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大面积烧伤并发应激性溃疡出血的临床分析

周刚，金鸿，肖云，张天锐，陈育平，陈智勇

【作者单位】四川省绵竹市人民医院外二科，四川绵竹618200

【摘要】目的：探讨大面积烧伤并发应激性溃疡出血的病因、发病机制、诊断、治疗及预防措施。方法：对47例烧伤病例的临床资料进行回顾性分析及文献复习。结果：本组病例中，41例经保守治疗出血控制，其中13例反复出血；手术治疗6例；1例合并败血症死亡；1例术后再次发生严重出血休克并发DIC死亡；其余均获得痊愈。结论：大面积烧伤后积极防治休克，控制感染，早期进食，应用抑酸药物，是防治烧伤后应激性溃疡出血的有效方法；并发应激性溃疡出血以内科保守、内镜下或介入治疗为主，必要时辅以手术治疗。

【关键词】大面积烧伤；应激性溃疡出血；防治

【中图分类号】R644；R573.1【文献标识码】B【文章编号】1001-0726（2007）04-0318-03

Clinical Experience Analysis of Stress Ulceration being Complicated by Extensive Burn. ZHOU Gang, JIN Hong, XIAO Yun, et al., 2nd Dept. of The People’s Hospital of Mianzhu City, Mianzhou, Sichuan Province, 618200, China.

【Abstract】Objective: To approach the etiopathgenisis of stress ulceration complicated by extensive burn, diagnosis, treatment and preventive measures.   Method: Retrospective analysis and the literature reviewing were made with 47 cases records. Results:  41 of 47 cases were in conservative treatment to control bleeding, in which 13 cases were still in repeat bleeding. While other 6 cases were performed with operation , in which 1 case died in septicemia and 1 case died in bleeding shock complicated with DIC after operation. Rest others, all healed. Conclusion: It is an effective way of preventing and treating stress ulceration complicated by extensive burn to prevent/treat shock actively, to control infection effectively, to feed food at earlier stage and to apply the drugs of restraining acidum. The stress ulceration complicated by extensive burn should be mainly treated with conservative treatment and interventional therapy under endoscope. When necessary, it is better to use surgical operation to assist the treatment.

【Key word】  Extensive burn; Bleeding caused by stress ulceration; Prevention and treatment

应激性溃疡是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变。消化道的应激性病变是烧伤的严重并发症［1］。应激性溃疡出血是烧伤严重并发症之一，发病率极高，国外文献报告高达11.7%～ 22%［2］，国内文献报告较低，我院资料其发生率为6.6%，主要发生于大面积烧伤患者。应激性溃疡出血的发生加重了患者病情，增加了烧伤治疗的复杂性。出血的主要原因是抗休克不得力，其次烧伤后继发感染等，致使胃黏膜缺血水肿、糜烂、溃疡以至出血；除消化道黏膜充血、水肿、出血、糜烂外，严重者可发生消化道溃疡大出血或穿孔，直接威胁患者生命，因此早期预防、早期诊断和治疗非常重要。本文回顾性分析了我院自1995年1月至2006年12月收治的713例大面积烧伤患者并发应激性溃疡出血47例。现总结分析如下：

一、临床资料

1.一般资料：本组47例，男29例，女18例；年龄10个月~72岁，平均29.3岁；烧伤面积32%~84%TBSA，烧伤面积均>30%TBSA或Ⅲ度>15%TBSA，平均为41%或Ⅲ度为23%；伤后入院时间0.5h~15d，平均43h，发病最早在伤后6h，最迟一例在伤后36d，平均7d；本组所有患者既往无慢性胃痛或溃疡病史。47例中，16例病人有呕血，其余表现为黑便。因严重大出血而经手术治疗6例，占12.8%，男性5例，女性1例，年龄11岁~63岁，均为大面积烧伤或深度烧伤病人。

2．方法：大面积烧伤病人均常规静脉注射甲氰咪呱0.2g，每6h~8h一次，或每天静脉给药0.4g~0.8g；如并发出血予注射奥美拉唑、维生素K、止血芳酸、安络血、脑垂体后叶素、凝血酶原，同时注射冰盐水加去甲肾上腺素胃内注入、内镜下或介入治疗等方法；手术治疗6例，1例作单纯缝合术，1例作胃大部分切除+迷走神经干切断术，其余作胃大部分切除术。

