目录

何仁亮　李凤春　程　鹏
作者单位：528429 广东 中山，中山市黄圃人民医院烧伤创疡皮肤科

【摘要】　目的　探讨手指末节皮肤软组织缺损伤的治疗方法。方法　对105例174个手指末节皮肤软组织缺损伤, 简单清创后，创面应用湿润烧伤膏（MEBO）治疗。结果　105例174个手指末节皮肤软组织缺损创面均获修复，优良率为87.93%，无1例需要植皮或皮瓣修复。结论　MEBO治疗手指末节皮肤软组织缺损伤疗效良好，尤其对于手指末节V区皮肤软组织缺损的修复具有更大的优势。
【关键词】　MEBO；手指末节；皮肤软组织缺损；治疗
【标识符】 doi：10.3969/j.issn.1001-0726.2011.0３.008
【文章类型】   论著

在急诊创伤病例中，手外伤占15.0％～28.6%[1~2]，而在创伤骨科急症中，手外伤则约占40%[3]。指尖软组织损伤更是多见, 常伴有软组织缺损指骨外露。指尖脱套性损伤的传统处理方法为残端修整或行带蒂皮管修复，术后外形及功能均较差[4]。我科自2005年3月~2010年3月，用MEBO治疗指尖皮肤软组织缺损伤105例174指, 均取得了较好的临床效果, 避免了不必要的截指, 保留了手指长度和功能。现报告如下：
1. 临床资料
1.1. 一般资料
患者105例，伤指174个, 其中男性72例, 女性33例, 年龄4岁~61岁。127例为单指损伤, 19例为双指损伤,3 例为3指损伤(整个手的挤压伤)；拇指31个, 食指64个, 中指52个,无名指和小指共27个。损伤原因主要包括切割、冲压及电锯伤、刀切伤、石头砸伤等。
1.2. 分型及分级标准
参照项力源等[5]的末节断指分型标准，依断指平面、损伤类型，分为5区、3级，即Ⅰ区：中节指骨远端1/3至远指间关节囊近侧缘；Ⅱ区：远指间关节平面（关节囊内）；Ⅲ区：远指间关节囊远侧至甲后襞游离缘；Ⅳ区：甲后襞游离缘至甲1/2；Ⅴ区：甲1/2以远。A级：指体无挫伤，断面整齐；B级：指体明显挫伤，断面不整齐、缺损，但可以靠短缩指骨克服血管缺损；C级：指体严重挫伤或撕脱伤，软组织缺损需要组织移植或移位。
2. 治疗方法
2.1. 清创止血和固定
在无菌操作下清创, 注意尽量不使用双氧水等刺激性强的消毒液,小心清除创面污物，尽量保留有活性的皮肤软组织。清创时避免出现新的活动性出血灶，尽量不要缩短外露的指骨, 可用克氏针髓内固定骨折, 减少对外露指骨血运的破坏, 修复断裂的肌腱, 简单缝合尚存有活力的软组织, 对皮肤及软组织缺损部分不做植皮。清创后的活动性出血，可以在有效止血的前提下疏松缝合，以免影响局部血运。出血一旦停止，应尽早拆除缝线。
2.2.局部治疗
用MEBO涂抹创面约1 mm厚, 然后用MEBO无菌敷料做成的油纱（每支MEBO做成3块无菌油纱）包扎止血,24 h后打开敷料,暴露创面治疗, 每4 h~6 h涂1次MEBO，或者继续包扎治疗，每天换药2次。一般2 d~7 d可见逆行及挫伤严重的软组织变黑坏死,应及时清除坏死组织以利于创面的再生。随着时间的推移，可见外露骨表面和周围及骨端髓腔内有新生肉芽组织增生, 以覆盖裸露的指骨、肌健。创面周围有白色上皮组织生长, 创面逐渐愈合。最长治疗时间达3个月。
2.3. 全身治疗
伤后常规使用破伤风抗毒素1500 IU 皮试阴性后肌肉注射，对创面沾污严重或受伤8 h以上者，则注射3000 IU。术后根据本院感染科所提供的细菌流行情况以及患者既往抗生素使用情况，选择青霉素类或克林霉素类抗生素肌注，或静脉注射。对新鲜伤口在清创前足量使用抗生素1次，然后连续使用5 d～7 d后停药，以后根据创面情况及细菌培养情况选择抗生素。对创面沾污严重或受伤8 h以上者则连续使用抗生素至创面无红肿、无蜂窝组织炎方可停药[6]。
2.4. 疗效评价
优：创面愈合, 皮肤无瘢痕, 伤指保留长度,关节无强直，指甲和指纹完整，指尖神经分布多，治疗后神经功能恢复快，两点辨别觉为2 mm~4 mm；良：创面愈合, 皮肤无明显瘢痕, 伤指出现短缩， 但比创伤面远,可有部分指甲和指纹；可：创面在原有创面上愈合, 皮肤出现明显瘢痕, 伤指出现短缩,可有部分指甲和指纹；差：创面不能愈合, 需植皮或皮瓣转移修复。
3. 治疗结果
所有病例全部愈合, 愈合时间平均5 w，最长3个月，无1例需要植皮或皮瓣修复创面。具体见表1~2。

