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刘　伟，贺志勇，王　剑，吴建厂

河南省周口市中心医院，河南　周口　466000

 

【摘要】目的：探讨纤支镜引导气管插管在严重颏胸粘连病人中的应用效果。方法：选择30例ASAⅠ～Ⅲ级患者，男性18例，女性12例，体重48～80公斤。此类患者均为特重度大面积烧伤愈合后瘢痕挛缩畸形病人，使头部后仰受限，造成气管插管困难。静脉全麻慢诱导药物为力月西、芬太尼。所有病例均在直接喉镜无法暴露声门，经面罩加压无法给氧，慢诱导保留自主呼吸配合表麻下操做。结果：采用本法插管后30例患者中，均１次成功，历时1分钟～3分钟，成功率100%。术后随访未见气管插管相关并发症。结论：采取纤支镜引导气管插管建立人工气道用于颏胸粘连困难插管中是可行的，可明显提高插管成功率。

【关键词】颏胸粘连；纤支镜；气管插管；人工气道

【标识符】doi：10.3969/j.issn.1001-0726.2010.01.007

 

【Abstract】Objective: To discuss the application of establishing artificial airway with fiberbronchoscope in intubation for patients of severe mento-sternal adhesion. Method: 30 cases (18 female and 12 male with weight of 40~80kg) of patients with ASA level of 1~3 degree were collected.All cases collected were the patients with severe contracture scar deformity resulted from large area burn and they all had intubation difficult because their head backward was limited greatly.Midazolam and fentanyl were used as slow intravenous anesthesia-inducing drugs.In the conditions that glottis could not be exposed to direct laryngoscopy and mask oxygen inhalation could not be made through overpressured mask，all cases were established artificial airway under their retaining spontaneous breath with slow introduction plus surface anesthesia operation.Results: The intubation of all of 30 cases succeeded once with 100% successful rate，lasting a period of 1~3min.No complications of intubation were observed after following-up visits.Conclusion: It is an feasible way to establish artificial airway with fiberbronchoscope in intubation for patients of severe mento-sternal adhesions，that can improve the success rate of intubation.

【Key words】Mento-sternal adhesions；Fiberbronchoscope；Intubation；Artificial airway

 

气管内插管具有保持呼吸道通畅，便于呼吸管理，已广泛应用于临床麻醉和急救复苏中。但临床偶尔遇到气管插管困难的病人，其发生率约为1%～4%，插管失败率约为1∶2303^［１］。对于困难插管病人选择适当的方法进行插管，具有重要的临床意义。尤其是那些事先已预料到困难气管插管的病人，若能采用一种无创、操作简单而又切实可行的方法，在尽可能短的时间内完成插管，将大大减少病人缺氧和CO₂蓄积的发生，以及插管过程中可能产生的组织、器官的损伤。

 

1.1.一般资料：根据病人体质情况和对手术危险性，选择30例ASAⅠ～Ⅲ级患者，男性18例，女性12例，体重48公斤～80公斤。此类患者均为特重度大面积烧伤愈合后瘢痕挛缩畸形病人。静脉全麻慢诱导药物为力月西、芬太尼。所有病例均在直接喉镜无法暴露声门，经面罩加压无法给氧，慢诱导保留自主呼吸配合表麻下操做。

1.2.1.病情调查：详细询问患者过敏史、支气管哮喘史及基础疾病史，备好近期X线胸片、肺部CT片、心电图、肺功能报告。

1.2.2.心理护理：由于患者缺乏对纤支镜引导气管插管术的了解，易产生恐惧心理和出现紧张情绪。因此，既要向患者详细介绍纤支镜引导气管插管术对疾病治疗的必要性和安全性，又要向家属讲明术中、术后可能出现的并发症，耐心细致地做好解释工作，以取得病人良好的配合。

