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胡栋才　胡清泉　李　凡

作者单位：100020　北京，中国中西医结合学会烧伤专业委员会 （胡栋才）；330006　江西　南昌，南昌大学医学院研究生院 （胡清泉）；638550　四川　广安，广安市第一人民医院 （李凡）

【摘要】　目的　介绍各类电烧伤的临床特点、创面处理及治疗方法。方法　针对不同部位的电烧伤选择及时采用原位再生医疗技术的治疗方法，并重点强调临床治疗中的注意事项。 结果　临床采用原位再生医疗技术治疗电烧伤能最大限度地保留机体间生态组织，各部位的电烧伤创面均能再生愈合。结论　再生医疗技术治疗电烧伤安全易行，操作简单，疗效可靠，残废率低。
【关键词】　电烧伤；临床治疗；再生医疗技术
【标识符】  doi：10.3969/j.issn.1001-0726.2011.0３.001
【文章类型】   论著

电烧伤可分为电弧所引起的热烧伤和电流通过人体所引起的电接触烧伤，前者是有电火花导致的皮肤烧伤，其特点和热力烧伤基本相同，后者是人体与高压电源直接接触后电流进入人体，电在体内转变为热能而造成的肌肉、神经、血管、内脏和骨骼的损伤。不同部位和组织器官的电阻不同，所以，电流通过人体时，各组织所受到的损伤亦有差别。人体各组织的电阻大小主要与含水量有关，以骨组织最大，依次为脂肪、肌腱、皮肤、肌肉、血管和神经。此外，损伤程度与电流的强度、接触时间有密切关系。电弧烧伤的临床表现与热力烧伤大致相同，以皮肤损害为主。高压电电流烧伤入口处可出现炭化中心，形成一个口小底大、外浅内深的椎体型凹陷创面，似葫芦口形，周边皮肤呈灰白色或焦黄色坚韧坏死状，其外层为黑色或鲜红色缩窄环，伴有略高的边缘，在深陷的进口里，常可见较广泛的坏死肌肉、血管和神经，严重者可伴有深部骨骼的炭化坏死。入口创面可有一个或者数个，且比出口创面大，入口创面与出口创面大小没有比例关系。出口创面多为圆形干燥创面，似电流向皮肤外“爆破”形成，表现为组织干枯、炭化、感觉消失，创面中心凹陷或呈点状伤口。因此不能仅从皮肤表面烧伤面积来反应烧伤的严重程度。患者触高压电后容易形成跳跃式损伤，呈现多处电流出口创面，上肢常可见腋、肘、腕多处跳跃性创面，下肢多在月国 窝和腹股沟等处，而这些创面之间的皮肤则完好无损，高压电烧伤所致的肌肉组织“夹心性坏死”也是一种跳跃性损伤，临床上常不易彻底清除坏死组织。
1. 早期处理
1.1. 现场急救及判断病情
现场发现触电者，首先要将其脱离电源，对于呼吸、心跳骤停的触电者，应立即就地行口对口呼吸和胸外心脏按压。迅速了解病史，掌握电压、电源、入口、出口、受伤情况等信息，还要警惕有无颅脑损伤、内脏损伤、骨折、气胸等，以进一步检查确诊，并作相应的处理。
1.2. 补液抗休克
由于电烧伤常常伴有深部肌肉等组织的广泛损伤，同时电烧伤表面创口范围小，口小底大呈瓶颈形，渗出多在组织间隙，与创面不成比例，输液量往往容易低估，故液体复苏量不能仅根据皮肤的烧伤面积计算，而应该在一般烧伤的基础上根据具体病情予以增加和调整。总体上应使患者无烦躁，呼吸平稳，心率< 120次/min，足背动脉搏动有力，肢端温暖。特别是伴有血红蛋白尿的患者，在静脉补液使血容量得以恢复的同时，宜用甘露醇利尿，以防肾小管阻塞。