【摘要】 目的：总结手部岛状皮瓣修复手指深度烧伤的疗效。方法：分析39例71指深度烧伤应用手部岛状皮瓣修复的优、缺点。结果：皮瓣全部成活，应用手部岛状皮瓣能最大限度保留手指长度，掌背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣，示指近节背侧岛状皮瓣移位后既有感觉存在，手指质地良好，外观及功能满意。结论：岛状皮瓣血供丰富，安全可靠，是治疗手指远端损伤简便而有效的手术方法。
【关键词】 手指；烧伤；岛状皮瓣；修复
【标识符】 doi：10．3969/j．issn．1001-0726．2009．04．029
Experience of Treating Finger Deep Burn with Island Skin Flap Rehabilitation. BIAN Ze-xin. Dept. of Burn, The Traditional Chinese Medical Hospital, Jinghai County, Tianjing City, 301600, China．
【Abstract】 Objective: To summarize the clinical effect of treating finger deep burn with hand island skin flap rehabilitation. Method: The advantages and disadvantages of hand island flap rehabilitation were discussed on the basis of experience to treat 39 cases (71 fingers) of finger deep burn with hand flap rehabilitation. Result: The entire flap survived. Hand flap island rehabilitation can retain the maximum length of finger. After hand dorsal neurocutaneous vascular pedicled antidromic island flap and index finger proximal dorsal island flap transplantation were conducted, the feeling of the finger was observed immediately. The texture, appearance and function of repaired finger appeared well. Conclusion: Island flap rehabilitation is a simple and effective operation method to treat distal finger injury because blood supply of the island flap is rich, safe and reliable．
【Key words】 Finger; Burn; Island flap; Rehabilitation
手部软组织损伤是常见发病部位之一，常可造成肌肉、肌腱、血管、神经以至骨质的损伤，导致手指功能障碍，甚至截指。手指的修复以尽可能确保手指长度，并恢复具有良好外形和感觉功能为原则。岛状皮瓣具有与创面部位邻近，皮肤颜色、质地、厚度接近，转移方便等优点[1]。我科用岛状皮瓣修复治疗手指软组织损伤39例71指报告如下：
1．资料与方法
1．1．临床资料
本组39例，为2002年5月~2007年5月期间，因高压电烧伤、热压伤、化学烧伤住院治疗的患者，其中男32例，女7例，年龄9岁~52岁。一指损伤17例，二指损伤12例，三指损伤10例，共71处创面。创面最小面积1．5cm×2．5cm，最大面积4．0cm×5．0cm。其中24小时内手术者24例，2天~3天手术者10例，4天~6天手术者5例。应用皮神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复伤指21处，应用邻指动脉逆行岛状皮瓣修复伤指15处，应用邻指动脉顺行岛状皮瓣修复伤指13处，应用指侧方血管蒂岛状皮瓣修复伤指12处，应用手指背侧岛状皮瓣修复伤指10处。
1．2．方法
本组采用5种手部岛状皮瓣修复方法修复手指缺损，术前均用Doppler探测供区及受区血管情况，术中在气囊止血带下施术。
