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同时救治与护理3例严重烧伤病人的体会

葛文新，毛秀清  

【作者单位】 长沙理工大学校医院，湖南 长沙 410000  【摘 要】 目的：总结同时治疗与护理严重烧伤病人的经验体会。方法：对2006年8月，同时收治的3例严重烧伤病人予以综合性治疗，局部应用湿润烧伤膏（MEBO）治疗，全身实施以加强内脏保护为重点的治疗方案。结果：本组3例病人全部治愈，浅Ⅲ度以下的创面自行愈合，无内脏并发症。结论：大面积烧伤病人的治疗护理焦点在于，早期实施MEBO处理创面，实行全身系统治疗措施，保护内脏功能，加强整体护理，预防并发症的发生。
     【关键词】 严重烧伤；创面处理；系统治疗；护理
     【中图分类号】R644；R47 【文献标识码】B 【文章编号】1001-0726（2007）02-0155-03

Clinical experience in treating and nursing 3 cases of severe burn at the same time GE Wen-xin, MAO Xiu-qing, Hospital of Changsha University of Science and Technology, Hunan Province 410000, China
     【Abstract】 Objective: To sum up the experience in treating and nursing severely burned patients at the same time.Method: 3 cases of severe burn were treated locally with MEBO at the same time in our hospital. Comprehensive treating measures were adopted. Systemic treatments were focused on protection of internal organs. Result: All the 3 patients were cured. The wounds, including superficial 3rd degree wounds healed spontaneously. No internal organ complication happened.Conclusion:The treatment of large area burn patients should focus on early application of MEBO and systemic treatment. Nursing measures should be strengthened to protect internal organ function and to prevent complications.
     【Key words】 Severe burn; wound management, systemic treatment; nursing

