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李辉，陈军，苏开新

株洲市一医院烧伤整形外科，湖南　株洲　412008

 

【摘要】目的：异体脱细胞真皮基质与自体皮片复合移植是治疗深度烧伤增生性瘢痕的较好方法，可以明显改善手术部位的外观及功能，探讨该方法在不同部位中的应用及具体操作方法和注意事项。方法：在56例患者共78个创面上用商品化的同种异体脱细胞真皮与自体大张刃厚皮片复合移植，术区选择前臂、小腿、大腿、胸部等非功能部位以及膝关节、踝关节、肩关节、髋关节等功能部位，采用一步法。结果：76个创面的复合移植皮片完全成活，前臂、小腿、大腿等非功能部位术区皮片外观、质地和弹性均令人满意，无明显瘢痕形成；胸部术区皮片外观、质地和弹性欠佳，膝关节、踝关节、肩关节、髋关节等功能部位术区皮片外观、质地和弹性绝大多数令人满意，无明显瘢痕形成，关节活动功能明显改善，2个创面因基底血运不良成活欠佳，残留明显瘢痕。结论：一步法复合移植具有较高的成功率，术后效果与术区部位、网状异体脱细胞真皮基质拉网大小、创面基底、自体刃厚皮片质量有关。

【关键词】异体脱细胞真皮基质；复合皮片移植； 增生性瘢痕

【标识符】doi：10.3969/j.issn.1001-0726.2010.03.022

 

【Abstract】Objective：Composit graft of allograft dermal matrix，adm  and autologous skin flap，which can obviously improve the appearance and function of the surgical sites，is the better method to treat hypertrophic scars caused by deep burn.To explore the application，specific operations and attentions of the method in treating different parts of the body.Method：56 cases（78 wounds）were treated with composite graft of commercialization of allogeneic acellular dermal matrix and autologous large sheet blade thickness flap.Operation area were selected including non-functional parts such as forearm，calf，thigh，chest et al，as well as function part such as knee and ankle joints，shoulder and hip joints et al.And one-step method was used to make skin graft.Result：All of 76 wounds survived completely.The appearance，texture and elasticity of flap in operation area including forearm，calf，thigh and other non-functional parts were satisfactory and no obvious scar formation was observed，except with thoracic surgery area skin appearance，texture and elasticity poor.Flap in functional parts such as knee joint，ankle joint，shoulder joint and hip joint appeared satisfactory appearance，texture and elasticity and without obvious scar formation.Moreover，joint function has been significantly improved.But only 2 wounds were observed obvious scar formation due to bad blood circulation.Conclusion：The composite graft of One-step method has higher successive rate.There is relativity between postoperative results and surgery area location，mesh net size of allogeneic acellular dermal matrix，wound base and the quality of autologous blade thickness flap.

【Keywords】Allograft dermal matrix，adm，Composite skin graft，Hyperplastic scar

 

手术治疗瘢痕，以往常用自体中厚皮片植皮，修复功能位；对于非功能位的增生性瘢痕，多数采用压力疗法，抑制瘢痕的药物等保守治疗，效果欠佳。异体脱细胞真皮基质在临床上的使用为增生性瘫痕手术治疗提供了新的选择。真皮为皮肤提供机械保护和外观特征，在创面愈合、生长、抗菌及防御外伤方面发挥着重要的作用。保留基底膜的真皮基质对表皮细胞的分化成熟以及移植皮肤的外观和功能起着极为重要的作用。哺乳动物的真皮不能够自发地再生，如果不给创面提供真皮基质，来自创面基底的成纤维细胞就会合成不成熟的基质，经过重塑即形成瘢痕。不含异体抗原的真皮基质加自体皮片复合移植是目前解决深度创面瘢痕增生的重要方法。自2001年以来，本科运用脱细胞真皮加自体刃厚皮片或薄中厚皮片复合移植治疗躯干、四肢烧伤后增生性瘢痕，取得了比较满意的效果。

 

1.1.对象：于2001年6月~2005年12月广州市红十字会医院烧伤整形科收治的增生性瘢痕患者1500多例作为研究对象。本研究纳入标准：分布于躯干、四肢的增生性瘢痕患者；需要手术治疗，患者无足够的中厚皮片取皮区者；对外观、功能要求很高及拒绝取皮区遗留增生性瘢痕的患者。排除标准： 瘢痕位于头颈部，瘢痕上有水疱或有继发创面的患者。符合本研究条件的患者共56例78个创面，男36例，女20例；年龄2岁~46岁。手背增生性瘢痕2例2个创面，膝关节增生性瘢痕1例2个创面，臀部增生性瘢痕3例，肘部增生性瘢痕6例，踝关节增生性瘢痕3例，胸部增生性瘢痕5例，腹部增生性瘢痕3例，前臂、上臂增生性瘢痕15例，大腿、小腿增生性瘢痕18例。移植面积为1%TBSA~4%TBSA，自体皮片为大张薄中厚皮片、大张刃厚皮片，脱细胞真皮采用北京杰亚福莱公司生产的同种异体脱细胞真皮。

1.2.干预措施：脱细胞真皮与自体皮片复合移植过程，全部采用真皮基质与自体皮片同时移植的一步法，即处理好创面后首先覆盖脱细胞真皮，然后用0/3号丝线在四周间断缝合固定，注意脱细胞真皮应与创缘真皮层连接，然后直接覆盖大张自体皮片，周围简单间断缝合固定皮片，视植皮部位不同行单纯包扎或打包固定皮片，7天~10天后打开敷料，14天拆线。

