张绪生，刘 毅，肖 斌
兰州军区兰州总医院烧伤整形科，甘肃 兰州 730050
【摘要】目的：探讨小腿难愈创面Ⅰ期愈合的效果。方法：局部应用皮瓣植皮，包括岛状皮瓣（腓肠神经筋膜蒂瓣、足背皮瓣、隐神经皮瓣、前臂桡动脉皮瓣、腓肠肌肌皮瓣），游离皮瓣（股前外侧皮瓣、上臂内侧皮瓣），交腿皮瓣植皮等。结果：82例93处创面，伤口Ⅰ期愈合率96.25%，延期愈合2例，再次手术修复2例，其中1例3次手术修复。结论：小腿创面Ⅰ期修复成功率较高，主要由三方面进行治疗处理：①全身营养和原发病治疗，如糖尿病、血管性疾病等；②创面感染控制，坏死组织清除彻底；③带血供的皮瓣覆盖，均可提高伤口Ⅰ期愈合率。
【关键词】难愈创面；皮瓣；修复
【标识符】doi：10.3969/j.issn.1001-0726.2010.02.021
Effect of Repairing Refractory Wounds of Lower leg with Flap.ZHANG Xu-sheng，LIU Yi，XIAO Bin.Dept of Burn and Plastic Surgery，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Region.Lanzhou City，Gansu Province，730050，China.
【Abstract】Objective：To explore the method of primary healing of refractory wounds of lower leg.Method：Flap grafting were applied to the local wounds，which included island flap（Sural nerve fascia pedicle flap，dorsal foot flap，saphenous nerve flap，radial forearm artery flap，gastrocnemius muscle flap），free flap（Anterolateral thigh flap and medial upper arm flap） and cross-leg flap etc.Results：Among of 82 patients（93 wounds），primary healing rate of the wounds was 96.25%，2 cases were delayed healing，one case received second operation and another one case recieved third operation.Conclusion：Lower leg wounds has higher primary healing rate with flap repair.The major treatment points are three factors：1.Nutrition and treatment of primary diseases，such as diabetes，vascular disease etc.2.Controlling wound infection and complete removal of necrosis tissue.3.Vascularized flap coverage can improve primary healing rate.
【Key words】Refractory wounds；Flap；Repair
小腿是人体直立行走的唯一支撑点，也是血液循环最远的末端部位，血供较差，这一解剖特性致使深度损伤和软组织缺损后很难愈合，加之深部的骨质、关节、肌腱和神经血管创面外露，更增加了愈合的难度。我科于1997年5月～2007年5月采用多种皮瓣修复82例小腿难愈创面，效果较为满意，现总结如下：
1.临床资料及治疗方法
1.1.一般资料：1997年~2007年治疗82例93处创面，男68例，女14例；年龄31岁±17岁。致伤原因：热烧伤19例，电烧伤20例，外伤12例，肿瘤切除18例，糖尿病溃疡5例，放射性溃疡3例，冻伤3例，血管病2例。创面部位：足部34例，踝部28例，小腿11例，膝部9例。创面深度：骨质、肌腱、血管神经外露48例，足掌足跟部26例，其他部位8例。小腿创面平均存在的时间为658.2天±462.5天，最长32年，最短20天，1年以内68例，超过1年14例。所有创面均有开放性感染，部分病例反复修复破溃，植皮多次因感染失败，创面形成暗灰色不健康肉芽，或有死骨碎片，细菌培养主要为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌，少数病例细菌培养有4~6种细菌感染。
1.2.治疗方法：做必要的检查，全身支持疗法，抗菌素消炎，包括糖尿病用胰岛素调节血糖接近于正常[1]，并用抗菌素液，紫草油纱布（紫草、当归、白芨、冰片和香油研制），局部创面封闭负压治疗，或烧伤治疗仪治疗和交替换药治疗。用10种皮瓣进行移植，手术Ⅰ期修复创面，如有多处创面可将皮瓣和植皮联合，1次手术完成。上述综合性创面处理方法可交替应用，感染伤口均可Ⅰ期或延期愈合（创面术后即愈合或经短时间换药愈合）。统计手术成功及伤口Ⅰ期愈合率为96.25%。
