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烧伤合并肢体出血的临床治疗

吴周虎，肖厚安，李重安

【作者单位】 西安铁路中心医院，陕西 西安 710054  【摘 要】 目的：探讨烧伤合并肢体出血的原因及治疗方法。方法：对31例烧伤合并肢体出血患者予以准确的临床诊断，结扎或缝扎止血，数字减影血管造影诊断栓塞止血。结果：经积极治疗，30例出血得到有效控制，1例因植皮术后10天假性腋动脉瘤破裂出血死亡。结论：了解影响血管损伤的因素，采取针对性的预防治疗措施，是预防控制烧伤合并肢体出血的保证。
     【关键词】 烧伤；出血；治疗
     【中图分类号】R644 【文献标识码】B 【文章编号】1001-0726（2007）02-0133-02

Treatment of burn complicated by hemorrhage in limb WU Zhou-hu, XIAO Hou-an, LI Chong-an, The Central Hospital of Railways, Xi-an, Shaanxi Province 710054, China
     【Abstract】 Objective:To explore the cause of limb hemorrhage of burn patients and its treating method.Method: 31 cases of burn were complicated by limb hemorrhage. They were diagnosed by digital substraction angiography. The bleeding was stopped by ligature or suture. Result:30 cases were cured after stopping hemorrhage. 1 case died from pseudo-axillary aneurysm breakage, 10 days after skin grafting.Conclusion:It is necessary to make clear what are the factors damaging the blood vessel and to take prevention measures.
     【Key words】 Burn; hemorrhage; treatment