1.3.主要观察指标：观察皮肤弹性，外观及肢体功能情况。

1.4.功能测评：皮肤弹性用手指将皮肤捏起的程度判断；外观包括有无明显瘢痕形成或色素沉着，与周围正常皮肤的比较；功能为肢体的最大活动角度。

1.5.随访标准：随访6个月~1年，随访患者56例。

 

2.1.参与者数量分析：进入结果分析的患者共56例，实验过程中无脱落者。

2.2.疗效：66个创面的皮片完全成活；5个创面皮片中间有部分水疱形成，换药一两次后愈合，留有少量色素改变；5个创面的自体皮片斑片状坏死，反复换药多次后愈合，有少量瘢痕增生和色素改变；2个创面的皮片及真皮基质斑片状坏死，反复换药多次后愈合，留有明显的瘢痕增生。

    随访3个月~3年，除斑片状坏死的两个创面以外，70%复合移植后的创面与周围正常皮肤外观无明显区别，皮肤弹性好，除皮片边缘有轻度瘢痕增生外，其它部位均非常接近正常皮肤；30%复合移植后的创面，外观及功能较术前有明显改善，但有少量瘢痕增生和色素改变。脱细胞真皮网拉开越大，复合皮片成活后外观越差，少部分遗留网状瘢痕，但功能恢复较好。异体脱细胞真皮基质上覆盖自体薄中厚皮片的外观比覆盖自体刃厚皮片的外观要好，成活后的外观也较好。胸部复合移植效后效果不确定（见图1），儿童同一部位复合移植效果较成人差。

1979年国外开始对脱细胞真皮基质进行研究，1995年（Wainrinht DT等）研制了异体脱细胞真皮（Alloderm）。近十年来，脱细胞真皮基质与自体皮片复合移植治疗烧伤后增生性瘢痕在国内临床上被广泛使用，但尚无公认的应用方案，远期效果不明。作者在本组采用的基本都是一步法，皮片成活率高，只要创面基底情况允许，不必等到真皮基质成活后再行一次手术，因网状脱细胞真皮在血运良好的基底上透过真皮网眼完全能够满足自体皮片的需要，移植自体皮片可一次成活。在创面允许的情况下，一步法完全能够满足对外观和功能的要求，还能够减轻患者的痛苦，降低住院费用^[1]。

　　脱细胞真皮基质与自体皮片复合移植对创面基底的要求较高，作者认为创面的明显出血点要彻底止血，对于少量渗血者，可以用凡士林纱布覆盖止血，避免过多地烧灼创面基底，使皮片存活后出现点状或片状坏死灶。本组一例复合皮片片状坏死者，就是因胸部创面电凝止血过多烧灼创面基底而引起。复合移植一般都要求切除瘢痕至深筋膜层以保证血运，如果不能达到深筋膜，至少也应该避免创面基底留有不平整的大脂肪颗粒。

　　复合移植术后效果与术区部位、网状异体脱细胞真皮基质拉网大小、创面基底、自体刃厚皮片质量有关。本组病例对比，四肢创面修复效果比胸腹部好；脱细胞真皮基质拉网越小，复合移植处色泽、弹性、柔软度越好。因创面基底为脂肪组织，脱细胞真皮基质拉网应尽量小，避免脂肪颗粒从网眼突出，使愈合后复合皮留有点状瘢痕增生。作者观察到自体大张薄中厚皮片覆盖脱细胞真皮的创面成活后，比自体大张刃厚皮片覆盖脱细胞真皮的创面外观和功能要好。本组复合皮片移植的病例在愈合过程中有比较明显的脱屑现象，愈合过程与单纯自体皮片移植有显著不同，具体原因不明。胸部复合移植效果个体差异较大，本组一例肩胸部瘢痕增生挛缩，肩关节活动受限的患者，复合移植术后肩关节活动明显改善，但胸部出现瘢痕增生^[2~5]。

综上所述，真皮基质为皮肤生理性愈合提供了物质基础，复合移植是治疗功能部位烧伤后瘢痕增生、挛缩畸形的有效方法，可使取皮区不遗留瘢痕。对于用复合移植治疗非功能部位烧伤后的瘢痕，须慎重选择手术部位。作者认为，复合移植术后脱细胞真皮没有被排出体外，但究竟其是在原位长期存在还是被自身组织逐渐替代尚需进一步研究。

 

 

参考文献

［1］石胜军，肖能坎，刘洪.脱细胞异体真皮与自体皮复合移植改善功能部位烧伤后瘢痕［J］.中国临床康复，2005，9：142~143.

［2］齐顺贞，李辉，孙志刚，等.不同种属脱细胞真皮基质与自体刃厚皮复合移植近期效果的对比研究［J］.中国修复重建外科杂志，2005，19：61~63.

［3］唐庆，苏爱云，程钢，等.脱细胞异体真皮与自体表皮复合移植修复创面［J］，中国修复重建外科杂志，2003，17（3） ： 237~239.

［4］陈斌，付晋风，曹文德，等.异种脱细胞真皮和自体刃厚皮片复合移植修复关节部位深度烧伤创面［J］.中国修复重建外科杂志，2001，15 （6）：343~344.

［5］李孝建，花兰女，史济湘.人功真皮与自体表皮细胞复合移植的研究［J］.中华实验外科杂志，1998，15（6）：543~545.

 

【作者简介】

李　辉（1966~），女（汉族），湖南茶陵人，2004年毕业于南华大学，主治医师.

陈　军（1969~），男（汉族），湖南祁阳人，1993年毕业于九嶷山大学医疗系，主治医师.