第1个24 h应使尿量维持在200 ml～300 ml/h，并酌情使用碱性药物，以后维持尿量在70 ml～100 ml/h,并记录甘露醇利尿及肌红蛋白尿消失的时间。如果肌红蛋白尿持续存在，则提示有大面积肌肉坏死，此时应及时对病灶进行手术探查。对于有颅脑外伤合并脑水肿或持续昏迷不醒者，可用冰袋降温，静脉内推注50%葡萄糖60 ml～100 ml。同时由于电击伤后血压偏低，以及肌红蛋白尿、坏死组织毒素及电流的直接影响，故早期应注意利尿、碱化尿液，以保护肾功能。
1.3. 早期清创
电击伤患者常伴有心、脑、肾等脏器的严重合并症。患者入院后，应首先采用抗休克及保护心、肾等治疗措施，待其全身情况基本稳定后再进行手术。手术探查清创时，应首先切除坏死组织及其周围深Ⅱ度烧伤的皮肤，然后向上下两端，尤其是向肿胀的近心端延长切口，充分暴露烧伤的深部组织。对于电烧伤致肌肉坏死者，应尽可能保持神经、肌腱的解剖连续性，术中见到的水肿、色泽稍苍白但切割有收缩反应或出血活跃的肌肉组织应予保留，对色泽暗红、切割无收缩的肌肉，明显液化、感染、坏死的神经、肌腱组织应予无损伤性切除，对于清创后的新鲜创面，外用湿润烧伤膏治疗，厚度<1 mm，4 h～6 h换药1次，以促进坏死组织继续液化排除，待肉芽组织形成后应用自体皮簇内植皮方法促使创面早日愈合。马银振等采用湿润暴露疗法和湿润烧伤膏与早期清创相结合的方法治疗重度电击伤获得了独特疗效，与其他方法相比，最大限度地保留了肢体长度[1]。
1.4. 焦痂无损伤性筋膜切开减压术
高压电烧伤后，深部组织坏死，体液大量渗出，造成筋膜下水肿、静脉回流障碍，压力增加又加重和促进了肌肉等坏死组织的恶性循环。因此若肢体肿胀明显，且进行性加重，需急诊行焦痂无损伤性筋膜切开减压术，以免因肌肉的肿胀造成筋膜室高压。在手腕部要将腕管彻底打开，创面或切口涂湿润烧伤膏或填塞用湿润烧伤膏制成的油纱，无菌敷料包扎治疗。但临床上必须注意，焦痂无损伤性筋膜切开范围要足够，减张要彻底，深度以不出血为原则，才能达到减张效果。
1.5. 预防创面大出血
因创面较深，有些大血管受损，在纠正休克、血压升高，或坏死组织溶解时，都可以引起损伤的血管破裂，导致大出血。故应在焦痂筋膜减压术中，牢固稳妥地结扎受损的血管，并应备手术包于床边，以免因发生大出血时措手不及，床边还应备止血带、缝合包以备急用。定时观察残端有无渗血及渗血是否加重。当患者极度烦躁不安时，要警惕电烧伤创面出入口血管破裂出血，尤其是夜间出血不易被发觉，短时间内可出现休克甚至死亡。因此，要特别对患者加强夜间巡视，发现大出血时，应及时给予正确止血。
2. 创面处理
2.1. 电弧烧伤
电弧烧伤以暴露部位为主，一般均有双手烧伤，也可伴有面部或/及前臂烧伤，主要是因为双手离致伤电弧最近，故最易烧伤，而面部则稍远。电弧烧伤后创面因高温导致表皮坏死，多呈焦黑状，极易被误认为深度烧伤而不必要地采取手术治疗。事实上，虽然电弧温度极高，但受伤部位多不在电弧中心，且电弧持续时间极短，故电弧致深度烧伤并不多见。对于轻度电弧烧伤，直接采用再生医疗技术治疗，一般1 w左右浅表坏死层可自行脱落清除，新生表皮层光滑、红嫩，后期伴有轻度色素沉着，1个月后会逐渐恢复至正常肤色；对于重度电弧烧伤，涂药前应先耕耘，且每次涂药前均需轻轻拭去液化排出的混合物后再重新涂药，直至创面愈合。