1.3.手术种类及次数：本组共82例，93个下肢创面，共行手术113次。1次性手术治疗58例，2次手术治疗21例，其中交腿皮瓣14例，2例行3次手术。手术种类：局部皮瓣31例，其中瘢痕瓣2例；岛状皮瓣26例，其中腓肠神经筋膜蒂瓣18例，足背动脉瓣5例，隐神经瓣2例，桡动脉皮瓣1例；游离皮瓣2例，其中上臂内侧皮瓣1例，股前外侧皮瓣1例；筋膜瓣5例；腓肠肌肌皮瓣4例；交腿皮瓣14例。82例中有4例行截肢（趾）手术治疗。
2.结果
治疗82例93个下肢创面，4例由小腿的不同平面截除，其中小腿中上段截肢2例，足蹠骨中段截除1例，足拇趾截除1例。2例局部皮瓣部分成活，1例未成活，经再次手术愈合。达到创面修复的82例，创面总治愈率100%（93/93），创面1次手术完成修复的成功率为96.25%，最多者3次手术修复。
创面均有不同程度的感染，创面不同方式手术修复的成功率（指患者接受的第一次手术移植的组织全部成活，创面Ⅰ期愈合），除3例局部皮瓣成活不理想外，岛状皮瓣、游离皮瓣、交腿皮瓣、腓肠肌皮瓣和筋膜瓣均全部成活。全部病例实际疗程为35.8天±14.2天，每个病例平均接受1.3次手术。
按致伤原因比较手术成功率，差异无显著性意义。但伤口Ⅰ期愈合率，创伤性创面（外伤、烧伤、电击伤）与糖尿病溃疡、放射性溃疡、血管病创面，差异有非常显著性意义（P<0.01）。对后者远期修复效果进行重点随访，结果表明在良好的局部和全身情况维护下，创面可保持良好愈合，否则容易破溃。本组仅有1例足跟部皮瓣磨擦过度而破溃，经再次修复愈合。
3.讨论
人们的生活、工作及所有的活动均为坐位和直立位，这时小腿长时间处在身体的最低位，由于小腿血液循环差，创伤或其他原因形成创面后，经过早期的处理，如换药、手术等治疗，伤口的疼痛缓解，病人很难保持持续平卧肢体抬高位，则伤口处在身体最低位的时间加长，伤口愈合就愈困难，加上感染和其他因素，使伤口形成恶性循环；有时伤口逐渐扩大，分泌物不断增多，这样的伤口难以自愈或经换药愈合。所以在治疗过程中持续抬高患肢是伤口Ⅰ期愈合的关键之一。另外围手术期的创面处理，用抗菌素和紫草油纱布交替换药，必要时创面持续封闭负压治疗，使治疗后部分组织产生向外位移位、部分组织产生向内移位，向内移位（受正压）的组织内的血液受到挤压加速向负压的组织内流动，同时致创面血液循环加速[1~2]。另外还可以将创面产生的分泌物即时吸出，以减轻创面感染，有利于手术后创面愈合。总之创面感染明显减轻，肉芽组织相对新鲜时，再行清创、扩创术，切除创缘周围的“间生态”组织，直到健康组织为度，若骨质裸露，死骨片需清除彻底，再移植适当的皮瓣覆盖多能Ⅰ期愈合。
有糖尿病时应将空腹血糖控制接近正常后，再行手术治疗。选择修复方法应根据损伤程度和局部正常皮肤的多少，局部有足够覆盖创面的皮瓣，尽可能的选用局部皮瓣，局部条件不具备时，可选择远位皮瓣或交腿皮瓣[3]。本组中有1例双下肢均为烧伤“邮票状”植皮后瘢痕，胫骨中上1/3处瘢痕破溃4cm×5cm，反复感染致胫骨外露，以换药控制感染，迫使只能选择前臂桡动脉岛状瓣移植，虽然皮瓣移植后上、下肢相连，固定位置困难，但断蒂后皮瓣全部成活。远位皮瓣修复多适用于创面巨大而且较深、有骨质血管、神经、肌腱裸露者，组织缺损多，需要充填时选择较厚的皮瓣或肌皮瓣。受区血管条件允许时，游离皮瓣是修复小腿巨大创面的最佳选择。本组游离皮瓣2例，全部Ⅰ期愈合。
90年代以来，带神经皮瓣转移治疗的报道不断增多，此类皮瓣血供可靠，也可顺、逆位，特别是有重建感觉功能的优点。钟世镇对成人尸体下肢的解剖研究发现，皮神经的血供来源系多源性节段血管营养、外膜血管和神经干内微血管网，其保证皮神经营养血管皮瓣存活的基础为与皮神经旁血管网相通[4~5]。因此腓肠神经营养血管皮瓣血供丰富，移植后一般不会发生供血不足，但患肢一定要持续抬高。本组有2例皮瓣发生青紫，静脉回流障碍，均为下床造成，经皮瓣表面打筛状洞，再涂擦肝素钠软膏后引流，以协助静脉回流，皮瓣全部成活。此皮瓣成活后多数都开始恢复触、压、温等感觉，部分病例半年后恢复正常。
膝、踝关节处创面均选择皮瓣修复，一方面有血管神经需要覆盖，更重要的是修复后关节要伸屈活动不能受限，在儿童发育期皮瓣还能随肢体生长而延长，也就避免了瘢痕挛缩行再次手术治疗之苦。
参考文献
[1]Morykwas MJ.Argcnta LC，Shclton Brown EI，et al. Vacuum assisted closure：a new method orwound control and treatment：animal studies and basic foundation[J]. Annplast Snrg，1997，38（6）：553~562.
[2]许龙顺，陈绍宗，乔骋，等.负压对创面血流量的影响[J].第四军医大学学报，2000，21（8）：976~978.
[3]张国安，徐军，陈辉，等.重度糖尿病性足部破溃感染四例的外科治疗[J].中华老年医学杂志，2000，19：261.
[4]钟世镇，徐达传，孙博，等.皮瓣神经营养血管皮瓣的基础解剖及命名[J].中华显微外科杂志，1999，22（1）：37.
[5]匡勇，候春林.皮瓣感觉功能重建研究进展[J].中国修复重建外科杂志，1997，11（2）：94.
【作者简介】
张绪生（1954~），男（汉族），西安人，1979年毕业于第四军医大学，主任医师，烧伤整形科副主任.
刘 毅（1964~），男（汉族），山东人，1981年毕业于西安医科大学，主任医师，烧伤整形科主任.
张 斌（1977~），男（汉族），山西人，2000年毕业于第一军医大学，主治医师.