3．结果：本组病例中，41例经保守治疗出血控制，其中13例反复出血；手术治疗6例；1例合并败血症死亡、1例术后再次发生严重出血休克并发DIC死亡；其余均获得痊愈。

二、讨论

1.病因及发病机制：大面积烧伤并发应激性溃疡出血的病因：包括严重创伤后组织低灌流状态、胃肠黏膜再灌注损伤及创伤后“二次打击”等。发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果，它与神经（迷走神经、交感神经）、体液（促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、组织胺、乙酰胆碱等）作用于胃黏膜有关；主要是内源及外源性攻击因子和胃黏膜保护机制的平衡关系失衡所导致。大面积烧伤后，由于大量血浆渗出，导致的低血容量休克使组织的血液供应减少，胃肠道对缺血非常敏感，胃黏膜继发性缺血，胃和十二指肠黏膜血流量减少，进而出现黏膜充血、水肿、表浅性糜烂和溃疡形成与出血［3］。应激状态下的主要病理生理变化是黏膜缺血、黏膜屏障受损、胃酸分泌升高［4］。

2.临床特点与诊断：各种年龄均可发病，男女发病率相似。大面积烧伤并发应激性溃疡出血发病率与烧伤严重程度、休克期渡过平稳与否及烧伤后继发感染等有密切关系；病人多有明确的病因或诱因，烧伤面积越大发病率越高。伴有休克或创面继发感染者并发应激性溃疡出血明显高于无休克或无创面继发感染者。应激性溃疡如无症状，临床不易诊断而且易被忽视，对大面积烧伤病人进行胃镜检查，绝大多数可发现胃黏膜出血、糜烂，有报道其发生率可高达100%，但临床上有明显应激性溃疡出血者仅占5%~10%，大量出血占2%~5%，说明病灶已穿透黏膜肌层，一般发生在损伤后72h内，部分发生在3d~5d，大量出血多在5d之后［5］。出血前多有前驱症状，主要表现为上腹隐痛、腹胀、嗳气，频繁的恶心、呕吐，甚至出冷汗、烦躁不安、面色苍白等；发病前存在潜在性溃疡和胃炎，以及烧伤后应用激素会增加应激性溃疡的发生。 伤前无溃疡病史，无出凝血障碍，伤后出现黑便或从胃管内抽出咖啡色液体，且胃液隐血试验强阳性或大便隐血试验强阳性;病情允许者行胃镜检查。急诊胃镜检查，选择性血管造影及B超检查，对早期诊断有一定意义。纤维内窥镜检查是早期诊断应激性溃疡出血的有效方法，紧急内镜检查是最准确的诊断手段。

3.治疗：现代医学治疗大面积烧伤后应激性溃疡出血，在积极治疗原发病和消除应激因素的同时，主要以镇静、抗休克、控制感染、止血为主。现分析如下：

（1）内科保守治疗：①胃肠减压；②应用胃黏膜保护剂；③应用制酸剂：研究已证明，经胃肠道吸收的质子泵抑制剂（如奥美拉唑、泮托拉唑）可以提高重症患者胃肠道PH并且使其持续的维持在PH>4水平上，质子泵抑制剂可有效抑制胃酸分泌，当用于阻止与紧张有关的胃粘膜损害时，与H2 受体阻断剂、硫糖铝同样有效；质子泵抑制剂可以提供费用最低的治疗［6］；④输血、输液，补充血容量；⑤静脉注射生长抑素：施他宁能选择性收缩内脏血管，明显减少内脏血流，同时又能抑制胃泌素、胃酸和胃蛋白酶原的分泌，减少了由于纤维素和凝血块被消化所引起的复发出血的危险；⑥止血药物的应用。

　　（2）内镜下治疗： 待病情平稳后行胃镜或肠镜检查（必要时出血时急诊实施），在内镜下对出血部位行凝血酶、正肾素、孟氏液等止血药喷洒，也可行局部硬化剂注射与热凝治疗；结肠出血可在肠镜下进行激光、微波、电凝、金属钛钳夹等治疗，有人认为上述方法是目前控制胃肠道出血的最好办法［7］。

