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PERIOPERATION PERIOD TREATMENT OF 220 CASES OF PEDIATRIC BURN

白求恩国际和平医院烧伤科 齐顺贞 齐晓青 刘建春 孙志刚

白求恩国际和平医院麻醉科 周淑英

[内容摘要] 围手术期处理越来越引起国内外外科医师们的重视，将这一概念引入小儿的治疗实属必要，因小儿烧伤总发病数的1／3～1／2，其死亡率远远高于成年人，且大部分死于围手术期，现将我院1985年以来220例小儿烧伤国手术期处理的体会报告如下：

6年间共收治12岁以下小儿各种烧伤498例，其中接受手术治疗者220例（占 44．18％），手术组平均年龄4．6士4．1岁（3个月一11岁）；220例中整形手术27例次，截肢（指和／或趾）手术20例次，切削痂植皮手术47 例次，蚕食脱痂和／或肉芽创面植皮手术153例次。氯胺酮静脉复合麻醉210例次（占88．64％）。

采用氯腰酮从静脉间断给药的方法，可根据手术步骤及疼痛反应，随时小量分次用药，具有术毕即能很快清醒的特点。同时加强术中监测拼指出术中失血量超过15％时必须等量输血。为缩短术中操作时间，对61例游离小皮片移植术改进，行小皮片集成块植皮法，具有省时省力，皮片成活率高的特点。并推荐患儿父母献皮治疗大面积深度烧伤的方法。术后处理，重点时常见并发症高热和惊厥的防治，病情观察，静脉通道，各部位的护理进行了较详细的介绍。

围手术或处理越来越引起国内外外科医师们的重视[1]，将这一概念引人小儿烧伤的治疗实属必要，因小儿烧伤约占烧伤总发病数的1／3～1／2[2，3]，其死亡率远高于成年人[4、5]，且大部分死于围手术期。注重小儿烧伤胸围手术期处理，是提高手术质量，减少并症和提高存活率的关键，现将我院1985年以来220例小儿烧伤围手术期处理的体会报告如下：

临床资料

一、一般资料：自1985年以来，我院共收治各种烧伤病人1236例，其中12岁以下小儿498例（占40． 29％），498例中接受手来治疗者220例；（占44.18％);手术组平均年龄4．6+4．1岁（3个月～11岁）220例手术中创面愈合3个月后进行各类整形手术27例次，截肢手术9例次，截肢和/或趾手术11例次，削痂植皮手术15例次，切痂植皮手术32例次，吞食脱胎换骨痂和/或肉芽创面植皮手术153例次。

二、麻醉方法：上肢手术选用基础加臂丛神经阻滞14例次，下肢手术选从基础加硬膜外麻醉23例次；基础用冬眠1号（一岁以内不用哌替啶）或使用21．5％硫喷妥钠，头面都、呼吸道及全身多处烧伤均采取静脉复合麻醉210例次。首先肌注2．5％ 硫喷妥钠15～20mg／kg。再自静脉内给y一OH 60 ～80mg／kg，安定 0.2～0.3mg／kg。麻醉维持用氯胺酮1～2mg／kg静脉推注。为延长麻醉作用时间，术中可加安定0．2～0．3mg／kg。年长儿也可用哌替啶0.2mg／kg，氟哌啶0.1mg／kg，也可使用 0．1％浓度氯胺酮（100mg／100ml十5％葡萄糖）静脉点滴。

体会

一、术前处理：

1. 平稳渡过休克期是国手术期处理的关键，本组并发休克52例（占23.7％），因小儿烧伤总面积10％以上若不及时补液即可发生休克。我们的体会是补液需较多的水份和肢体，胶体以新鲜血浆为好，复苏补液注意临床监测，使婴幼儿尿量10ml／h以上，儿童15ml／h以上，心率应维持在140次左右／min，呼吸40次／min以下，收缩压不能低于年龄又0．266＋10．64KPa，此数的2／3～1／2为舒张压。不能低于此数值。本组52例均平稳渡过休克，为手术奠定了良好基础。同时体温上升至39.5C以上即应物理降温，40℃以上给予药物降温，必要时可用冬眠。

2．加强营养。因小儿基础代谢率高于成人，不论手术大小，营养的补充应引起充分重视，我们的做法是婴幼儿能进食者以口进食和母乳为主，静脉补充为辅，学龄前儿童以胃肠道饮食为主，除静脉给药外，尽量减少静脉补液，不能经口饮食者可行鼻饲营养。但仍需引起注意的是，小儿消化功能的耐受力有限，现又多为独生子女，防止过量经口进食引起胃肠道功能紊乱。本组5例独生子女患儿，家长过分喂养，造成消化不良和腹泻，应引以为戒。

3．创面处理：小儿见度烧伤创面，在休克期度过后，着病情稳定尽可能采取早期切痂植皮手术，特别是大面积III度烧伤的小儿。本组切痂削植皮手术47例次，伤后至第一次手术时间7．5士3．5天（3-11天），切痂面积最大25％，减少了治痂期感染对患儿生命的威胁。对深II度或浅III度辨认不甚清楚和深II度与III度同时存在的混合创面，我们采用凡士林主动溶痂者63例次，伤后至第一次手术时间9．5+4．5天（7～16天），对入院较晚的32例肉穿创面，用5％盐水平均湿敷准备3.5+1.5天(2～ 6天），术中利除水肿肉芽即行植皮，皮片成活良好，有的植皮成活率在100％。在小儿此点与成人有所不同。