2.2. 低压电烧伤
对于急诊入院的低压触电烧伤患者，如伴有休克或者合并伤者，应先积极抗休克或处理合并伤，待病情稳定后，力争尽早地进行清创、探查，切除坏死组织，保留间生态组织；如肢体肿硬，宜做深筋膜切开减压术，以减少肢体坏死。对入院较晚，或急诊入院时全身情况不允许而错过急诊清创的患者，也应择期手术清创。清创后，浅在创面直接涂湿润烧伤膏，严格按照MEBT的要求涂药，较深创面无法直接涂药者，可用湿润烧伤膏油纱填塞，每12 h～24 h更换1次，以确保创面引流通畅。随创面液化反应的逐步加强，坏死组织逐渐减少，一般在15 d~20 d创面坏死组织被液化排净，对于深Ⅱ度或小面积Ⅲ度创面，应继续涂药，直至愈合；对于大面积Ⅲ度创面，待肉芽组织新鲜后，可选用自体游离皮簇内植术[2]或皮瓣移植修复创面。
2.3. 高压电击伤
高压电击伤常常造成深部组织血管、神经和肌肉的损害，主要是由于电流通过身体引起的，其所致的深部组织、血管、神经和肌肉等坏死范围参差不齐，极为复杂。由于微血管进行性栓塞引起一些组织，尤其是肌肉组织的继发性坏死，给电烧伤清创时识别烧损组织和健康组织之间的界限，以及确定切除范围带来很大的困难。辨认健康组织和烧损组织可借助肉眼观察、活体组织染色法及美蓝染色法。烧损的肌肉呈熟肉样苍白或暗红色，伴有水肿，钳夹、切割或直流电刺激时无收缩反应，上止血带时，由于血管栓塞，血液不能排空，与正常肌肉对比，损伤的肌肉呈现红色，而健康的肌肉由于驱血后血管排空而苍白缺血；活组织冰冻切片进行病理检查判断较为准确，但由于耗时长、范围广，临床上并不多用。另外美蓝染色亦可辨别坏死组织，即术前24 h~48 h于焦痂下注射亚甲蓝2 ml～4 ml，术中发现坏死组织呈蓝色，生理盐水冲洗不褪色，有活力的组织一般不着色，由于有血液循环存在，吸收后从尿中排出。
对于高压电击伤患者，在病情稳定后应尽早进行清创术，清除坏死组织在分解过程中产生的毒素对机体的影响和可能带来化脓性感染、厌氧菌感染的温床。一般应在伤后3 d~10 d内进行清创，超过10 d即增加感染的机会，容易造成继发性损伤。清创后，如条件允许，应以皮瓣、肌瓣、肌皮瓣一次性封闭创面。对于创面深，坏死组织多的创面应以湿润烧伤膏油纱填塞法和湿润烧伤膏灌注法，采用半暴露或松散包扎治疗为宜。严重受损的大血管，随着湿润烧伤膏油纱对坏死组织的引流清除，易发生破裂大出血，故需常规床头备缝合包，血管结扎以正常平面2 cm以上较为安全。
3. 特殊部位电烧伤的特点及治疗
3.1. 头颅电烧伤
覆盖颅骨外层的头皮结构紧凑、致密，其特点是表皮层厚，有大量头发毛束深陷在真皮层中，头皮血运丰富，自愈能力强。因触高压电时致头皮全层坏死及颅骨外板浅层的骨膜坏死，造成颅骨外板暴露、干燥坏死，但因有板障骨在内外板之间起缓冲作用，一般不会造成颅骨全层坏死，由于坏死颅骨可被吸收，故一般不主张切除，可通过再生医疗技术覆盖使坏死骨板逐渐被吸收，新骨再生长出，从而达到治愈的目的。 
