目录

应用湿性医疗技术对烧伤创面
菌群特点及其耐药性分析

陈中坚1，陈永翀2，方万强1，陈少娴1

【作者单位】 1.开平市中心医院，广东 开平 529300
2.中国烧伤创疡科技中心，北京 100020  【摘 要】 目的：探讨应用烧伤湿性医疗技术（MEBT/MEBO）处理烧伤创面的病原菌特点及其耐药性情况，评价及指导临床治疗。方法：回顾、总结、分析本院2003年～2005年期间应用MEBT/MEBO治疗118例烧伤创面的病原菌特点、耐药性及发生侵袭性感染的情况。结果：烧伤创面的菌群特点以格兰氏阴性杆菌为主，而且耐药情况较严重，创面发生侵袭性感染7例（5.93％），全身脓毒血症2例（1.69％）。结论：烧伤创面病原菌对多数抗生素普遍耐药，采用MEBT/MEBO规范处理创面和选择高效、低毒、短程使用抗生素是对付耐药菌群的良好对策。
     【关键词】 MEBT/MEBO；烧伤创面；病原菌；耐药性
     【中图分类号】R644；R632；R372 【文献标识码】A 【文章编号】1001-0726（2007）02-0107-03

Analysis of the characteristics of burn wound flora and their drug resistance in application of MEBT CHEN Zhong-jian1, CHEN Yong-chong2, FANG Wan-qiang1, et al. 1. The Central Hospital of Pingkai City, Guangdong Province 529300, 2. Chinese Science and Technology Center for Burns, Wounds and Ulcers, Beijing, 100020, China
     【Abstract】 Objective: To investigate the characteristics of burn wound flora and their drug resistance in burn wounds treated MEBT/MEBO.Method: 118 cases of burn were treated with MEBT/MEBO and investigations of the characteristics of burn wound flora and their drug resistance were made. Result: Among the flora in burn wounds, most of the bacteria were Gram positive and strongly resistant to drugs. 7 cases had wound invasive infection (5.93%) and 2 cases had systemic sepsis (1.69%).Conclusion:Since most pathogens in burn wounds are resistant to antibiotics, it is good to treat the wounds with MEBT/MEBO and to use potent and less toxic antibiotics to fight against these pathogens.
     【Key words】 MEBT/MEBO; burn wound; pathogen; drug resistance

  烧伤创面感染是烧伤的多发症，为探讨创面病原菌的情况，我们对本院118例住院烧伤病人行创面分泌物细菌培养及药物敏感试验，严格按照湿性医疗技术要求进行创面处理和合理使用抗生素，获得了较好的效果，寻找到一条有效的对付耐药菌的方法。现报道如下：
     一、临床资料
     2003年至2005年间，应用烧伤湿性医疗技术处理各种烧伤创面118例，其中男性85例，女性33例，年龄最小8月，最大95岁，烧伤面积为2％～82％。其中，以深度烧伤为主84例（71.2％），重度以上烧伤28例（23.7％）。
     二、方法
     1. 创面处理：①早期创面处理：浅Ⅱ度或深Ⅱ度浅型创面简单清创后外涂MEBO；深Ⅱ度深型及Ⅲ度浅型使用耕耘刀行耕耘；深Ⅲ度创面使用辊轴刀行坏死组织薄化术；②中后期创面处理：按无损伤性原则及时清除创面液化坏死物，液化不良创面及时予以剪除，保持创面引流通畅，超过45天未愈合及未见再生迹象肉芽创面及时植皮封闭。
     2.抗生素应用：对于中小面积的患者常规应用第三代头孢菌素，对于大面积特重度患者选用复达欣或泰能抗感染治疗，足量应用5天～7天停药，以后视创面及全身情况一次性或短期冲击应用。
     3.病原菌检测：按照湿性医疗技术常规创面处理及经验性应用抗生素治疗后3天～7天，用无菌棉签多处采集创面分泌物较多处，将标本接种在羊血平板培养基上，在37℃下培养24h～48h，有病原菌生长，提取并以法国生物梅里埃细菌鉴定及药物分析仪鉴定细菌种类及药物敏感性情况。
     三、结果
     创面标本118例中细菌培养阳性共102例，阳性率86.4％，其中格兰氏阴性杆菌71株（69.6％）、格兰氏阳性杆菌8株（7.8％）、格兰氏阴性球菌1株（1％）、格兰氏阳性球菌16株（15.7％）、真菌6株（5.9％）。其中前五位细菌为铜绿假单胞菌20株（19.6％）、鲍曼氏不动杆菌18株（17.6％）、阴沟杆菌16株（15.9％）、金黄色葡萄球菌10株（9.8％）、肺炎克雷伯氏菌4株（3.9％），其耐药情况见表1。
     表1                常见细菌对9种抗生素耐药分析