　　（3）介入治疗： 经选择性动脉插管造影 ，明确出血部位者可向该处注入血管收缩药物（如垂体后叶素）；仍不能止血者可改用栓塞疗法 。

　　（4）手术治疗：  应激性溃疡出血经非手术治疗一般能够止血 ，但药物、内镜下和介入治疗无效者可以考虑手术治疗。手术适应证：①急性大出血短期内导致休克者；②反复大出血者；③24h内出血量超过1000ml，血红蛋白低于5g/L或血红细胞压积低于30%者；④出血合并穿孔或腹膜炎者；⑤经保守治疗短期再次出血，呕血量达500ml或便血量1000ml以上者。我们认为手术应慎之又慎，因为手术有时也不能完全解决出血问题，即使出血问题解决了，必然会增加大面积烧伤治疗的难度，顾此失彼。常见的术式有胃大部分切除术、胃大部分切除+迷走神经干切断术和全胃切除术等。

　　4.预防：大面积烧伤并发应激性溃疡出血是胃肠道缺血再灌注损伤，易于发生消化道大出血，故大面积烧伤并发应激性溃疡出血预防重于治疗。皮更新，较好地保护机体组织能量，并能维护胃肠道功能和结构，减轻肠道细菌易位，对预防应激性溃疡的预防措施上：①积极治疗原发疾病，尽早去除应激因素；②及时快速补液，防治休克，纠正供氧不足，维持水、电解质平衡，以迅速恢复胃肠道血液供应，保护胃肠屏障功能；③抑酸药物的应用：鉴于胃酸是形成应激性溃疡的重要因素，临床常用的主要制酸剂包括质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑）和组胺H2  受体拮抗剂，奥美拉唑能使人体胃内PH值达到6.0以上，止血作用确切、迅速、不良反应少，使用方便［9］；④早期胃肠内营养：除能补充营养外，可中和胃腔内胃酸，促进黏液分泌，增加黏液表面的疏水性，促进黏膜细胞上发生有预防作用［10］；⑤使用黏膜保护剂；⑥抗氧自由基药物的应用：如还原性谷胱苷肽、别嘌呤醇、SOD等；⑦其他药物的应用：如复方丹参注射液、心得安、可宁乐等。

综上所述，大面积烧伤后应激性溃疡出血的病人预防重于治疗，其治疗重点在于积极治疗原发病，有效地控制出血，尽快纠正缺血、缺氧、电解质紊乱，休克患者补充血容量，维持生命体征平稳，预防和控制感染，改善内环境，解除应激状态是预防的关键，同时加强对机体重要器官功能的保护和营养支持治疗，对已发生多器官功能不全的病人，要给予积极的纠正和支持。并发应激性溃疡出血还可内镜下治疗、介入治疗或手术治疗。

参考文献

［1］孙永华，孙迎放.现代烧伤治疗与手术图谱［M］.北京：人民军医出版社，2003.1.

［2］黎鳌.黎鏊烧伤学［M］.上海：上海科学技术出版社出版，2001.416~423.

［3］Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，etal.surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic schok［J］.Crit Care   Med，2004，32（3）：858-873.

［4］彭国林，李兆申.制酸剂在应激性溃疡预防中的应用［Ｊ］.中华医学杂志，2002，82 （14）：1002.

［5］张一楚.应激性溃疡［J］.上海医学，1999，22（8）：454.

［6］Jung R，MacLarenR.Proton-pump inhibitors for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients［J］.Ann Pharmacother，2002；36（12）：1929.

［7］胡建雁 ，练海燕. 内镜金属钛夹治疗消化道急性出血的临床研究［J ］.中国内镜杂志 ，2000 ，6：37-38.

［8］雷银雪，湛先保，李兆申，等.酸及抗酸剂在应激性溃疡发生中的作用［J］.华人消化杂志，1998，6（5）：434.

［9］郑向东，周莉莉.泮托拉唑与奥美拉唑治疗消化性溃疡并出血临床分析［J］.岭南急诊医学杂志，2005，10（1）：28-29.

［10］尹明，黎檀实.急危重症应激状态下的营养支持［J］.中国危重病医学杂志，2003，15（2）：127-128.

 【作者简介】

周刚（1969~），男（汉族），四川武胜人 ，1995年毕业于四川泸州医学院，主要从事肝胆胰及微创外科方面的研究，主治医师.

金鸿（1965~），男（汉族），四川绵竹人，1983年毕业于河北医科大学，院长，副主任医师.

肖云（1962~），男（汉族），四川绵竹人，1983年毕业于重庆医科大学，业务副院长，副主任医师.