  出血是烧伤治疗中经常遇到的临床表现。深度烧伤，热挤压伤，电烧伤等伴发肢体大出血会使患者病情恶化，甚至危及生命，应予以重视。我科自1992年～2004年，共收治一般热力烧伤，热挤压伤，电击伤等合并肢体出血患者31例。临床治疗效果理想。现报道如下：
     一、资料与方法
     1.一般资料：本组病例31例，男性22例，女性9例。年龄2岁～65岁，其中20岁～45岁15例，占48%。全组病人均有Ⅲ度烧伤创面，烧伤总面积最大为30%TBSA，其余为小面积烧伤。热挤压伤5例，电烧伤8例，其余为一般热力烧伤或合并骨折，其中创面继发感染者11例。31例中，涉及出血肢体48例次。经初次止血处理后，发生再出血者8例处。
     2.治疗方法：首先进行烧伤的全身常规治疗，对创面分别采用暴露，湿润暴露或包扎疗法治疗，深Ⅲ度创面予以切除坏死组织等处理。对出现肢体出血的患者，全身应用止血药，局部出血部位分别进行结扎，缝扎止血，对难以确定出血部位的患者，行数字减影血管造影确定出血部位并栓塞止血。
     二、结果
     30例患者的出血均得到控制，创面愈合。1例右上肢热挤压伤，清创植皮术后10天，腋动脉假性动脉瘤破裂大出血死亡。
     三、讨论
     1.烧伤伴发肢体出血的病因：本文资料说明，肢体深度烧伤，热挤压伤，电烧伤，合并骨折，烧伤感染等患者在治疗过程中易在伴发肢体出血，故可认为上述类型的烧伤时并发肢体出血的原因之一。因此，在临床上对这些病例应引起足够重视。
     2.血管损伤：血管损伤易导致组织坏死，是继发出血的重要原因之一［1］。热力，电热能，机械性外伤，感染均可造成血管壁破裂或损伤，形成栓塞，管壁坏死，易导致创面或肢体残端出血。因此，当肢体被烧伤，特别是肢体深度烧伤、烧伤合并肢体损伤如骨折、肢体热挤压伤、烧伤创面感染、电烧伤等，应时刻注意肢体发生出血的可能性。
     3.电烧伤与出血的关系：本组病例中，电烧伤引起的肢体出血8例，占25.8%。文献报道［2］，电烧伤处局部血液中红细胞变形性明显下降，血小板聚集率明显升高，血液处于高凝状态，同时电烧伤后血管内皮损伤，血管收缩，组织出现广泛的灶性坏死，以及包括前列腺素代谢紊乱在内的各种代谢失衡血栓素B2，PGF2a等的积聚，可导致局部组织内循环淤滞，甚至大血管内血栓形成，组织缺血坏死，血管壁破裂出血。
     4.正确处理创面：烧伤早期及时正确处理创面是预防和治疗肢体出血的重要措施。早期清创时，手法操作轻柔，尽量清除明显无活力的组织，妥善处理保护受损血管，暴露血管应实施自体皮移植，可有效阻止或预防出血。对严重的较大分支血管残端出血，可逆行解剖行患肢血管高位结扎，止血效果可靠。
     5.湿润暴露疗法：湿润烧伤膏可为创面提供湿润环境，改善局部微循环，挽救受损组织，减少继发出血的有效措施。在生理湿润环境下，组织水份蒸发量接近于正常皮肤，创面深层的微循环结构才能以生理的毛细血管树架构形态再生，以保障为原位干细胞再生形成的原始皮肤胚胎基和皮岛输送营养，使其发育扩展愈合创面［3］。在湿润条件下，深层血管周围受损形成的间生态组织得以转为正常组织，可防止血管破裂发生出血。以MEBT/MEBO为代表的皮肤原位再生技术在烧伤临床治疗中已取得了良好的效果。
     6.引起创面再出血的因素：经过初步处理的创面，再次发生出血与以下因素有关：血压恢复正常或异常增高；体位变动，如重力作用可使闭塞血管栓子脱落；感染可使血管壁周围组织变性坏死，血管受损，或使结扎线松动脱落；合并肢体骨折、制动不当；假性动脉瘤瘤壁破裂均引起创面再次发生出血。
     7.假性动脉瘤引发出血：重视肢体热挤压伤并发假性动脉瘤引发出血。当肢体早期受热挤压伤时，热力使血管壁受损，血液成分改变，血栓形成，管壁弹性减弱，异常膨大，形成假性动脉瘤。当血压升高或感染发生，可使瘤体破裂，引起肢体出血。本文一例即因腋动脉假性动脉瘤，在清创植皮术后10天，破裂大出血，休克死亡。因此，当肢体热挤压伤后，若出现肢体末梢感觉差，温度低，血液循环障碍时，即应注意近端血管受损，假性动脉瘤的存在。
     8.数字减影血管造影（DSA）的应用：数字减影血管造影适宜用于血管形态观察，准确判定病变血管的部位，数目，范围和程度，栓塞止血治疗后的疗效观察［4］。本文一例烧伤合并骨盆骨折，臀上动脉闭孔处破裂出血。通过DSA诊断，并栓塞止血。因此，对反复出血难以明确诊断，或全身情况差，难以耐受手术者，可行DSA诊断止血，具有创伤小，操作简便，诊断准确，止血可靠有效的优点，值得推广。

参 考 文 献

［1］汪良能.高学书.整形外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1989.294.
［2］向东.沈祖荛.家兔肢体高压电烧伤的实验研究［J］.中华整形烧伤杂志，1998.431.
［3］烧伤皮肤再生医疗技术临床手册［M］. 中国中西医结合学会烧伤专业委员会，中国医药科技出版社2003.25.
［4］王希锐.介入放射学问答［M］.北京： 人民军医出版社，1994.14.

【作者简介】
 吴周虎（1963～），男（汉族），西安市人，1986年东南大学医学院医疗系毕业，副主任医师.
 肖厚安（1961～），男（汉族），西安市人，1989年东南大学医学院医疗系毕业，副主任医师.
 李重安（1949～），男（汉族），西安市人，1978年西安医学院医疗系毕业，主治医师.