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A NEW APPROACH TO THE TREATMENT OF PIGMENTED SPOTS

郭文平 冯德华

[内容摘要]植皮区色素沉着也是烧伤常见的并发症之一，特别是暴露部位。另外面部晒斑病人也日益增多，这些都严重地影响了美容。作者从1989年12月起分别对面部晒斑和受皮区色素沉着的一例病人使用滚轴式取皮刀，将色素沉着严重部位的表皮部分削除，人为造成一个浅II度创面，然后在创面上涂MEBO，利用其活血化淤，促进上皮生长的优点使创面愈合，愈合后的创面部位色素沉着消失。经过一年多的随访效果满意。

关键词：表皮色素斑 削除方法 MEBO

烧伤后的III度创面需要植皮修复，皮肤移植修复的创面部位都有不同程度的色素沉着。移植的皮片越薄，色素沉着越严重，因而影响了外貌和美容，目前还没有治疗色素沉着的好办法。最近我们采用手术削除色素斑的方法在临床进行了试用，效果满意。

手术方法

色素沉着多在暴露的部位。术前常规清洗，术区有毛发时可剃去毛发。术区用75％的酒精消毒，常规铺消毒巾。麻醉可根据手术的不同部位选用合适的麻醉方法。如用局部麻醉，最好选用较细的针头似减轻创伤和减少疤痕，特别是面部。手术使用滚轴式取皮刀，最好使用刻度准确的新刀，以保证削除的厚度准确。旧刀螺丝松动或刀架不直，削除的厚度不好控制，容易加重损伤。用滚轴刀削除色素沉着的表皮层时，在肉眼观察下，以削除色素沉着的表皮为原则。削除表皮创面的深度，相当于浅II度烧伤的深度（约 0．l～0．2mm厚）。在削除色素表皮的创面上覆盖一层油纱布，外加干敷料包扎以压迫止血。术后三天揭去敷料，在创面上涂MEBO，使创面在湿润的环境中愈合。创面大约10～15天愈合。

创面愈合的观察

术后三天打开敷料创面呈红色，有轻度水肿、有少量血迹。涂药后可通过药层观察创面的 变化。术后第5天水肿消退，有些削的较浅的地方开始愈合呈红色，大约10～15天创面全部愈合。继续使用药物，一个月愈合创面呈白色（较正常皮肤白），三个月术区趋于正常皮肤颜色。在愈合过程中要避免阳光和紫外线照射。

手术削除色素斑的适应症

手术削除色素斑的深度相当于浅II度烧伤，从组织学的角度来讲也就是削到了表皮基底层或真皮浅层，这个深度组织修复后不留疤痕。黑色素细胞主要位于表皮基底层[1]，手术把部分黑色素细胞削除，少部分留在未削除的基底层和真皮内。所以从组织学的角度讲手术削除色斑只适用于黑色素细胞位置较浅，色斑集中成片状的病人，如外伤后的色素沉着（包括皮肤移植后的色素沉着），晒斑，妊娠斑。而由黑子病、色素失禁症，Fanconi综合症，Albright综合症，Broca色 素性口周皮肤红变及骨面上皮肤的特异性色素沉着症等不适宜手术治疗。

讨论

一、色素的形成：

黑色素细胞是由神经上皮分化而来的，在胎生约10～14天已形成神经管。其表面残留的堤状突起既为黑色素细胞及神经节的发源地，以后分化成黑色素母细胞及神经组织一起移至表皮的基底层中，少数黑色素母细胞亦可留在真皮内。

在表皮基底层中夹杂着一些黑色素细胞，约占整个基底细胞的4～10％。黑色素细胞是一种腺细胞，能在细胞内合成黑色素，通过树技状突起输送到附近的角原细胞中去。因角原细胞也参与黑色素代谢。黑色素细胞合成黑色素是在黑色素体内进行的，其过程大致可分为4个期：I期：首先可能在内质同核糖体合成多肽，并聚集 成为酪氨酸酶，再通过内质同转到高尔基复合体，聚集于泡状结构中，含有颗粒状物质，但无黑色素。II期：黑色素体空泡达到一定大小，酪氨酸酶呈一定的排列，基本上完成了颗粒状结构，黑色素体呈椭圆形，含有交叉的纵向细丝，开始有黑色素沉积。III期：黑色素体形成黑色素沉积在颗粒上，酶的活性降低。IV期：黑色素体聚集增加，充满小泡，酶已失去活性，通过非酶性聚合作用形成黑色素，掩盖着细胞的内部结构。

黑色素体从黑色素细胞的树枝状突将黑色素输送到角原细胞，主要在基底细胞内。随着角原细胞向上移行而弥散到表皮各层，并随着表皮的脱落而消散。部分黑色素在角原细胞内受溶酶体作用而降解。移向真皮浅层的部分黑色素、有的被吞噬细胞所吞噬、降解，有的进入淋巴系而消失。

