目录

CLINICAL ANALYSIS OF 203 CASES OF MULTI——MICROORGANISM SEPTICEMIA IN BURN PATIENTS

中国人民解放军159医院 张宏 高增寿

[内容摘要]烧伤复菌败血症文献报道较少。我院烧伤科1981～1992年共收治203例，占同期败血症总数的39．88％，其死亡率为47．78％，为烧伤败血症的主要类型。本文对复菌败血症发生和预后的相关因素进行了分析，并提出了预防和治疗途径。

复菌败血症（复败）文献报道较少，死亡率高达 37～81％[1]。1981年以来，我院烧伤科收治复败203例，其中死亡97例，占47，78％，显著高于同期单菌 。败血症（单败）死亡率（27．45％）。现分析如下。

临床资料

一、一般资料

本组203例，男156例，女47例。年龄生后2个一月～70岁，平均24．6岁。发生于伤后1～63天，平均13.08士11.11天，较同期单败 10.05士12.6天为迟（P<O．01）。1980年前本科复败平均发生于16．75士13．07天，二者比较右显著性差异（P< 0.01）；这可能与近十余年来的早期切痴植皮替代先前的蚕食脱痴植皮有关。

二、病原学

表1示203例复败493次血培养阳性结果。共计30个苗种，737株。其中球菌10种，366株；杆菌14种，340株；真菌6种，31株。一般认为杆菌感染致死率高于球菌。本组球：杆比值为1：0.93:0.08；与同期单败1:0.92：0.04（178：163：8）比较，检出率非常接近。提示在一定条件下各菌种的感染机率相对稳定，菌种因素不是引起单、复败死亡率差异的原因。

三、复败发生率和死亡率

本组复败占同期败血症总数（509例）的39.88％，居首位，其发生率分别是绿脓杆菌和肠杆菌败血症的4．61倍和4．72倍。复败死亡率低于绿脓杆菌，而高于肠杆菌败血症；其死亡数占败血症总死亡数的53．59％。复败为烧伤感染的主要类型。

影响复败发生及预后的有关因素

一、复败发生及预后与烧伤面积及深度的关系

表3示复败烧伤总面积、III度面积显著高于单败 （9<O.01）；但二组死亡总面积、III度面积比较无统计学差异（P＞0.05）。提示复败发生率随烧伤面积增大而增高，但烧伤面积并不是引起单、复败死亡率差异的主要原因。

二、复败发生及预后与年龄的共系

年龄<5岁组复败发生总面积、III度面积和死亡总面积、 III度面积显著低于13—49岁组（P<O．O1）。 6 ～12岁组发生总面积低于13～49岁组（P<O.05），但其发生III度面积和死亡总面积、III度面积与后者无差异（P<O．05）<5岁组与6—12岁组比较，发生总面积、III度面积和死亡总面积、III度面积均相差显著（P ＜0．05）。这是缘于小儿器官功能未臻完善。尤其是免疫机能不全，抗感染能力低下；年龄愈小，抵抗力愈低，败血症发生及致死面积愈小。＞50岁组复败发生与13—49岁组无差异（P>O．05），但其发生III度面积显著降低（P<O.05），其死亡总面积、III度面积亦较小，由于例数较少，未显示统计学差异（P＞ O．05）。提示老人上皮细胞修复缓慢，积极处理III度创面对防治感染和提高治愈率较成人更具重要意义。

三、复败发生及预后与休克的关系

本科先前的资料统计，败血症的发生及预后与烧伤休克及其严重程度密切相关同。本组败血症资料，复败组休克者83例，占40.89％，而单败组休克者88例，占28．76％；二组有显著统计学差异（P〈0．01）。前者中、重度休克占71．08％，高于后者50％，二组死亡率分别为59．04％和47．73％，也存在显著差异（P<O．05）。

四、复败发生及预后与吸人伤的关系

文献报道，吸人伤增加败血症发生率及死亡率[2,3]。本组复败有吸人伤者94例（46.31％），其中死亡49例（52.13％）；单败有吸人伤者124例（40．52％），死亡56例（45．16％）；二组吸人伤发生率、死亡率比较，前者高于后者，但无统计学差异（p<O．O5）。其原因可能为轻度吸人伤对败血症发生及预后影响较小；重度吸人伤者均在伤后很快死亡，其影响也较小；而中度吸人伤者因病例较少，其影响程度不清。

五、复败发生与创面处理的关系

本组复败中，121例进行了手术治疗，其中79例在135次术后3天内血培养202次，阳性110次，占54．46％。提示手术增加感染机率，且多为耐药性复茵感染，应加强围手术期抗感染治疗。大面积清创，换药也为重要的感染诱发因素。

六、更富感染及其死亡事

（一）本组复败平均检出3．63士1．79次，显著高于同期单败检出l．14士0．71次（P<O.01）。复败死 亡组检出 4．7 +1．89次，生存组检出 2．65士 1．55 次，二级相差显著（P<0.01）。检出次数主要与感染频次和败血症持续时间相关，提示反复多次感染与长期毒血症状态是本组复败高死亡率的重要原因之一

（二）表5、6示复败以杆菌复合感染死亡率为最高，其次为球杯自复合感染，以球菌复合感染为最 低。当感染复合绿脓杆菌时，死亡率更高。本组复合绿脓杆菌感染64例，其中死亡50例（78.13％），占复败总死亡人数的51．55％。

（三）复菌感染存在协同增加死亡率和抬抗降低

死亡率二种效应。复球菌和复杆菌感染增加死亡率，而球杆菌复合感染较球菌感染增加死亡率，较杆菌则降低死亡率。表5中5、6型与2型比较，表6中3、4型与2型比较，死亡率均呈下降趋势，表6中1，3、4型复败死亡率低于单纯绿脓杆菌败血症死亡率。提示复败临床治疗，对复球或复杆菌感染，可选用相应的抗球菌或执杆菌类抗生素；而对球杆复合感染，抗杆菌治疗是主要的，兼顾抗球菌治疗可能无益；有待进一步观察和研究。

七、复败预后与晚期并发症的关系

本组复败晚期并发症137例次，其中死亡组119例次，占86．86％；同期单败晚期并发症19例次；这种显著的差异说明复败易于引起一系列并发症，后者进一步加重病。情形成恶性循环，成为复败高死亡率的主要原因。常见的并发症有中毒性休克、顽固性腹泻、消化道出血、肾衰、中枢神经功能障碍、高血糖、低血糖、水和电解质及酸硷平衡紊乱等。直接死亡原因分析，67例死于中毒性休克，占69.07％；30例死于多脏器功能衰竭，占30.93％。

小结

本组资料分析结论：有效地防治休克和加强围手术期抗感染治疗是预防复败发生的重要措施。复败临床治疗应根据病原苗选用抗生素，但球杆菌复合感染，应以抗杆菌治疗为主，二者兼顾可能无益。同时，应注重维护重要脏器功能。积极防治晚期并发症。可望改善预后。

参考文献

[1] 石尧忠等，复菌种败血症，新医学，1989；20（4）： 174

[2] 杨晓东，周一平，烧伤败血症发病规律，中华整形烧伤外科杂志1988，4（4）：27

[3] 荣新洲等，严重烧伤早期肺源性感染及全身性播职 散特点的实验研究，中华整形烧伤外科杂志一1990；6 （l）：42