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CLINICAL EXPERIENCE IN TREATING A CASE OF SEVERE MUSCLE AND BONE BURNS

王培生 杨丙厚

指导：李文东

（内容摘要）严重肌肉并骨烧伤比较少见，且处理也比较复杂，用“MEBO”进行治疗尚未见报导。作者采用湿润包扎与湿润暴露疗法相结合，配合手术治疗一例严重的烧伤患者，取得了比较好的疗效。提出了烧伤深达肌肉与骨头的处理，应及时切开减压、预防肾衰及配合手术尽快清除坏死组织、预防骨髓炎等经验。

在日常生活和工作中，烧伤较为常见，但严重肌肉并骨烧伤较为少见，且处理比较复杂。用MEBO治疗更未见报道。临床上我们遇到一例严重肌肉并骨烧伤，采用湿润包扎和湿润暴露疗法收到了较好的疗效，现报告如下。

病例介绍

患者李 X X，50岁，农民，住院号1868。于1989年12月26日18时因醉酒被火焰烧伤左下肢3小时入院。患者于3小时前因饮酒过多，失去知觉，晕倒在火炉上，燃着衣裤，烧伤左下肢，接触时间约15分钟，后被家人发现，急用凉水扑灭身上火焰，未处理，送到我院。入院时体检：体温35.2℃，脉搏80次／分，呼吸22次/分，血压21.3／14．6kPa，神清，呈醉态，口渴无尿，心肺正常，肝脾未触及，左小腿全部和大腿大部分被烧伤，肢体肿胀，呈皮革样，无弹性，胜骨前侧被烧伤，左足肿胀发凉，足背动脉搏动较弱。诊断：严重肌肉和骨烧伤（15％均为III度）。

观察与治疗

患者入院后立即进行抗休克、抗感染，外用MEBO行湿润暴露疗法，患者已切开“减压”，但未切开深筋膜，致使减压无效。第二天左足呈苍白色，肿胀较剧，冰凉，左足背动脉搏动消失，左下肢麻木不能活动。立即在小腿和大腿两侧分别纵形切开直达肌肉，因为筋膜腔压力较高，小腿内侧排肠很快向外膨出，外侧畔骨长肌等向外膨出，整个小腿肌肉大部分坏死，大腿两侧未见肌肉向外膨出。抬高患肢，制动，保暖，同时给大量碳酸氢钠使尿液偏碱，给甘露醇和利尿合剂，留置导尿。经过上述处理，左足肿胀逐渐减退，足部转暖，足背动脉搏动可触及。清除创面的坏死组织，在清创中见小腿皮肤全层、皮下组织及大部分肌肉烧伤坏死，胫骨前面肌肉及前侧胫骨全部被烧伤，下端尤甚，为周径的2／3，骨膜坏死，髌骨前侧韧带烧伤，少部分骨质暴露。第5～6天，体温达39.7℃，心率快，134次／分，尿液微混，蛋白（+），更换抗生素加服灭滴灵，同时给西地兰等治疗，创面用MEBO包扎，每日清除坏死组织。经过上述处理，体温、心率逐渐下降，尿蛋白转阴。第24天创面的坏死组织彻底清除完毕，创面新鲜，行点状植皮（因肌位和韧带处所植皮片未成活，后又补植一次）。术后第7天，去除敷料，见皮片红润已成活，给外用MEBO行湿润暴露疗法，皮片上皮细胞向周围爬行，大部分创面封闭。第40天给钻孔引髓，在钻孔过程中见裸露的骨质均坏死，无血运，骨髓正常，术后外用MEBO，因病人经济困难要求出院。第20天来门诊就治，见 所钻透至骨髓处的孔均长出肉穿组织，因孔小用颅骨钻扩大骨孔。术后第46天从骨孔长出的肉芽组织大部分已与周围软组织连接，胫骨上端松质骨处肉芽组织连成片，胫骨下端肉芽组织生长缓慢。考虑胫骨前面骨质已坏死，肉芽组织不易全部覆盖裸露骨质，所以用骨凿凿除所露死骨、下端凿去周径2／3，仍有少许裸露死骨怕凿除后易骨折未在继续凿除。术后创面仍外用MEBO，以后肉芽组织逐渐长出，遗留的死骨逐渐脱落，周围的上皮组织逐渐向骨髓上的肉穿组织爬行，最后封闭创面，胫骨下端约1．5X2cm未封闭。半年后复查，患足不能背伸、呈液屈状，小腿活动自如，胫骨下端仍未完全封闭，嘱其继续外用MEBO包扎，可下地不要负重活动。

