds;Ploughing and Relaxation Technique;MEBT/MEBO
自2000年3月至2005年12月采取全程应用MEBT/MEBO方法治疗中小面积深Ⅲ度烧伤病人55例,通过抗感染、支持治疗和耕耘减张等综合治疗取得了满意效果,现报告如下:
1.临床资料
1.1.资料来源和剔除条件:
1.1.1.纳入统计条件:① 2000年3月~2005年12月间任何部位烧伤的住院患者;②必须有Ⅲ度烧伤创面者;③必须全程规范采用MEBT/MEBO治疗而且资料齐全者;④烧伤总面积≤30%TBSA;⑤年龄和性别均不限。
1.1.2.剔除条件 :①资料记录不完善,尤其缺乏主要调查指标者;②合并严重呼吸道烧伤或合并严重复合伤者;③各种因素中途退出者;④烧伤总面积>30%TBSA者;⑤植皮封闭创面者。
1.2.一般资料: 55例烧伤患者,男40例,女15例。其中成人50例,平均患病年龄为35.3岁±9.61岁;小儿5例,平均患病年龄为2.81岁±1.60岁(最大5岁,最小1.5岁)。致伤原因依次为:沸水烫伤25例、火焰烧伤21例、瓦斯烧伤4例、电弧烧伤3例、蒸汽烧伤2例。
1.3.烧伤部位分布:烧伤部位分布依次为上肢、躯干、手、下肢、头面、足、颈、会阴与臀部(见表1)。这些暴露部位对热力袭击不易避免,如双手,当接触热源时常以自救互救的方式扑打火焰,导致烧伤,躯干部位占体表比例较大,发生烧伤机会也相应增加。
表1体表烧伤部位分布与百分比
|
头面 |
部颈部 |
躯干 |
上肢 |
下肢 |
手 |
足 |
会阴与臀部 |
例数 |
7 |
2 |
10 |
11 |
9 |
10 |
5 |
1 |
(%) |
12.7 |
33.64 |
18.18 |
20 |
16.36 |
18.18 |
9.09 |
1.82 |
1.4.规范性治疗:遵照皮肤再生医疗技术临床手册对55例病人进行全身系统治疗,各组之间无差异性。
2.局部治疗
2.1.使用方法[1~2]:① 早期用药:在伤后4小时以内用药最佳,初期未必一定进行彻底清创处理,可直接外涂MEBO,厚度1mm,不超出创缘1cm,每6小时更新涂药1次(创面坏死组织液化排除期,4小时更新1次,或根据液化物多少及时更新涂药),采取湿润暴露治疗,直至创面愈合。Ⅲ度烧伤创面则首先实施烧伤皮肤耕耘减压术,然后涂MEBO治疗。②全程用药:在治疗过程中不间断用药,不能中途改用其他疗法和其他药物,禁用干燥、收敛类药物,创面不用消毒剂直接涂抹,更不要用水溶剂清洗。
2.2.规范创面换药技术:创面液化物必须每4小时左右清除1次,在清除过程中要做到不使病人疼痛、不出血和不损伤正常组织为原则;在创面修复期,保护好创面表面所形成的那层蛋白胨透明膜,以“三不宜原则”保障创面生理性再生修复。
2.3.Ⅲ度创面处理原则:①尽早(伤后24小时以内)实行耕耘或微创切、划减张处理,以解除Ⅲ度创面焦痂坏死组织对深部组织的压迫,恢复淤滞带组织微循环,耕耘减张深度一般不超过坏死组织层;②伤后超过24小时的创面也需及时耕耘减张,主要目的是充分发挥MEBO的药效作用,使液化期提前,保障创面通畅引流,缩短液化时间;③耕耘减张术可反复多次进行,以创面有淡红色渗出为宜;④在液化高峰时可能有块状坏死组织出现,结合外科简单清创手段将其清除,但要注意坚持“三不宜”和“三不积留”原则;⑤创面不采用植皮封闭创面,用MEBT/MEBO治疗让创面自行再生修复,直到创面完全封闭。
3.临床结果
3.1.Ⅲ度创面愈合过程:见表2。
表2深度创面治疗过程统计表
|
创面深度 |
创面液化开始时间(天)
x±s(例数) |
创面开始修复时间(天)
x±s(例数) |
创面完全愈合时间(天)
x±s(例数) |
Ⅲ度浅型 |
24小时内耕耘减张 |
6.12±2.68(20)﹡ |
21.14±4.74(20)△ |
33.53±7.26(20)▲ |
24小时后耕耘减张 |
6.23±2.96(24)﹡﹡ |
24.50±5.86(24)△△ |
42.53±10.32(24)▲▲ |
Ⅲ度深型 |
24小时内耕耘减张 |
8.0±3.56(6)★ |
28.71±7.83(6)▼ |
48.57±17.77(6)● |
24小时后耕耘减张 |
9.32±4.24(7)★★ |
30.93±10.12(7)▼▼ |
59.38±23.23(7)●● |
注:﹡与﹡﹡相比t=0.13,P>0.05;△与△△相比t=2.06,P<0.05;▲与▲▲相比t=3.28,P<0.01.
★与★★相比t=0.60;▼与▼▼相比t=0.44;●与●●相比t=0.93,均 P>0.05.