1．2．1．掌背皮神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣：选择掌背桡神经皮支为供区，以指蹼或掌指关节轴线为皮瓣筋膜蒂旋转点，以皮神经走向为纵轴，在掌背侧适当位置设计皮瓣。先在皮瓣近端切口，解剖桡神经，根据皮神经所在确切部位，可将设计好的皮瓣位置做适当调整。解剖浅静脉并将其携带在皮瓣内，切开皮瓣两侧缘至深肌腱膜浅层，并从腱膜浅层掀起皮瓣，切取蒂部时，皮神经和浅静脉两侧保留1．0cm~1．5cm宽的皮下筋膜组织，蒂部旋转点与受区创面之间的皮下形成宽敞隧道，将皮瓣旋转180度后引致受区进行修复。供区可直接缝合。
1．2．2．邻指动脉逆行岛状皮瓣：根据指端缺损，以近节指尺侧或桡侧指动脉走行为纵轴设计皮瓣，血管蒂旋转点不超过远侧指间关节，皮瓣宽度不超过指腹背正中线。按设计线切开，显露血管神经束，仔细分离指动脉，原位保留指神经，切断结扎近端指动脉，游离岛状皮瓣，逆行无张力转移至指端缺损处闭合创面。用邻指间瓦合皮瓣封闭血管蒂，皮瓣供区全厚皮片移植。两周后在局麻下断蒂。
1．2．3．邻指动脉顺行岛状皮瓣：与邻指动脉逆行皮瓣操作相似。以动脉近端为蒂，血管蒂旋转点不超过指蹼。
1．2．4．指侧方血管蒂岛状皮瓣：皮瓣常选择中指尺侧或环指桡侧面。以一侧指血管束作为皮瓣的轴位血管，皮瓣近侧以不破坏指蹼为原则，原端至甲根部，两侧不超过指掌、背侧中轴线，皮瓣旋转点不应超过指总动脉起始部。沿血管蒂纵轴切开皮肤，找到指掌侧血管神经束，仔细分离指固有动脉，原位保留神经束不要损伤，形成皮瓣后，经皮下隧道引致创面覆盖。供区全厚皮植皮。
1．2．5．示指背侧皮瓣：皮瓣远端以不超过近节指间关节为原则，两侧至侧方中线，近端根据创面大小而定，蒂部起点位于拇长伸肌腱与第2掌骨夹角处，能满足拇指末节修复的需要。在蒂部起始点与皮瓣之间作“S”形切口，切开皮肤，在浅筋膜中见到浅动脉及桡神经第2掌骨分支，不作分离，观察第1掌背动脉搏动，确定后将动脉、静脉、神经与筋膜组织一并切取，皮瓣形成后从远端向近端游离，并通过皮下隧道转移修复创面。供区全厚皮修复。
2．结果
本组患者皮瓣全部存活。39例患者术后随访1年，伤指外形，皮肤色泽、质地与健指相似，不臃肿，感觉良好，指关节活动满意。
3．讨论
3．1．积极处理全身情况下行早期手术，严重的电烧伤创面常因重要组织外露损伤，炎症及感染，使局部处于病理状态，处理不及时，易造成继发性感染，间生态组织进一步坏死[2]。尽快覆盖创面是防止并发症最有效的手段。
3．2．九十年代初期，Bertelli[3]先后报道了借助于皮神经血供成活的新类型皮瓣。宋建良[4]等通过解剖发现在掌背桡侧皮神经分布恒定，变异较小，且掌背的皮支均较发达，皮神经的横径与其伴行血管口径及数目呈正比关系。它们通过丰富的交通支与皮支神经干内微动脉网、邻近皮肤皮下组织血管网形成良好的网状供血系统。皮瓣筋膜蒂内组织的横向血管网和众多的垂直交通支构成了神经干两旁有较大面积皮瓣能够成活的血供形态学基础[5]。此类皮瓣虽不含深筋膜结构，但深浅筋膜在指蹼处融为一体，存在许多交通支是神经旁血管逆行供血的解剖基础。一般认为皮瓣的静脉回流主要依靠皮下浅静脉系统来完成，但达到一定逆行灌注压时，静脉血可以通过深浅静脉之间的交通支相互灌流，呈非生理状态的“迷宫”样顺利逆行回流。掌背浅静脉较发达，切取皮瓣时携带浅静脉利于回流。该皮瓣不损伤知名动脉，血供可靠，感觉恢复快，供区损伤小，无肌腱粘连。
3．3．掌侧指动脉之间存在吻合支-指横动脉，所以指侧腹可做顺形血管神经岛状皮瓣，也可做逆行指动脉岛状皮瓣。示指背侧岛状皮瓣蒂部较短，修复远位损伤有一定的局限性；而掌背皮神经营养血管岛状皮瓣血供可靠，不损伤知名血管，能修复指端、指腹、手掌等创面，手术操作简单，供区创面浅表，易被推广应用。伤指外形及皮肤色泽均与健指相似，手指感觉恢复良好，供瓣区肌腱无粘连，瘢痕不明显。该皮瓣切取范围小是其不足。
参考文献
[1]黄晓元．进一步完善皮瓣的应用研究[J]．中华整形外科杂志，2007，23：181~182．
[2]朱志祥． 急诊综合修复电损伤临床回顾研究[J]．中华烧伤外科杂志，2001，17（1）：18~21．
[3]Bertelli JA， Khoury Z Neurocutaneous island fiaps in the hand； anatomical basis and preliminary results．Br J piast Surg， 1992， 45：596．
[4]宋建良，范希玲，等． 掌背皮神经营养血管及筋膜蒂逆行岛状皮瓣的临床应用[J]．中华显微外科杂志，1996，19（4）：176~179．
[5]钟世镇．徐永清，周长满，等．皮神经营养血管解剖基础及命名[J]．中华显微外科杂志，1999，22（1）：37~39．
【作者简介】
边泽新（1970~），男（汉族），天津静海人，河北医科大学毕业，主治医师．
