目录

张铁民  潘志远  秦  成  常印彪

作者单位：053500河北景县，河北省景县人民医院

【摘要】目的  探讨中西医结合治疗合并组织缺损的手掌贯通伤的方法和疗效。方法  对22例（61处）伴有影响手指血运的血管损伤给予修复，外用湿润烧伤换药治疗，待创面稳定后Ⅰ期取带血管足背双叶皮瓣移植修复皮肤缺损，取趾长伸肌腱修复肌腱缺损，取髂骨植骨修复骨缺损。结果  湿润烧伤膏治疗7 d~10 d，创面清洁，坏死组织完全脱落，接受手术治疗，伤口Ⅰ期愈合。随访8个月~56个月，平均30个月，手掌外观、感觉、运动功能恢复良好。结论  湿润烧伤膏换药治疗能够有效控制创面炎症，缩短病程；显微外科技术可以一次性修复两侧皮肤、骨髂、肌腱、神经的缺损，最大程度地恢复手掌的外观、感觉及功能。
【关键词】湿润烧伤膏；显微外科；手掌贯通伤；移植
【标识符】doi：10.3969/j.issn.1001-0726.2011.03.012
【文章类型】临床应用

【Abstract】Objective  To explore the method and clinical effect of MEBO in the treatment of palm penetrating wounds with tissue defect. Methods  Twenty-two patients with palm penetrating wounds were treated with vascular reconstructive operation for finger’s devascularization, and then MEBO was applied locally until the wounds became stable. At last, free bilobed foot dorsal skin flap with blood vessels, the tendon of extensor digitorum, and bone ilium were implanted respectively to repair the skin, tendon and bone defect of stage I. Results  About 7~10 days after MEBO treatment, the necrotic tissues fell off and the wounds were clean. All the patients received surgical treatment. The wound healed at stage I, and were followed up for an average of 30 months (8~56 months). The outline, sense and movement function of palms restored well. Conclusion  MEBO is able to control the inflammation of wound effectively and shorten the course of treatment. Microsurgical technique can repair the defect of the two-side skin, bone, tendon and nerve at one shot with satisfactory restoration of outline, sense and movement function of palms.
【Keywords】MEBO; Microsurgical technique; Palm penetrating wound; Transplantation