近年来头颅高压电烧伤采用再生医疗技术规范治疗，在再生医疗技术培植肉芽组织长满后再植皮，取得了较好的临床效果。具体操作如下：钻通外板至板障出血，孔径直径为0.2 cm~0.3 cm,间距为0.5 cm，孔间距的坏死颅骨不必切除，直接涂湿润烧伤膏治疗，待长满肉芽组织后再植皮修复创面。该坏死颅骨骨板被吸收后，新骨即可再生，避免了颅骨缺损可能造成的并发症和后遗症。面积较小者(5 cm2以内)在凿除死骨至板障出血后直接移植自体皮片修复创面；脑实质膨出时，小面积者可在脑组织表面行再生医疗技术治疗，然后在形成的肉芽组织上植皮，该方法疗程短、并发症少，可达到Ⅰ期愈合的良好效果[3]。但也应注意，在行早期颅骨电损伤扩创的同时切除坏死颅骨时必须谨慎，亦可使用局部筋膜瓣覆盖后植皮或者用局部皮瓣覆盖，也可用肋骨支架移植或用钢帽保护。
3.2. 颜面部电烧伤
面部电弧烧伤在临床比较常见，由于面部血液循环丰富，组织疏松，水肿较重，所以发生休克感染的机会较多，并且面部烧伤常合并呼吸道烧伤，故要及时处理呼吸道烧伤，及时行气管切开，清理气道异物，保证呼吸道通畅。面部电烧伤一般不行早期切痂，常于伤后2 w～3 w，在湿润烧伤膏的作用下，清除焦痂组织，培养肉芽组织，后期行肉芽创面自体皮簇内植术修复创面。值得注意的是，在应用MEBO保守治疗过程中要警惕血管爆裂出血，特别是口唇烧伤、面颊烧伤者，唇动脉和面动脉早期由于焦痂覆盖常常出血不明显，待治疗7 d～10 d后由于溶痂引起血管突然喷血，故应提前结扎这些易出血的知名动脉，预防严重出血并发症的发生，同时应在床头备缝合包，随时准备止血。
3.3. 颈部电烧伤
颈部电烧伤最大的危险就是出血，对于颈部电烧伤的患者，首先应查明血管受损的可能性，必要时结扎近端血管，以免在大出血时措手不及。若明确有颈总动脉受损，应开胸予以结扎，对颈部坏死组织应尽早采用再生医疗技术治疗，无条件时可用转移皮瓣覆盖创面。颈部深度电烧伤的主要并发症是直接血管损伤出血和间接焦痂溶解阻塞血管腔，引起继发性大出血，特别是颈总动脉出血和颈内动脉出血都是致命的并发症，应引起高度重视。早期进行医患沟通，取得患者家属的充分理解，采取必要的防范措施，以挽救患者生命为第1位，恢复良好功能和外形为第2位。对于Ⅲ度烧伤的伤口，不宜封闭，尤其是伴有喉及气管损伤的伤口更不能缝合，因为将Ⅲ度烧伤的伤口缝合后，内部的坏死组织极易感染，从而加重、加深组织的损伤，或使烧伤的血管破裂。伤口封闭后咽部的唾液亦会进入伤口，增加局部的理化刺激，还会促使伤口内的污物进入气管造成呼吸道阻塞。
3.4. 胸部电烧伤
高压电所致的广泛胸壁缺损、洞穿、胸腔开放的患者，常常伤情复杂、变化迅速、死亡率高。对于伴有开放性气胸者，急救时应使用无菌纱布填塞洞穿缺损，同时早期行胸腔闭式引流，防止纵膈摆动，必要时行胸穿排气，并行胸部X线检查了解肺膨胀情况。如果有内脏损伤或者肋骨损伤，应及时切除坏死肋骨或者脏器，创面用局部皮瓣、背阔肌皮瓣或者游离皮瓣修复缺损胸壁，并行胸腔闭式引流。此外，对于伴有开放性气胸的患者，应积极输血、补液和纠正水、电解质平衡紊乱。如发现有肌红蛋白尿者应尽早使用碱性药物和利尿剂，以保护肾功能，防止急性肾功能衰竭。同时患者多发生严重的生理、生化调节和利用障碍，导致代谢途经改变和代谢产物增加，蛋白质分解增加、合成减少，葡萄糖利用能力降低，因此应用营养支持疗法也是不可忽视的[4]。
3.5. 腹部电烧伤
腹部高压电烧伤创口，常常是电流的“出口”，所以多伴有四肢或其他部位的电烧伤。根据受伤的层次可分为单纯性腹壁电烧伤、全层腹壁电烧伤和合并内脏电烧伤。单纯腹壁电烧伤，按常规划痕、耕耘或用滚轴刀薄化至有小出血点后用MEBT/MEBO治疗，后期在肉芽创面作邮票式植皮，多可封闭创面。较小创面经改形后可直接拉拢缝合。