讨论

1．早期局部及时切开减压、预防肾衰是治疗的关键。

严重肌肉烧伤从损伤程度看大片肌肉坏死，其病理生理与挤压伤类似[1]。筋膜腔内包裹一定的血管、神经、肌肉，由于腔内大片肌肉坏死或肿胀渗出，故早期筋膜腔压力增高，影响局部血液循环，造成局部和末端缺血，从而引起肌肉的进行性坏死，轻者截肢，严重者或处理不当或延误治疗时亦可造成全身性变化，以至发生肾衰，甚至死亡[2].

当肢体继续肿胀发凉远侧脉搏摸不清，感觉与运动障碍明显时即应切开减压，可沿肢体长轴充分切开皮肤及深筋膜，以改善血液循环，减少组织坏死并引流有害物质，亦可做皮肤小切口，但深膜要充分切开。对于该病人由于值班医生对于病情认识不够，只切开皮肤，未切开深筋膜，致使第2天切开深筋膜时，筋膜腔压力很高，肌肉很快向外膨出、大部分坏死（肌肉烧伤肯定存在，但烧伤与筋膜腔高压引起肌肉坏死各占多少，难以区分），经过及时处理才避免截肢。

预防急性肾衰：继续抗休克，使用碱性药物，纠正酸中毒并碱化尿液，防止肌红蛋白在肾小管内沉积。尿少时应留置导尿观察尿量及尿PH；使尿PH维持在6～8之间，同时静脉快速滴入20％甘露醇。甘露醇不但是强力渗透性利尿剂，而且高渗透压能使肾血流量短暂增加，是肾血管痉挛期预防急性肾功能衰竭较理想的药物，但每天不宜超过500ml，利尿合剂内含普鲁卡因对解除血管痉挛、预防肾衰效果也较好。

2．中期应尽快清除坏死组织，封闭软组织创面。

患者前3天，创面外用MEBO采用湿润暴露疗法，因大部分肌肉坏死，使被污染的渗液沿肌束和肌腱流向深部被吸收，易引起全身感染或毒血症。用MEBO包扎较好，能隔离空气细菌对创面的作用，且能保持创面持续有药供应和避免渗液流向深部被吸收。我们在植皮后第7天开始采用湿润暴露疗法，看到有促进上皮生长作用。

3．后期预防骨髓炎，尽快封闭骨创面。

有关报道认为在凿除坏死骨质，直接在活跃出血的骨质上或骨髓腔中直接游离植皮，简单且能明显缩短疗程并不易发生骨髓炎[3]。但是对于该例患者由于裸露胫骨骨质全部坏死，仅骨髓正常，如果直接在骨髓可以覆盖，但骨质不能覆盖。在胫骨上钻孔和凿骨后外用MEBO，见肉芽组织生长较好，血液循环良好，一直未见感染现象。周围上皮组织逐渐向骨髓上的肉芽组织爬行封闭创面，足以证明该法是很好的，所用的MEBO不但能促进上皮生长，而且有促进肉芽组织的生长及控制感染作用。其不足是疗程长，如果直接凿除胫骨的死骨，然后用MEBO，疗程可能明显缩短，有待以后进行临床研究和探讨。

参考文献

1．马文元等：严重烧伤合并挤压伤治疗经验与教训（附2例报道）。中华整形外科杂志1988，4 （4）：259.

2．张振湘，刘福龄主编：急症外科学，第3版，上海，上海科学技术出版社1986：56.

3．苏子毅等：骨烧伤游离植皮19例，中华整形外科杂志1988，4（4）：26.

作者单位：中国烧伤创疡南阳科技医疗中心