表2                     118例创面治疗情况

  注：好转为中途放弃治疗患者。
四、讨论
     1. 本组资料显示革兰氏阴性杆菌占总检出率69.9％，明显高于革兰氏阳性球菌（15.7％），并且两者分别是绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌，这与大多数文献报道基本一致。值得注意的是本组资料显示条件致病菌、鲍曼氏不动杆菌、阴沟杆菌、肺炎克雷伯氏菌明显增多，可能原因有：（1）世界范围内产ESBLs革兰氏阴性菌播散流行与第三代头孢菌素大量使用相一致［1］。（2）本组病例标本首次采样为烧伤后3天～7天，据报道烧伤后5天~7天创面的阴性杆菌感染率倍增［2］，可能与此有关。（3）本区常规应用湿性医疗技术创面处理，烧伤感染中革兰氏阴性杆菌特别容易在湿性环境中存在，不需要特别营养即可繁殖［3］，因此检出率相对较高。
     2.从结果显示，烧伤创面细菌的耐药情况较严重，但并非严重细菌耐药就严重影响治疗效果。相反，经综合调控治疗亦能取得满意效果，经验总结如下：
     （1）加强创面局部处理：①主动通畅创面引流达到减少创面细菌数量及毒素吸收。主要措施包括4h～6h一次的创面换药，及时去除坏死组织，对深度创面早期行“耕耘疗法”，“坏死组织薄化技术”以达到快速去除坏死组织目的，从而减少残余创面上细菌的数量及毒素。②MEBO本身结构和内含成分是控制感染的基础。MEBO属于网状框架剂型，在MEBO形成微环境内，细菌的形态、结构、培养特性等方面发生变异，并明显地影响细菌的生长繁殖速度和侵袭力［4］，减少细菌量和毒力。另外，MEBO内含大量促细胞营养成分及β-谷甾醇等，一方面，可促进细胞再生重构组织屏障，抵御侵袭；另一方面，β-谷甾醇被吸收后发生类似糖皮质激素的抗炎作用。
     （2）早期抗生素的应用及营养支持：早期使用高效低毒抗生素，对大面积、特重度烧伤患者使用7天～10天，对于耐药菌株应加大抗生素用量，密切注意“四大指标”［5］变化，敢用敢停，避免二重感染及影响创面组织细胞的再生。营养支持治疗是严重烧伤救治的重要措施，我们的原则是胃肠功能正常患者尽量口服营养，实在不能进食，行鼻饲肠内营养素。对于胃肠功能部分正常患者行肠内及静脉高营养相结合，强调重要一点是早期营养，纠正负氮平衡，对促进胃肠功能恢复，减少肠道细菌移位，从而达到减少脓毒血症目的。
     3.创面感染的控制预防胜于治疗，烧伤创面出现病原菌寄生是较难避免的，特别是对于严重深度烧伤患者，本组资料行细菌培养析出率达86.4％。有时可出现一种或多种混合存在，但并不是存在就致病，对于严重烧伤患者是一种威胁，抗生素的应用并不是要将创面病原体全部杀灭，我们的经验是将创面病原体种类、数量、毒力控制在一定范围内。因此，出现耐药菌株并不可怕，可怕的是那种不能控制的侵袭性感染，正如前述，创面处理、MEBO本身结构及有效成分、早期抗生素的应用及营养支持等都是在于将创面病原体控制在一定范围，避免侵袭性感染。对于大面积严重烧伤患者一旦出现脓毒血症，处理不及时，难免死亡，本组死亡两例均因此，值得吸取教训。
     综上所述，烧伤创面病原菌的控制对于烧伤治疗至关重要。以上各项措施综合治疗是对付目前创面耐药病原菌群的良好对策。
    
    

参 考 文 献
    
［1］段建春，吕晓菊，宗志勇，等.210株肠杆菌科细菌产ESBLs检测及耐药性调查［J］.中国抗生素杂志，2005，30（7）：406.
［2］戴自英.实用抗菌药物这［M］.第1版.上海：上海科学技术出版社，1992，342.
［3］黎鳌.烧伤治疗学［M］.第二版.北京：人民卫生出版社，1999，231.
［4］徐荣祥.烧伤医疗技术蓝皮书［M］.第一卷.北京：中国医药科技出版社，2000，78.
［5］胡栋才，赵贤忠，苏开新，等.烧伤皮肤再生疗法救治严重烧伤的治疗要点［J］.中国烧伤创疡杂志，2006，18（1）：35-40.

【作者简介】
 陈中坚（1973～），男（汉族），广东开平人，1997年毕业于广州中山医科大学，主治医师.
 陈永翀（1966～），男（汉族），广西人，1990年广西医科大学毕业，整形烧伤专业，中国烧伤创疡科技中心临床部主任，研究员.
 方万强（1964～），男（汉族），广东开平人，毕业于广东湛江医学院，主任医师，副院长.

（收稿日期：2006-11-21）