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战立志，王剑峰，吕文波，滑金龙，高猛，郭士龙，王亮

鸡西矿业集团总医院烧伤整形外科，黑龙江　鸡西　158100

 

【摘要】目的：探讨游离股前外侧皮瓣移植修复足部皮肤缺损的临床疗效。方法：解剖以股前外侧动脉降支为血管蒂的游离股前外侧皮瓣，移植修复9例足部皮肤缺损，男8例，女1例，年龄24岁~56岁。旋股外侧动脉及其伴行静脉于胫前/胫后动静脉做“T”型吻合，皮瓣切取最大面积20cm×12cm，最小面积10cm×6cm。结果：9例皮瓣全部成活，术后随访8个月~24个月，移植皮瓣外形及功能恢复满意。结论：股前外侧皮瓣具有血供可靠，血管蒂长，切取面积大，部位隐蔽，不损伤主要血管等优点，是修复足部皮肤缺损的理想方法之一。

【关键词】股前外侧皮瓣；皮肤缺损；皮瓣移植；血管吻合

【标识符】doi：10.3969/j.issn.1001-0726.2010.03.032

 

【Abstract】Objective：To evaluate the effect of free anterolateral thigh flap graft in repairing foot skin defect.Methods：To dissect a free anterolateral thigh skin flap with anterolateral femoral artery descending branch as the vascular pedicle so as to repair nine cases of skin defects of the foot.Among of them，8 cases were males and 1 case was female；the ages were from 25 to 56years.Lateral circum flex femoral artery and its accompanying vein anterior tibial / posterior tibial artery/vein were linked in "T" shape anatomosis.The area of flaps was from 10cm×6cm to 20cm×12cm.Results：The flaps of all cases survived.After 8~24 months of following up，the satisfactory appearance and function of skin flaps can be observed.Conclusion：The anterolateral thigh skin flap has more advantages including good blood supply，longer vessel pedicle，larger cut area，concealed position and without damaging for main vascular，so it is an ideal method to repair of skin defect in the skin of foot.

【Keyword】Anterolateral thigh skin flap；Skin defect；Flap grafting；Anatomosis

 

自1981年及1988年徐达传等在国内外报道以旋股外侧动脉降支为蒂的股前外侧皮瓣应用解剖以来，该皮瓣已被广泛应用于临床，且成为最常选用的皮瓣供区之一，而穿支皮瓣是近年来提出的新型皮瓣概念。由于获取穿支皮瓣时对供瓣区损伤小，而且皮瓣较薄，修复缺损效果好，易为患者接受。我们自2005年8月至2008年8月，应用股前外侧穿支皮瓣修复足部软组织缺损及骨外露患者9例，现报告如下：

 

1.1.临床资料：本组9例，男8例，女1例，年龄24岁~56岁，平均39.8岁。均为外伤致足踝部皮肤缺损，同时合并肌腱及骨外露。缺损面积为10cm×6cm~20cm×12cm，急诊清创包扎，择期行股前外侧皮瓣游离移植手术修复创面。

1.2.手术方法：术前用多普勒超声血管探测仪进行血管预定位，确定股前外侧皮瓣第一皮动脉穿出点。在髂前上棘至髌骨外上缘作一条连线，于连线的中点至腹股沟韧带中点再作第二条线，此线相当于旋股外侧动脉降支的体表投影，而髂前上棘至髌骨外上缘中点为第一皮动脉穿出点。皮瓣设计应使穿出点落在皮瓣的上半部靠中点附近，设计皮瓣直径略大于待修复创面直径，必要时切取部分股外侧肌组织。按所设计皮瓣先从皮瓣内侧缘切开皮肤，并向腹股沟韧带中点延伸，显露旋股外侧动脉降支血管蒂。切开皮肤达阔筋膜深面，延股直肌和股外侧肌之间的肌间隙找出旋股外侧动脉降支和伴行静脉及部分股深动静脉。仔细剥离皮瓣的第一肌皮动脉并追踪到肌皮动脉的起始部，将覆盖肌皮动脉其上的股外侧肌肌束分离并切断，即可充分显露出该肌皮动脉的皮支及伴行静脉，然后切开皮瓣的外缘，将皮瓣周边完全游离。延旋股外侧动脉解剖至股深动脉，以旋股外侧动脉分叉处为中心，将股深动脉及其伴行静脉保留8mm~10mm，两端切断，使皮瓣血管呈“T”型状，断端周边组织游离后行端-端吻合。至此，皮瓣完全游离以备用。

