TREATMENT OF LARGE AREA BURNS(A REPORT OF 63 CASES)
邢军 张国强 刘桐林 张锴
[内容摘要]本文重点讨论了63例大面积烧伤病人的综合治疗。本组中烧伤面积最小的42%,最大为98%。治愈51例,死亡10例,自动出院2例。深II度创面可自行愈合。少数疤痕经继续应用MEBO后可变软消失。
作者认为:1.积极防治休克的发生或发展是治疗大面积烧伤成败的关键;伤后1~2天适量输全血、血浆及白蛋白是有益的,同时应用复方丹参、低分子右旋糖酐,654—2等药物,以改善微循环,对休克的治疗起积极作用。2.合理使用抗生素,并采用中医辨证的方法,给予清热解毒、活血化瘀、扶正祛邪,去腐生肌的中药,有利于全身感染的防治。3.尽快清除坏死组织,促进肉芽组织形成,为深度创面创造植皮条件,争取早日消灭创面。4.植皮后的创面应用MEBO包扎,促进皮的成活,有利于加快创面愈合。严重感染创面清创后可直接涂药,2一3天全身症状明显好转。
随着现代大工业的迅猛发展,烧伤病人的发病率也明显提高,致病原因多种多样,给烧伤治疗带来许多困难。目前,国内外学者为治疗烧伤使用了各种方法、并取得了一些成绩,但其结果都不甚理想。自徐氏提出烧伤湿润暴露疗法和湿润烧伤膏(MEBO)以来,在治疗上取得了许多突破。我们自1988年使用湿润暴露疗法以来。共收治大面积烧伤63例,在临床上取得良好效果,特报告如下,供同道指教。
一般资料
本组患者共63例,其中男性44例,女性19例,男女之比为:3:l;本组最大年龄为64岁,最小年龄为1岁,平均年龄为64岁,年龄分组12岁以下者11例,占17.4O,13岁至40岁 者为45例,占71.6%,现岁以上者7例,占11%;烧伤原因,火焰烧伤41例,热液烫伤19例,化学烧伤3例;烧伤面积最小者42%,最大者98%。
治疗方法
一、全身疗法
大面积烧伤病人,入院后仔细检查伤情,比较精确地计算烧伤面积,估计深度,制定输液计划,建立必要地“三管”(输液管、尿管、胃管)。通过输液、输血、纠正水电解质紊乱,防治休克的发生和发展。为了防止感染发生,建立了第一线和第二线抗生素治疗方案,在使用过程中做到联合、足量、防止乱用所造成的耐药性菌株的产生。为提高病人的抵抗力,可多次输新鲜血、白蛋白、冻干血浆及氨基酸类药物。在饮食方面做到尽快恢复其胃肠道功能,给予高蛋白、高热量和高维生素饮食,力争使病人平安地渡过休克期。
二、创面治疗
(一)清创:烧伤病人的创面多数已被泥土、灰尘或其他物质污染,故入院后要进行及时彻底地清创。我们一般先用无菌生理盐水冲洗,以清除粘附在创面上的污染物,然后再用1‰新洁而灭消毒液进行消毒。
(二)MEBO的使用方法:对清创后的创面立即外涂MEBO,其厚度为1毫米,每4~6小时涂药一次。或将MEBO厚厚地涂在创面后再以无菌纱布包扎,每10~12小时换药一次。
(三)III度创面的处理:由于III度烧伤创面有一层厚厚的痂皮,药物难以很快发生作用,为此,我们采用手术切削痂皮和外用MEBO相结合的方法处理III度烧伤创面。切削痂皮时要注意,分次进行、创面不出血、病人能耐受力度。通过这样处理后的创面,痂皮能提前被清除或完全脱落,为创面植皮创造了条件。
(四)植皮术: 深度烧伤创面经切削痂或肉芽生长良好后可行自体皮移植术。一般选用自体皮片,微粒皮加异体皮复盖创面,以尽快封闭创面,促进愈合。
(五)植皮后创面的处理:经自体皮移植后的创面,于术后第3~4天打开敷料,观察皮片生长成活情况,然后再行无菌包扎,于术后第8~10天,去除包扎后改用湿润暴露疗法,植皮区重新涂MEBO。涂药时必须做到动作轻,用药均匀,药层要薄,每2~3小时用药一次,直到创面愈合。
治疗结果