二、术中处理：

1．麻醉与手术监测：我们认为氯胺酮采用静脉间断给药可根据手术步骤及病人疼痛反应，随时少量分次用药具有本华即能很快清醒的特点。采用0．1％氯胺酮静脉点滴员用药量显著减少，但缺点是苏醒缓慢，应注意手术结束前30～40分钟停止滴药。术中监测：按压甲皱微循环可大致了解循环功能状况。食道听诊器可监测心音或呼吸音，心音低是血容量不足的早期反应，肺泡呼吸音清晰说明通气良好。术中失血量占总循环血量的7～14％时，应根据患儿术前状况决定是否输血，失血量超过15％必须输血。年龄越小体温超易下降，要注意保暖措施。手术室温度应保持在25～26C。

2．术中操作：在手术过程中，必须注意呼吸循环的稳定，要求快速、封致、止血彻底。需植皮面积较大者，我们充分利用头皮做为供皮区共69例次，为减少头皮出血，根据不同，年龄组小儿，采用不同粗细的乳胶管作止血带，后自饮部，双耳上缘，前至额眉上方拉紧缠绕2周固定即可，除3例由于止血带松动出血较多外，几乎无出血。为缩短手术时间， 对61例创面植皮面积相对较大者，我们采用小皮 片集成块植皮法，即将消毒纱布用灭菌盐水浸湿拧干，将取下的自体皮剪成需要大小，直接放于叠好的纱布块上备用。受皮区创面准备好后，将布满小皮片的整块纱布直接贴于受皮区，稍用力均匀压迫后，缓慢移去纱布。本法省时省力，且皮片成活率高[6]。对7例植皮面积大，自体皮源少，异体（种）度来源困难或质量较差的情况，动员其父母献皮与患儿自体皮相向密植，其中皮片100％成活3例，成活率在95％以上者4例，住院时间平均31.5天（20～ 48天）达到了创面早日愈合，挽救患儿生命的目的。对晚期向芽创面我们采用木中清创刮除法，首先用1％。洗必泰冲洗创面，然后再用3％过氧化氢擦洗，最后用0.9％盐水冲洗。第一遍清创完毕，开始疗手术刀割除高出皮面的肉芽组织，再用上述方法清创一遍，用温盐水湿效后即可植皮，术后第一天即可打开换药，经这种术中清创利除处理的创面，植皮成活率在90％以上。

三、本后处理：

1．危重患儿为保证术后静脉液路通畅，严格无菌操作，24小时更换一套输液器，定时用奴夫卡因，肝素、抗生素冲洗管道。凡输往对血管有刺激性的药液，需适当减慢速度。

2．注意观察敷料包扎情况及松紧度，如发现因包扎过紧引起肢体末端皮肤紫绀，应及时调整包引松紧度，禁止在植皮肢体上测量血压或上止血带以免引起皮下血肿影响皮片成活。

3. 四肢及关节部位的烧伤。术后肢体抬高11～30度，置于功能位，在病情许可的情况下，指导和鼓励病儿进行早期功能锻炼，但避免下床活动。

4.术后常见并发症的处理：（1）高热：本组发生高热（39C）53例，90％以上患儿为感染和毒素吸收，尚有10％左右患儿高热原因不明，术后如体温持续在39.5C以上，就要积极寻找高热原因，主要在于针对发生高热的原因进行防治，再加之采取有针对性的降温措施，多可奏效。①降温方法：首选物理降温加温水擦浴，冷敷或酒精擦浴和冷盐水灌肠等。②药物降温加阿斯匹林，消炎痛栓等，必要时可采用小剂量冬眠药物或肾上腺皮质激素等，但要防止出汗过多引起虚脱。（2）惊厥：本组发生小儿惊用16例、术前5例，术后11例，关键在于针对发生惊厥的诸多原因进行有效的防治，其救治措施有：药物抗惊厥治疗：有10％水合氯醛口服或灌肠，苯巴比妥钠和异戊巴比妥钠可6小时重复应用一次，硫喷妥钠效果迅速但静注应缓慢，以免呼吸抑制，其它的尚有氯丙嗪，副醛和乙醚吸人等。②加强护 理，防止意外，如有窒息者应立即采用人工呼吸，并同时给氧，发作时侧卧，以免疫液阻塞呼吸道，防止附加损伤，如坠床，皮肤擦伤或创面加深等。

参考文献

[1]齐顺贞等，烧伤患者的围手术期处理，第十三届全军烧伤整形学术会议论文摘要，南京1990．10．P69 [2]何永修等，2431例小儿烧伤原因调查及预防意见，第十三届全军烧伤整形学术会议论文摘要，南京． 1990．10．P26

[3]］方之杨等主编，烧伤理论与实践，沈阳、辽宁科学技术出版社1989年6月：571

[4]贾伯先，小儿烧伤1552例病因分析及预防，中华小儿外科杂志，1988；9（5）：297

[5]王长惠，3632例小儿烧伤治疗小结，中华整形烧伤外科杂志，1989；5（1）：59

[6]齐顺贞等，小皮片集成块植皮法（对游离小皮片移植术的改进），第十三届全军烧伤整形学术会议论文 摘要，南京，1990.10.P66