对于全层腹壁和腹膜烧伤或者并发内脏出血穿孔者，应尽早进行剖腹探查术，院外发现肠管脱出，暂勿将肠管回纳，避免外源性细菌带入腹腔，引起腹腔感染。在腹腔内脏处理上，应积极开展科室间的合作，对有生命危险的重要脏器切除时，要经反复讨论论证，做好充分应急准备。伴有腹膜烧伤者，应及时切除腹膜，用阔筋膜、钛合金网、国产纺绸等材料作内层衬垫保护内脏器官，防止腹压过高引起腹壁裂开，然后用局部皮瓣修复腹壁缺损。
3.6. 四肢电烧伤
高压电烧伤引起四肢电烧伤的机会最多，上肢较下肢多见，一般上肢为电流入口，下肢为电流出口者多见。上肢损伤多较下肢严重，且多伴有重要血管、神经损伤，严重者可引起肢体坏死，需尽快切开减压，探查损伤情况，积极治疗，促进血液循环，可降低截肢率，恢复肢体的部分功能，减少伤残发生率。在病情稳定后应尽早切开减张，探查清除坏死焦痂及部分深度坏死组织，清创可以分次进行，切勿等待肌肉坏死分界清楚或肌肉坏死液化时清创，否则，易发生脓毒症和加重间生态组织进行性坏死。清创时要尽量保留一些重要部位的间生态组织，对重要血管、肌腱、神经应予以保留，尽早使用湿润烧伤膏覆盖，最大限度地保留患肢。对于主要动脉已经栓塞，筋膜切开减压后远端血管继续恶化，呈进行性坏死，并威胁伤员生命时，可考虑截肢。手术宜在坏死组织范围内实施或坏死骨切除后，骨髓腔轻微出血时实施，残端应用局部肌肉组织、皮瓣覆盖。
对未损伤到重要血管、神经、肌腱组织的肢体创面，应采用再生医疗技术治疗，焦痂及坏死组织应配合手术方法尽早切除。手术宜在非麻醉下进行，以不疼痛，创面见到微出血点或渗血为宜，也可后期在肉芽组织创面植皮，最大限度地保留肢体和组织，充分利用湿润烧伤膏松弛平滑肌、解除血管痉挛和促进局部血液循环等优点，促进创面再生愈合。
3.7. 手及腕部电烧伤
手、腕部电烧伤发生率居全身各部位电烧伤发生率之首。手部电烧伤以手掌部为重，常因手握电源，发生屈肌肌群收缩，以至难以脱离电源导致致伤时间延长，且手掌部皮肤厚，电阻高，常导致手掌深部的血管栓塞及掌骨坏死，截肢率高。手腕部电烧伤常常合并正中神经和尺神经损伤，而桡神经损伤较少见，故多伴有腕部和手指的严重畸形。
手部深度烧伤应尽早在腕屈侧及背侧行焦痂切开减张术，包括腕部和腕管松解术，切口沿鱼际区内缘上1/3弧形切至腕部横皱襞，然后折向尺侧至前臂下1/3，使腕管减压，如有手指环形烧伤，减张切口应延至指背。清创时对坏死组织应力争彻底切除至健康组织平面，尽量保留屈指深肌腱，对有烧伤的正中神经、尺神经，如无明显液化应予以保留，行再生医疗技术治疗。电烧伤易造成广泛血管损伤，因此采用吻合血管的游离皮瓣植皮有一定风险，一般不作为首选[5]。由于腕部组织浅薄，采用再生医疗技术治疗的同时，应注意血管出血，及时结扎出血的小动、静脉。无法保留的肢体，应在1 w内及时进行截肢，预防深部组织感染引起严重后果，手术时注意保留理想的截肢平面，为以后假肢安装创造条件。对愈合后的患者，宜早期行体疗、理疗，有利于维持好关节位置，促进软组织修复，必要时Ⅱ期再进行一些主要部位的肌腱、神经移植，保证损伤部位具有一定功能，对提高患者后期生存质量有重要作用。
4. 创面治疗规范