注：1. 因为结果中均无疗效等级“差”，本表中省略；
2. 全组总体愈合优秀率为63.8%，优良合并率达87.9%；
3. 愈合优良率与手指末节损伤程度有关，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区损伤的优秀愈合率均低于50%，而Ⅳ、Ⅴ区的愈合优良率达100%。
Note: 1. For no “poor” was available in results, the table didn't list it.
2. The total excellent rate of the whole group was 63.8%, and the combined rate 87.9%.
3. The combined rate was related to the degrees of distal finger injuries, the excellent healing rate of injury in Zone I, II, III was all below 50% while the combined rate of Zone IV, V was 100%.
4. 讨论
4.1. 初期截指的唯一绝对适应证是该部分血液供应的不可逆性的丧失[7]。 手指末节损伤临床很多见, 因手及前臂皮下软组织少，创伤后易发生血管、神经及肌腱损伤，关节开放或骨外露等。传统修复方法常需Ⅱ期手术，目前较常见的治疗方法包括旨在保证手指外观和功能的各种方式的带真皮下血管网皮片修复术[8]和用邻指或掌部带蒂皮瓣修复创面术[8]，以及不强调保证手指外观和功能的彻底清创清除坏死及挫碎组织，将残端指骨碎片清除、残端磨平后，将末节直接缝合闭合创面的残端清创缝合术。前者不仅要求有一定的设备，也要求术者具有一定的显微外科技术和经验，同时对供皮区和受皮区的情况也有一定的要求，有术者甚至认为带真皮下血管网皮片修复术只适应于创基血供良好的新鲜创面[9]。后者尽管术式简单，对术者和设备要求不高，但会使残指短缩出现畸形，引起功能障碍，影响手指外观。用邻指或掌部带蒂皮瓣修复创面则需扩大手术范围，费时长，手术费用高，特别在伴有严重的复合伤时病情也难以允许。魏加国等[10]注意到,手指末节软组织挫裂损伤多破坏软组织的血运, 出现软组织的缺血坏死, 而末节指骨的骨内膜和骨外膜血液供应, 在伤后早期多未被完全破坏, 只要及早应用MEBT/MEBO治疗, 就能最大程度地保护末节指骨的血运, 防止指骨坏死, 有利于骨肉芽的生长, 促进愈合。治疗中应保留伤指长度, 而不能因为软组织的缺血缺损轻易地缩短指骨, 损害手的功能。
4.2. MEBO能祛腐生肌、促进肉芽组织的生长,上皮组织的再生。我们对因缺血坏死的指端应用MEBO治疗, 取得了较好的临床效果[11]。同时我们发现，对那些怀疑有软组织缺血坏死以及伴有软组织缺损的手指末节损伤, 清创后即应用MEBO效果更好, 可以减少软组织的坏死范围, 避免暴露指骨和肌腱的干燥坏死, 明显缩短临床愈合时间。根据MEBO能维持胚胎小白鼠胃及小肠组织植块在体外存活并增殖的研究成果[12~13], 我们推测早期应用MEBO可以使缺血濒死期的组织细胞存活, 减少坏死范围, 缩短愈合时间。
4.3. MEBO具有较强的抗感染作用，能使大肠杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌形态变异，使绿脓杆菌色素消失，金黄色葡萄球菌血浆凝固酶的产生能力减弱，细菌代谢合成速度减慢，生长繁殖速度和毒性作用受到影响[14]。然而，过度清创，破坏局部血运，以及使用强烈消毒剂均可损伤组织细胞的再生功能，反而增加局部感染的机会，影响创面的修复效果。因此我们建议，尽量不应用刺激性强的消毒剂, 也不要过度清创, 以免破坏血运。在用药过程中, 要注意保持湿润烧伤膏的使用原则：即“三无”和“三及时”原则。对于Ⅴ区末节手指皮肤软组织的缺损，应用MEBO治疗具有良好的疗效，但损伤在关节和跨关节的缺损，MEBO的治疗可以使创面在损伤处修复，但不能修复关节缺损，因此，对于关节近端末节手指缺损，如果有手术指征，可以考虑手术治疗。
4.4. 在我们以往的研究中，将手指末节缺损的再生修复过程划分为4个过程：创面坏死期、创面坏死组织液化期、创面肉芽组织增生期、创面皮肤再生期[6]。但本研究发现，在手指末节Ⅴ区的皮肤软组织缺损修复中，这种界限不是十分明显，但在手指末节Ⅰ区~Ⅳ区的修复中，这种界限可能更容易观察到，有时这种分期相互重叠。

（收稿日期：2011-01-31）