  于2006年8月，作者参与了同时收治的3例严重烧伤病人的护理与治疗工作，从中既学到了许多技术方法，也积累了一些经验。总结分析如下：
     一、一般资料
     本组3例病人，烧伤总面积最大达80％TBSA，有两例病人伴有呼吸道烧伤。3例病人的具体伤情是：例1：烧伤总面积80％TBSA，其中Ⅲ度面积为25％TBSA，深II度烧伤30％TBSA，余为浅Ⅱ度；例2：烧伤总面积60％TBSA，为II度烧伤，合并轻度呼吸道烧伤；例3：烧伤总面积25％TBSA，其中深Ⅱ度15％TBSA，合并轻度呼吸道烧伤。这3例病人的创面分布：头面部、躯体及双上肢为多发部位，耳廓烧伤2人：躯干烧伤3人。
     本组病人属于同一致伤原因、同时烧伤，故有以下共同特点：①废旧打火机爆炸受伤1小时入院；②伴有呼吸道损伤；③均为成年男性，年龄在21岁～36岁之间；④需在短时间内组织大批抢救人员及筹备治疗药物与必要的医疗设备；⑤于烧伤早期接受创面正规治疗和内脏器官功能保护，为治疗赢得了时间；⑥全身系统治疗方面的重点是防治休克，创面处理方法为湿润暴露疗法（或湿润包扎疗法）与植皮手术相结合。
     二、治疗与护理措施
     本组病例数虽然仅有3例，但在救治过程中存在着许多矛盾。护理人员的首要任务是协助经治医生进行病情分类，根据病情妥善安置病床，给与抢救性治疗与护理。严重烧伤后，其损伤范围往往涉及许多脏器或器官，故护理工作较为繁重，需要实施全方位护理。
     1.迅速建立静脉输液管道：本组3例病人为同时住院治疗病例，除1例烧伤面积不足31%TBSA外，其余两例均为特重度烧伤，就例3而言，虽然烧伤面积偏小，但因合并呼吸道烧伤，且又是成批烧伤病人，故本文将其视为严重烧伤。3例病人均在入院后30分钟内顺利的接受了静脉补液与必要的药物治疗。静脉输液时间最长持续15天，最短5天。主要护理指标为定时记录液体输入量与计算每小时的排尿量，根据尿量调整静脉输入量。同时观察尿液性质，如颜色、清晰度、尿比重等，如发现肉眼血红蛋白尿，及时报告医生，予以调整治疗方案。
     2.氧与雾化吸入：本组病人的受伤原因是废打火机燃爆烧伤，而打火机属于化学类物质，燃烧时会释放出有害物质，容易导致呼吸道烧伤或吸入性损伤，故应时刻注意呼吸系统的症状及其变化。3例病人在静脉输液治疗的同时，均实行了鼻导管吸氧，初始吸氧浓度为1L，嗣后根据病情增加其浓度。本组病人最大吸氧浓度为4L，持续时间最短24小时，最长48小时。吸氧期间要十分注意保持呼吸道通畅，勿使因鼻导管堵塞而影响吸氧效果。在治疗过程中，密切观察病人的呼吸频率、呼吸状态、颈部有无环形焦痂，以及说话声音变化等，同时检查有无呼吸道烧伤的体征，如鼻毛烧焦、声音嘶哑、呼吸费力等，如果病人出现严重呼吸困难，应及时报告医生，必要时作气管切开治疗。本组无气管切开者。为减轻呼吸道症状与体征，3例病人都接受了超声雾化治疗，1次/4小时，每次持续20分钟，雾化液中加入了糖皮质激素、抗菌药物、血管解痉药物等。
     3.创面处理：Ⅱ度（深Ⅱ浅型-深Ⅱ度深型）烧伤创面及面颈部、耳廓、会阴部的创面均实行MEBO暴露治疗，双手创面早期实施湿润包扎治疗，28小时或72小时后，改为湿润暴露治疗。烧伤湿润膏的用药厚度取决于创面深度，浅Ⅱ度用药厚度为1mm，深Ⅱ度与浅Ⅲ度用药厚度常常厚于1mm，一般在1.5mm～1mm，每日涂药次数一般为4次～6次，原则上要始终保持创面有药膏供应，及时清除坏死液化组织，更换新的药物。创面用药多为护理人员实施，但因工作量较大，有些简单易行的操作可交由病人的陪护人员去做，因为治疗后期的大量康复期治疗措施需要在家庭实施。本组有1例病人的未愈合创面实行了自体皮肤移植治疗，在首次检查创面时，皮片基本成活，但相互之间间距较大，继续外用湿润暴露疗法治疗，直至愈合。
     4.全身系统治疗：严重烧伤早期，除进行液体复苏之外，还应同时进行心、肾等脏器功能的保护，不应等到这些脏器的某些症状或体征出现时再做被动处理。保护心脏功能的具体做法是给予0.2mg西地兰+25%～50%葡萄糖液50ml，静脉注射，每日一次。期间，护理人员注意观察心率次数与四肢末梢循环变化情况，为下一步治疗提供依据。肾脏的早期病理生理变化是肾脏血流量减少、肾小球有效滤过率下降，从而导致少尿或无尿。本组根据系统治疗原则，入院后均给以利尿合剂治疗，因为它可解除血管平滑肌痉挛，恢复小动脉口径，从而增加肾血流量，其中25%葡萄糖溶液也可因其高渗状态而产生利尿作用。根据烧伤湿性医疗技术抗感染治疗原则，除1例烧伤总面积＜30%TBSA外，其他两例均常规予以抗感染治疗。
     三、结果
     3例病人均治愈出院。例1烧伤面积达80%TBSA，其中Ⅲ度面积占25%TBSA，经过上述方案治疗后，于伤后52天痊愈出院；其他两例分别于伤后38天和34天痊愈出院。3例病人消化道功能始终较好，营养状况维持较为理想，未发生低蛋白血症、全身感染、创面愈合缓慢等，尤其是3例病人的肺脏功能良好，未发生急性呼吸困难与肺部感染。在治疗全过程中病人精神面貌正常，对未来生活充满信心。
     四、护理体会
     本组病例虽然仅有3例，但他们的烧伤面积较大，况且又是同一批病人，如在专科医院治疗远比非专科医院容易得多。但我们是非烧伤专科治疗医院，同时接受这些病人却有不少困难。我们的治疗护理体会是：
     1.严格检诊制度：病人入院后，积极组织专业技术较强的医护人员，成立临时抢救治疗小组。专业人员的首要任务是对病人进行伤情分类，把重伤员当成重点治疗对象，但不轻视相对较轻伤员的治疗与护理。小组成员既有严格分工，又须通力合作，力争在短时间内让每个伤员都能接受治疗。
     2.严密观察病情：护理人员的首要任务是细致观察病人的呼吸、心率、体温、血压、每小时的液体输入量与排出量。其中尿量与尿液性质变化尤为重要，因为它关系到伤情严重程度和休克防治等问题。在大面积烧伤病人中，尿量观察往往比测量血压还重要，因为血压的准确度受皮肤组织传导有关，大面积烧伤早期肢体组织水肿明显，会影响血压的测试。然而，尿量是反映肾脏有效血浆流量的主要指标，尿量减少说明肾小球灌注量下降。血红蛋白尿反映烧伤程度与烧伤深度，假如治疗方法得当，血红蛋白尿会随有效循环血容量的补足逐渐消失。本组3例均未出现血红蛋白尿，肾脏功能正常。
     3.创面处理：按时外用MEBO和及时清除创面液化物是创面处理的关键步骤，只有这样方能保持创面既不干燥，也不浸渍，为创面皮肤组织提供生理的再生修复环境。另外，在连续不断的换药过程中，创面表层会逐渐形成一层蛋白质透明膜，是它为皮肤组织再生修复提供了生理环境，每次换药时切勿损伤。
     4.营养支持：营养支持是系统治疗的一个组成部分。大面积烧伤患者，机体处于高代谢状态，能量消耗及需求量增大，要及时补充营养：积极合理的营养支持，不仅可以改善全身营养状况，而且又能增强机体抵抗力，促进创面愈合，减少并发症。烧伤病人的营养状况的好坏，直接关系到创面愈合的快慢。对本组病人由于注意到早期经消化道喂养的优点，一直坚持口服营养，即使病人一时出现食欲不振，需要注意各种营养成分的平衡供给和合理搭配，如新鲜菜汁、鲜果汁、鲜奶、肉汤、米汤、鱼汤、鸡蛋等，在适当调理下，病人会很快恢复胃肠道功能，继续经肠道营养。

【作者简介】
 葛文新（1966～），女（汉族），黑龙江省牡丹江市人，1982年毕业于海军军医学校，1997年毕业于湖南中医学院，主管护师。
 毛秀清（1979～），女（汉族），湖南省益阳市人，2002年毕业于第一军医大学，护师。