1.2.3.药品、器械的准备：备好急救药品、氧气，纤支镜镜面及电视图像是否清晰，确保心电监护仪、吸痰器性能良好，必要时备好电除颤仪。

1.2.4.患者准备：术前禁食12小时、禁饮水8小时，术前30分钟肌注阿托品0.5mg，安定10mg，以减少支气管分泌物，防止迷走神经反射和减弱咳嗽反射。避免使用呼吸抑制剂，如吗啡、度冷丁等。选择麻醉效果好、安全界限较广、中毒现象较少的表面麻醉剂，用2%利多卡因喷雾鼻腔或口腔、咽喉部。麻醉时，嘱患者张口吸气，喷3～4次，剂量约5ml， 若经鼻腔同时用0.5%麻黄素液滴鼻腔3～4次，以收缩鼻腔毛细血管，减少粘膜充血、水肿。麻醉成功的患者咽喉有麻涩感，吞咽困难，咽部对刺激反应弱或消失。年轻患者或咽喉反应敏感者可多喷雾2～3次。术前常规面罩吸氧3分钟~5分钟。

1.3.1.纤支镜引导气管插管术：病人取仰卧位，选择经口或鼻的气管插管直到口咽，然后置纤支镜与气管导管腔内引导，进入声门前注入2%利多卡因3ml，停留1分钟～2分钟，让患者有适应过程，同时告诉患者纤支镜进入声门时会有恶心、咳嗽、气憋感觉，属正常反应，应精神放松，张口呼吸，不能抬头或摇头，有痰可咯出或咽下。及时清除口腔分泌物，保持上呼吸道通畅。给予镇静或利用谈话以转移病人注意力，纤支镜进入气管后，在吸气时引导气管导管快速推入病人气管内，同时要防止忍耐力差的患者强行翻身及拔管。注意观察患者有无紫绀、出汗、烦躁、呼吸困难等情况，观察心电监护仪显示的心率、心律、血氧饱和度变化。同时快速加深麻醉，术中听诊心音及呼吸音变化，并做好意外情况的及时抢救。

1.3.2.连接麻醉机，听诊呼吸音以证实导管位置。

 

采用本法插管后30例患者中，均１次成功，历时1分钟～3分钟，成功率100%。术后随访未见气管插管相关并发症。

 

　　气管插管是临床上进行气道管理的主要方法。困难插管处理不当则会威胁生命，困难插管可导致严重缺氧和CO2蓄积，并继发心律失常甚至心跳骤停、脑缺氧死亡，是临床麻醉的一个重要课题。

　　困难气道根据直接喉镜下暴露声门的情况可分为４级(Cormack-Lehane喉头分级)^［２］∶1级见到整个声门；2级见到声门的后半部；3级只能见到会厌；4级只能见到软腭。引起气管插管困难的原因很多，但此组病人病例均≥3级。

　　麻醉前对困难插管的预测和判定十分重要，对术前预测为插管困难的病例，宜可在完善表麻后行清醒插管，但此类病人均不可在完善表麻下操作，所以纤支镜引导气管插管建立人工气道成为最佳。

　　在麻醉事故死亡病例中，约30%与困难气道处理失败有关^[3]。麻醉诱导后出现未预料到的困难气管插管，应先保持呼吸道通畅，利用面罩维持正常通气，保证正常氧合和排出CO₂。反复插管可导致喉头出血、水肿，甚至导致面罩通气困难。若不能进行面罩通气，又不能成功气管插管，很快会出现脑缺氧，生命受到威胁。此时应立即采取纤支镜引导气管插管建立人工气道。

本组中30例患者术前均考虑到气管插管困难，采取纤支镜引导气管插管建立人工气道，成功率100%。笔者认为，采取纤支镜引导气管插管建立人工气道用于颏胸粘连困难插管中是可行的，可明显提高插管成功率。

 

参考文献

[1]杭燕南，庄心良，蒋豪，徐惠芳.当代麻醉学［M］.上海：上海科学技术出版社，2002：632~633.

[2]钮善福.机械通气时人工气道的建立和管理［Ｊ］.中华结核和呼吸杂志（增刊），1994，17(6)：41.

[3]薛富善主编. 困难气管插管技术［M］.北京：科学技术文献出版社.

 

【作者简介】

刘　伟（1972～），男（汉族），河南周口项城市人，2002年毕业于郑州大学医学院，主治医师.

贺志勇（1978～），男（汉族），河南周口扶沟县人，2004年毕业于河南新乡医学院，主治医师.

吴建厂（1959～），男（汉族），河南周口项城市人，1995年毕业于河南医科大学，副主任医师，麻醉科主任.