二、影响黑色素形成的因素：

黑色素代谢调节机制相当复杂，除主要受神经内分泌调节外，理化因素、营养状况及免疫因素等均可影响黑色素的生成。1．黑色素细胞刺激激素（简称MSH），人类的MSH可能是由垂体前叶分泌ACTH的细胞分泌的MSH可促进黑色素细胞增殖分化，黑素体功能亢进。最近有人证明MSH活性与CAMP水平密切相关。CAMP可在使MSH起作用的细胞内传递物质（第二信使），两者有协同作用，CAMP可加强肾上腺素和民抑素（为一种表皮抑素）对表皮细胞有丝分裂的抑制作用，若缺乏足量的肾上腺素民抑制素就不能起作用。2．ACTH是与MSH在结构上有7个相同的氨基酸链。临床上使用ACTH可同时具有10O左右的MSH活性，出现爱狄森氏病样色素沉着。也有用ACTH后出现色素减退现象，这可能是由于ACTH刺激肾上腺皮质，使皮质类固醇激素分泌增加，继发地抑制了黑色素的缘故。3．皮质类固醇激素可使色素减退皮肤变白。其机理可能是此激素抑制垂体分泌MSH和ACTH之故。4．肾上腺素能抑制 MSH对离体蛙皮的作用（1）。 5．性腺激素、丙酸睾丸酮可使皮肤色素增加。如女的皮肤颜色似乎有随着月经而变化的倾向。黄体酮可引起MSH 样物质分泌。妊娠、肝功能受损时，雌激素分泌减少而使皮肤色素增加。6．甲状腺素反馈作用可抑制垂体分泌MSH。7．巯基一般认为与皮肤颜色有关。巯基化合物特别是谷脱甘肽通过络合铜离子而抑制酪氨酸酶活性。皮肤炎症可引起表皮代谢增加。结果使巯基下降而促使皮肤色素增加。8．紫外线可促进黑色素细胞增多。紫外线可导致巯基氧化，游离基增多，游离基的增加与色素流着程度相平行。9．维生素C可作为还原剂阻抑黑色素代谢。在黑色素形成的生化反应中，维生素C可使多巴醌还原成多巴，即阻止多巴醌氧化成多巴色素，以致色素形成减少。

三、移植皮肤后色素沉着：

受皮区移植的皮片成活后有色素沉着现象，移植的皮片越薄色素沉着越重，而供皮区色素减轻、可能是刃厚皮片恰好取于表皮基底层，也就是含色素细胞最多的部位。由于手术的刺激造成局部炎症反应使色素细胞代谢增加，色素沉着明显。中厚皮片的断层在真皮，而真皮中含的色素细胞少，手术刺激后色素细胞代谢的增加相对较刃厚皮片少，所以色素沉着较轻。

四、妊娠斑和晒斑：

妊娠斑是由于孕激素的作用使色素细胞增生活跃而出现色素沉着，有些可逐渐消失，而有些不能消退。如果采用手术削除色素细胞含量较多部位的表皮，愈合后色素沉着将明显减轻。

晒斑是由于过多的紫外线照射，促进黑色素细胞增多，使巯基氧化，游离基增多，色素沉着加重。削除色素沉着部位表皮，在没有紫外线照射的情况下愈合，将消除色素沉着。

五、手术消除色素沉着的根据：

色素细胞主要分布于表皮基底层，因各种因素促进了色素细胞的增生，使色素沉着，形成各种色素斑。手术正好削除了色斑区合色素细胞最多的表皮层，使色素细胞的数量明显减少（因表皮与真皮的接触面呈曲面状，不可能正好将表皮层完全脱去，刀削时呈水平面，所以有些基底层没有完全削除，有些浅层真皮可部分被削去）。创面愈合过程又在湿润而无紫外线照射的环境中进行，所以刚愈合的创面较正常皮肤白，色素少，经太阳光照射一段时间后可逐渐与正常皮肤颜色相一致。

六、磨削术的治疗色素斑：

磨削术也是治疗色素斑的一种方法，但该方法对组织的损伤大，砂轮作用于皮肤是钝性损伤，皮肤呈捻搓损伤，而且砂轮与皮肤间的磨擦力大，产热也多。磨擦的断面不可能很光滑，有些磨下的组织的纤维还与创面粘连，因而磨削术不如削除术效果好。

七、手术削除自班后的愈合：

手术削除色斑后的创面在愈合过程中始终保持湿润、避免干燥。我们使用湿润烧伤膏既保证了创面愈合的湿润环境，又隔绝了空气对创面的损伤，且便于观察创面愈合情况。湿润烧伤膏有活血化淤作用，可减轻炎症反应[2]，从而有利于创面的愈合，减轻色素沉着。

参考文献

（1）麻致中主编。现代皮肤病学提要。第一版，北京；人民卫生出版社，1989：12。

（2）郭文平，等。烧伤湿润暴露疗法在临床应用的观察。中国烧伤创疡杂志1990； 2： 19

作者单位：新疆区学院第一附属医院烧伤科