2003年5月~2009年5月，我院收治了22例合并组织缺损的手掌贯通伤患者，以湿润烧伤膏油纱换药治疗促进伤道恢复，伤情稳定后在足部设计双叶皮瓣携带趾伸肌腱、皮神经移植于手掌，加植骨一次性解决各种组织的缺损，获得满意效果。
1.临床资料
本组22例61处创面，男14例，女8例。年龄18岁~46岁，平均23.5岁。右手16例，左手6例。合并掌骨骨折19处，掌骨缺损7处，肌腱损伤20处，指总神经损伤9处，两侧指动脉损伤6处。均有不同程度的手掌两侧皮肤缺损，掌侧2.5 cm×2 cm~5 cm×4 cm，背侧3 cm×3 cm~6 cm×5 cm。
2.治疗方法
2.1.清创
对伤道创面进行彻底清创，清除异物，依次修剪皮肤，皮下组织，手内在肌，肌腱残端，骨骼断面。手掌与手背之间的通道勿求严格清创，不能遗漏死腔，以避免感染。火器伤急诊者先清创切除明显失活组织，清除异物，1 w后需再次清创，继续切除变性坏死的组织。将碘伏或洗必泰棉球做成“拭子”，在伤道周围组织中不断擦拭，可以清理掉大部分细碎异物。对于掌骨骨折，应用克氏针临时固定，对于缺损的肌腱、神经断端进行标记，不影响手指血运的血管断端结扎；对两侧血管都有损伤的手指应移植血管进行修复，保证手指的血运。
2.2.中药换药
清创术后用湿润烧伤膏制成油纱条，将纱条贯穿填塞于伤道中做对口引流，局部换药，逐步清理坏死组织，引流分泌物，创面细菌培养，常规应用敏感抗生素。1 d~2 d换药1次，待创面坏死组织完全脱落，肉芽组织新鲜时，实行手术治疗。
2.3.修复组织缺损
手掌贯通伤需要修复的组织缺损包括皮肤、神经、肌腱、骨髂。在初次清创时对于影响手指血运的血管损伤取同侧前臂静脉移植修复指动脉；对于屈肌腱缺损者可转移临指的屈指浅腱或取掌长肌腱移植；伸肌腱缺损者和神经缺损者分别找出两端备用，创面严格止血，明显的出血点应结扎，创面渗血应加压包扎止血，桡动脉、尺动脉及其分支均可作为受区供吻合的血管解剖游离出来备用。Ⅱ期手术时一次性解决骨髂、肌腱、神经、血管的缺损。掌骨缺损可以取髂骨植骨，以钢板或者克氏针固定，有掌骨头或近节指骨关节面缺损者可用掌长肌腱团充填形成半关节。于足背设计以足背动静脉为蒂的跖背-踝前双叶皮瓣或者趾背-跗外侧双叶皮瓣，携带趾伸肌腱、足背皮神经移植于手，趾伸肌足背皮神经修复指伸肌腱及神经缺损，皮瓣的远侧叶通过掌骨间隙置于掌侧或背侧，近侧叶置于另一端，注意保持血管蒂腰部宽松，足背动静脉与手部相应的血管吻合。
3.结果
本组22例，接受湿润烧伤膏治疗3 d~5 d，创面分泌物增多，随之逐渐减少，创面新鲜，有肉芽组织生长；7 d~10 d，坏死组织完全脱落，创面清洁，体温正常。伤口Ⅰ期愈合，移植皮瓣全部成活。经6个月~5年（平均3.2年）的随访，皮瓣质地良好，两点辨别觉为6 mm~8 mm，掌骨愈合，手指运动TAM达健侧75%以上。
4.讨论
手掌贯通伤是由冲床伤、挤压伤、火器伤等暂时或长时高能量损伤造成的，直接导致皮肤、肌腱、骨髂、血管、神经等各种组织的缺损。其病理变化受以下几种因素的影响：机械因素、热伤、冲击波震荡、远达效应。这几种因素除单纯的机械伤外都对手掌伤道周围的肌肉、筋膜、血管、神经、骨骼组织有较大的破坏，损伤范围可达原有伤道的4倍~5倍[1]。周围组织明显炎性肿胀，血管损伤，肌肉组织断裂、变性、坏死，筋膜下血肿等，极易引起细菌的繁殖[2]；同时伤道周围坏死组织与正常组织混合存在，没有明确的坏死界限。因此，此类损伤有两个明显的特点：一是伤道造成的复合组织缺损，二是伤道周围组织的变形坏死程度较重。
针对手掌贯通伤的损伤特点，我们的治疗原则是：促进创面恢复，修复组织缺损，预防并发症。创面控制的常规方法是通过清洁创面，双氧水、碘伏等局部换药，配合全身应用抗生素预防感染，等待机体组织病理变化自然消退后行组织修复术，这样病程较长，不利于早期恢复手的各项精细功能。湿润烧伤膏的主要成分为β-谷甾醇、黄芩甙、小檗碱，其主要药理作用是清热解毒、活血化瘀、祛腐生肌。现代药理研究证明[3]：外用中药具有抗菌消炎，改善感染组织缺血、缺氧，增强免疫功能，促进肉芽组织生长等功能。本组采用湿润烧伤膏油纱换药治疗后感染控制效果好，伤道周围组织炎症消退明显，最大程度地保留了正常组织，减少了坏死范围，待手术时间缩短。创面稳定后，组织缺损的修复具有可行性。
手掌贯通伤需要修复多种组织的缺损，尤以皮肤的修复最为困难。既往修复此类损伤的方法如下：一是腹部带蒂皮瓣，二是骨间背局部转移皮瓣。由于此类损伤伴有肌腱缺损，无法采用植皮法。贯通伤是两面皮肤缺损，腹部带蒂皮瓣是随意皮瓣，设计要求高，其腰部需保留足够的皮下组织以保证血供，这样在通过手掌时既显困难，而且断蒂时间长，影响患肢功能的恢复。骨间背转移皮瓣则受转移距离的影响很大，而且转移皮瓣蒂部臃肿，需多次整形。我们根据足背分叶皮瓣的研究[4~5]，设计跖背-踝前双叶皮瓣或者趾背-跗外侧双叶皮瓣移植，一次完成手掌、背侧创面的修复，而且携带肌腱、神经修复肌腱、神经缺损，加上植骨一次手术可同时完成各种组织的修复，及早恢复手部功能，避免因手术特殊要求或病程较长对手部功能恢复造成的不利影响，防止关节强直，肌腱挛缩，减少手部畸形。
我们认为，患手采用湿润烧伤膏外治可以有效控制局部炎症反应，促进创面恢复，避免耐药性产生，增强免疫力，为显微镜外科手术提供了基础。合理设计应用复合足背分叶皮瓣移植能够Ⅰ期修复复合组织的缺损，是手术成功的关键。烧伤湿性医疗技术与高超的显微镜外科技术相结合，使战创伤后手掌贯通伤的治疗达到了理想的效果。
手术要重视创面处理，创面清洁要彻底，液化、坏死组织在每次换药时都要清洗干净。皮瓣设计和切取时，应将皮支尽可能多的包含在皮瓣内。腰部血管应携带周围0.5 cm~1.0 cm的软组织，以利于远侧叶皮瓣的血供和静脉回流。应妥善处理腰部血管，过长则血管迂回，引起血流障碍，过短则影响皮瓣固定。另外，腰部血管通过掌骨间隙时，勿使其扭转，以免引起术后血管危象。供区植皮不易成活，因此切取皮瓣时需在深筋膜下与剩余的肌腱之间保留一层软组织（至少为腱周膜），取全厚皮打包植皮。

参考文献
[1]邢丹谋，彭正人，周必光，等.左手掌冲压性贯通伤[J].中华骨科杂志，2005，25（12）：767.
[2]张敬良，裴国献.肢体火器伤初期外科处理方法的研究[J].解放军医学杂志，2003，28（4）：373.
[3]杨运东，冯秋珍.外用中药促进开放性骨折感染创面愈合的现代药理研究[J].中医正骨，2000，12（2）：55.
[4]许亚军，寿奎水，陈政，等.小腿前踝上-足背部串联皮瓣移植修复手部软组织缺损[J].中华外科杂志，2005，21（1）：17.
[5]许亚军，寿奎水，张全荣，等.足背三叶皮瓣移植术的临床应用[J].中华显微镜外科杂志，2003，26（1）：14.

（收稿日期：2010-11-09）