本组63例病人,治愈51例,死亡10例,退院2例,治愈率为80.96%,死亡率为19.04%。 深II度创面无需植皮、可自行愈合,愈后大部分无瘢痕,少数病例形成瘢痕,但继续用MEBO后亦能消失。
体会
一、积极防治休克的发生或发展是治疗成功的关键。本组病例烧伤面积大,创面较深,病情危重,多数伴有不同程度的休克。在治疗中,我们采取中西医结合的方法,针对休克发生的原因,进行综合分析病情,制定出一整套行之有效的抢救方案,使多数病人都能比较平稳地渡过了休克期。通过实践我们体会到,在伤后第一、二天的治疗中,适当给予输全血、血浆,白蛋白等药是十分有益的。这样可以维持血浆的胶体渗透压,减少体液的大量丧失和组织水肿。国外学者认为,在输人大量晶体液的同时,输入适量的全血时,并不增加血液的粘度,相反,输入较多的新鲜血对维持胶体渗透压,改善动脉氧分压,保护心、肾、脑等脏器、纠正贫血和提高机体免疫功能十分有益。国内有人提出,伤后2—4小时,因热力对机体的直接作用,使毛细血管透性明显增高,由血管内溢出血管外的液体随之增多,约相当于有效血循环量的20%左右。因此,我们在治疗上,伤后4小时补液量是前8小时的三分之二,并以全血、血浆、白蛋白为主,为了改善周围微循环功能,同时应用些复方丹参注射液、低分子右旋糖酐、654—2等药,以对抗外周血管痉挛收缩、降低微血栓形成的机会,从而大大改善了体内各组织器官的正常生理功能,对休克的治疗起了积极作用。
二、合理使用抗菌素、防治感染发生。伤后败血症的发生是造成病人死亡的重要原因之一。 我们认为,入院后彻底清创和消毒十分重要,除此之外,可根据病人的实际情况,细菌学检查等选择有效的抗菌素,建立第一线和第二线抗菌素治疗方案,对防治败血症的发生和发展起到了积极作用。在实际运用中应做到联合、足量、及时调整,防止滥用及长期应用,以免造成耐药菌株的发生。另外,根据病人证候,采取中医辨证的方法,给予清热、解毒、活血、祛瘀、扶正和生肌之品,有利于防治感染的发生或发展。
三、药刀结合,尽快地清除坏死组织,促进肉芽组织生长。III度烧伤创面形成了一层厚厚的痂皮、单纯外用药脱痂需要较长时间,又因痂皮存在,肌肤的吸收,一些毒性物质进入体内,病人可发生一系例反应,为此,我们以药刀结合方法(即在创面外用MEBO的同时,加手术切或削痂皮)处理痂皮,这样处理后痂皮被清除的快、药物能迅速发挥作用,肉芽组织生长良好,为尽早进行自体皮移植创造了时机。对于一些较大面积的烧伤创面,我们采取切 削痂后行植皮术,有利于烧伤病人的早日恢复。
四、正确处理植皮创面是手术成功的关键。
III度烧伤创面经手术切痂或形成新鲜肉芽组织后,多需要植皮。通过实践我们体会到,植皮后的创面处理往往需要大量人力、物力及时间等,同时也给病人造成很大痛苦,如若处理不当或不及时,可发生创面感染,轻则皮片脱落或坏死,重则引起全身感染症状,甚至造成败血症等。为此,我们通过术后包扎换药8—10天后,观察到皮片已与基底部创面血管再通,皮片已成活,推之不动,此时我们去掉敷料改用湿润暴露疗法治疗,从而加快了创面愈合的速度。
五、严重感染创面的处理。
在临床工作中,我们发现有许多病人因治疗不当或不及时,烧伤创面发生严重感染现象。入院后经彻底清创后使用MEBO外用,2-3天后创面脓性分泌物已被清除,坏死组织被部分清除,原有的恶臭味消失,全身症状亦明显好转,临床检查有显著改善,继续用药后痂皮脱落,新鲜肉芽组织形成,行自体皮移植后,创面愈合。实践证明,严重感染的病人,使用MEBO后。通过药物的自动引流作用、杀菌作用、清创作用达到了治疗目的。说明此药是一种比较理想的情创除污剂和烧伤外用药,值得推广和使用。
作者单位:滨州医学院附属医院
烧伤创疡研究中心