　　彻底清创，反复冲洗创面10次以上，减少术后感染机会。在足部准备受区血管，动脉多选用胫后或胫前动脉，静脉为大隐静脉或伴行静脉。离断后的皮瓣用肝素液稍作灌注，移至足部受区，将皮瓣暂时固定数针，使吻合血管时保持一定张力。暴露胫后血管，切断，吻合皮瓣血管，即胫后动脉两断端与股深动脉两断端相吻合，使皮瓣血管呈三通状。用相同方式吻合静脉。观察皮瓣血运数分钟，判定皮瓣血供及回流良好后，缝合皮瓣，术毕。

1.3.术后处理：保持室温为25℃，密切观察皮瓣及患肢血供情况。予以解痉、抗血凝、抗感染等措施常规治疗。术后2天每日肌注杜冷丁100mg，氯丙嗪50mg及异丙嗪50mg，使患者充分休息，避免疼痛、精神紧张等因素导致血管危象的发生。

 

    本组9例游离皮瓣全部成活，无坏死发生。足部软组织缺损，肌腱、骨组织外露病损全部得到修复，感染控制，无骨髓炎发生。术后随访8个月~24个月，足部皮肤质地柔软，弹性好，外形稍臃肿，但功能满意。

 

    穿支皮瓣是近年来提出的新概念，是皮瓣移植技术的又一新发展。所谓穿支皮瓣就是切取仅带直接或间接穿支血管所供应的皮瓣或皮下脂肪组织瓣^[1~2]。在获取穿支皮瓣追踪解剖血管蒂时，穿支血管周围无需带其他组织，让穿支血管完全处于游离状态，即所谓的游离式皮瓣^[3~4]。穿支皮瓣与传统皮瓣有以下不同点：首先，在皮瓣设计上，穿支皮瓣强调应用超声多普勒探测仪探测回声最强点，即穿支动脉浅出点^[1]，而传统皮瓣设计强调的是确定的皮瓣血管轴；其次，在解剖皮瓣过程中，穿支皮瓣强调要沿着穿支血管追踪解剖血管蒂，皮瓣损伤小，而传统皮瓣强调沿着血管轴解剖，皮瓣损伤大。

　　通过“T”型三通式吻合血管的治疗效果认为，该手术方式避免了以牺牲肢体的一条主要血管为代价来完成组织缺损的修复，其成功率远远大于血管的端-侧吻合，而且供区血管可以直接吻合，即股深血管直接吻合，减少了再次损伤。

　　术后皮瓣观察与手术时血管吻合同样重要。皮瓣血管危象一般发生在术后72小时内，特别是24小时内，术后需密切观察皮瓣的颜色、温度、质地、毛细血管充盈状况和针刺出血情况等。判断动脉灌注情况可依靠针刺出血试验，如果发现有皮瓣色泽苍白，怀疑皮瓣血供不良时，可用注射器针头刺入皮瓣下0.5cm~1.0cm后拔出，若见数秒后有鲜红色血液缓慢溢出，说明动脉血供良好；若经多点针刺仍无鲜血溢出，提示动脉危象。此时可拆除部分缝线，剪除小块边缘皮瓣，观察创面有无渗血，若无渗血可肯定为动脉危象。判断静脉危象则主要依据皮瓣颜色和质地的变化，当皮瓣表面出现散在性瘀点时，一般是静脉早期栓塞的表现，此时针刺皮瓣会有紫红色血液较快流出，随着栓塞程度的加重，散在性瘀点相互融合成片，并扩展到整个皮瓣表面，进而由紫红色变成紫黑色，说明已经完全栓塞，在这个过程中皮瓣质地逐渐变硬，失去弹性。

　　术后一旦发现有血管危象表现，应立即手术探查。此类手术静脉回流障碍较常见，应打开伤口剪开静脉吻合口，放出静脉内血栓及皮瓣内淤血。经处理后若皮瓣色泽由紫转红，皮瓣重新变软，可考虑再次静脉吻合；若皮瓣色泽无好转则应考虑皮瓣在口底处受到挤压，可将皮瓣自口内挤出，予以温盐水湿敷及皮瓣按摩，待皮瓣血运恢复后再进行血管吻合。口底壳挤压的皮瓣组织需充分切除，确认口底隧道足够宽敞后可将皮瓣复回。

足部软组织缺损的手术修复是一个较复杂的课题，可供选择的方法很多，游离股前外侧皮瓣的修复是非常有效且常用的方法，但在吻合血管时是以牺牲下肢的一条主要血管为代价的。我们采用“T”型血管吻合进行游离股前外侧皮瓣修复，不损伤下肢的主要血管，具有非常明显的优势。

 

参考文献

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【作者简介】

战立志（1970～），男 （汉族），辽宁省丹东市人，1995年毕业于佳木斯大学，副主任医师.

王剑峰（1965～），男（汉族），吉林省长春市人，1990年毕业于哈尔滨医科大学，主任医师.