各部位的电烧伤创面治疗原则是：第1次清创时用碘伏消毒电烧伤创面，用无菌手术刀片清除坏死组织（以不出血为原则）及无损伤性切开减张，采用美宝湿润烧伤膏、美宝创疡贴联合应用，行湿润包扎疗法。其创面治疗规范操作步骤为：
4.1. 无损伤性清除坏死组织及切开减张。
4.2. 各类创面清创时禁用碘酒、酒精、碘伏、双氧水等消毒剂清洗创面，也不用生理盐水清洗创面，原因是：（1）碘伏等消毒剂中含有鞣酸成分，易造成组织细胞损伤；（2）MEBO基质是油剂，油剂与水不相融。
4.3. 以无损伤清创为原则，做到换药时创面无疼痛、不出血，原因是:（1）避免损伤正常组织；（2）防止创面感染。
4.4. 使用无菌纱布无损伤地拭除创面分泌物。
4.5. 应用湿润烧伤膏涂抹并覆盖创面，始终保持创面具有组织再生的湿润环境。
4.6.涂抹美宝湿润烧伤膏后创面覆盖创疡贴，并用无菌敷料包扎，直至创面愈合。
4.7. 创面肉芽组织新鲜后,可继续应用再生医疗技术治疗，直至创面愈合，必要时酌情考虑手术治疗（皮片移植、微粒皮种植、旋转皮瓣移植、带血管蒂皮瓣移植）。
5. 典型病例介绍
患者江某，男，35岁，四川广安人。入院时间：于2010年5月29日下午17时急诊入广安市人民医院烧伤创疡科。致伤原因：1万余伏高压电击伤致头颈、双足部烧伤。局部情况：头枕部、颈部后侧及双足皮肤肌肉等软组织发黑坏死，呈焦痂状态，针刺创面无感觉。入院诊断：头颈部、双足部电击伤，面积为7%TBSA（深Ⅲ度）。
治疗方法：入院后即给予全身抗感染治疗，创面全程采用再生医疗技术治疗。治疗原则是：先对创面行薄化疗法，无损伤性清除创面坏死组织，再用耕耘减张技术，之后应用美宝湿润烧伤膏加美宝创疡贴换药治疗。每日2次，治疗中不断无损伤性清除坏死组织，直至创面再生愈合。经58 d全程运用再生医疗技术治疗后，现各创面已全部再生修复，创面无植皮愈合，半年后随访无明显增生性瘢痕，再生皮肤弹性功能良好（见图1～5）。

图1 　入院第1天　图2　入院第4天　图3　入院第25天　图4　入院第58天创面痊愈　图5  愈合半年后随访

6. 小结
电烧伤是一种常见的意外伤害，据统计每年发生率约占8％～10％[6]。如何恢复电烧伤患者的功能，降低致残率，是一个很值得重视的问题。有学者提出电烧伤早期行急诊手术[7]，可最大限度地减轻创面进行性坏死，保留一些受损不严重的神经、肌腱组织，为创面愈合后的功能恢复创造条件。但由于部分医院医疗水平有限，很多患者到最后不得不面临截肢的困境。应用湿润烧伤膏治疗电烧伤，临床上取得了较好的效果[8～ 9]，基于MEBO能有效阻止创面水分蒸发，保持创面湿润，有效地保护创面，使其维持在一个低氧张力环境中，有利于毛细血管扩张，增加局部血流，防止微血栓形成，避免了包扎压迫、干燥脱水的影响，更好地保护了间生态组织，使间生态组织恢复生机，最大限度地保留了肢体功能。MEBO能有效激活残留组织中的潜能再生细胞，在原位进行激活、调控并使之转化为干细胞，通过不断激活、体内原位培植以及与周围组织的有机连接，使之形成良好的顺应性的生理性愈合，从而促进组织和皮肤再生[10]。因此，对于电烧伤，采用再生医疗技术治疗，为保留患者肢体、降低截肢率、恢复肢体功能提供了有力的保障。

参考文献
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（收稿日期：2011-03-15）