3.2.Ⅲ度创面瘢痕发生情况:观察伤后6个月至1年半自愈创面的瘢痕生长情况,见表3。
表3深Ⅲ度创面愈合情况统计表
|
创面(n) |
生理愈合(n) |
(%) |
瘢痕愈合(n) |
(%) |
Ⅲ度浅型 |
24小时内耕耘减张(20) |
10 |
(50) |
10 |
(50) |
24小时后耕耘减张(24) |
5 |
(20.8) |
19 |
(79.2) |
Ⅲ度深型 |
24小时内耕耘减张(6) |
1 |
(16.7) |
5 |
(83.3) |
24小时后耕耘减张(7) |
0 |
(0) |
7 |
(100) |
注:Ⅲ度浅型两组相比χ2=4.13,P<0.05
4.讨论
Ⅲ度烧伤创面由于全层皮肤已完全坏死,传统治疗除切痂植皮外没有任何方法,而切痂植皮的后果必然是瘢痕愈合[3~4],在关节部位常导致功能缺损。与传统干燥疗法相比,烧伤皮肤再生医疗技术在治疗Ⅲ度烧伤创面上具有其独特的优点,对临床“确诊”的Ⅲ度烧伤创面也可促使其自行愈合。在生理性的湿润环境中,烧伤创面中间生态组织可以避免干燥脱水而坏死,避免使创面进一步加深。早期对创面进行了耕耘减张处理,破坏了坏死皮肤的完整性,松解了创面张力,减轻了创面皮肤对毛细血管壁的外面压力,有利于微循环的舒通,可促使淤滞带组织得以恢复生机。
本组研究表明,Ⅲ度浅型创面24小时内耕耘减张的创面液化开始时间为6.12天±2.68天;创面开始修复时间为21.14天±4.74天;创面完全愈合时间为33.53天±7.26天。而24小时后耕耘减张的创面液化开始时间为6.23天±2.96天;创面开始修复时间为24.5天±5.86天;创面完全愈合时间为42.53天±10.32天。两组创面在开始修复时间和创面完全愈合时间上有差异性,其中创面完全愈合时间有显著的差异。这进一步表明早期(24小时内)对创面实施耕耘减张,可以挽救淤滞带组织,尽可能地保存皮下组织中残存的皮肤信息组织,为皮肤再生复原创造了十分有利的条件;而超过24小时耕耘减张的创面,淤滞带组织已失去活性,耕耘减张只能加速湿润烧伤膏进入坏死组织深层,使液化期缩短,修复期提前,为创面进一步修复创造了条件。两组创面生理性愈合率分别为50%和20.8%,瘢痕愈合率分别为50%和79.2%,有明显的差异性,改变了传统疗法的瘢痕愈合现状,同时也降低了功能残疾程度。临床研究还发现,瘢痕愈合的Ⅲ度浅型创面并不是完全瘢痕愈合,其中10例24小时内行耕耘减张的Ⅲ度浅型创面瘢痕愈合面积仅占原Ⅲ度浅型烧伤面积的47.2%,19例24小时后行耕耘减张的Ⅲ度浅型创面瘢痕愈合面积仅占原Ⅲ度浅型烧伤面积的75.0%。据此说明,MEBT/MEBO不仅能降低Ⅲ度浅型的瘢痕发生率,瘢痕性愈合的创面面积也都有明显地下降。从上述可见全程规范采用MEBT/MEBO治疗Ⅲ度浅型烧伤创面的疗效是可靠的,尤其是在24小时内实施耕耘减张的创面效果十分明显,且时间越短效果越明显,以伤后4小时~6小时内耕耘减张为最佳。
深Ⅲ度烧伤的愈合过程十分复杂,它包括了对脂肪全层或肌肉等组织的再生修复,仅靠目前的再生医疗技术实现理想的生理性再生修复,临床上还不能完全实现。对于小于30%TBSA的深Ⅲ度创面,规范应用烧伤皮肤再生医疗技术,可实现皮肤再生愈合。对于大面积深Ⅲ度烧伤,目前可采用以下方法治疗[5]:①坚持预防为主原则,及时利用皮肤再生医疗技术防止浅Ⅲ度创面变为深Ⅲ度创面;②小于30%TBSA的深Ⅲ度创面,坚持采用烧伤皮肤再生医疗技术治疗,实现自愈;③对于大于30%TBSA的深Ⅲ度烧伤创面,可及时清除坏死层组织,坚持用皮肤再生医学技术治疗,建立创面真皮肉芽组织,最后据情实行自体皮肤移植 [6]。以上分析说明,各种致伤因素、各部位的Ⅲ度烧伤创面均是MEBT/MEBO的最佳适应症。中小面积Ⅲ度烧伤创面,坚持皮肤再生医疗技术治疗,完全可以实现自愈,避免手术给病人带来的痛苦和对有生机组织的进一步伤害,减轻病人的瘢痕愈合率和致残率。本法操作简单方便,适宜各级医院,值得推广使用。
参考文献
[1] 徐荣祥.烧伤医疗技术蓝皮书[M].中国医药科技出版社,2000:42~48.
[2] 徐荣祥.烧伤湿性医疗技术[J].中国烧伤创疡杂志,1997,(4):6.
[3] 黎螯.烧伤治疗学[M].二版.人民卫生出版社,1995:200.
[4] 盛志勇,郭振荣.危重烧伤治疗与康复学[M].科学出版社,2000:14.
[5] 张向清,萧摩,罗成群,等.湿润烧伤膏治疗深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤的临床研究报告[J]. 中国烧伤创疡杂志,2005(3):78~177.
[6] 徐荣祥.中国烧伤创疡学[M].中国烧伤创疡杂志社,1997:142.
【作者简介】
方进勇(1964~),男(汉族),安徽巢湖人,1986年毕业于皖南医学院,研究员.
徐 凡(1964~),男(汉族),安徽霍邱人,2004年毕业于安徽医科大学,学士,主治医师.
孙捍东(1976~),男(汉族),安徽巢湖人,1993年毕业于安徽医科大学,学士,主治医师.