王宗学1，王丽君1，齐昭义2，杜绪芳2
1．嘉峪关市第一人民医院整形美容科，甘肃 嘉峪关 735100
2．嘉峪关市酒钢医院烧伤整形科，甘肃 嘉峪关 735100
【摘要】 目的：讨论、总结会阴部瘢痕挛缩畸形整形治疗的经验。方法：我科自1997年以来对26例会阴部瘢痕挛缩畸形患者进行了整形治疗，术前强调肠道清洁和局部瘢痕清洗;术中根据瘢痕挛缩畸形的具体情况，联合采用局部皮瓣及中厚皮片移植11例，全厚皮片移植13例， 单纯用局部皮瓣移植2例; 术后注意保持创面的清洁干燥和进行及时有效的功能锻炼。结果：患者在接受整形治疗后，形态、功能均获得良好恢复。结论：根据会阴部瘢痕挛缩畸形的特殊性， 重视术前准备及术后处理，合理设计、选择手术方法， 才能够获得满意的治疗效果。
【关键词】 会阴部；瘢痕；整形
【标识符】 doi：10．3969/j．issn．1001-0726．2009．04．022
Treating 26 cases of Perineal Scar Contracture Deformity with Plastic Surgery. WANG Zong- xue1, WANG Li-jun1, Qi Shao-yi2，et al. 1.Department of plastic surgery and Cosmetology, The first People's Hospital of Jiayuguan Ctiy, Gansu Province, 735100, China. 2. Dept. of Burn and Plastic Surgery. Jiuguang Hospital, Jiayuguan City, Gansu Province, 735100, China．
【Abstract】 Objective: To share the experience obtained in treating perineal scar contracture deformity with plastic surgery. Methods: 26 cases of perineal scar contracture deformity have been treated with plastic surgery since 1997. Intestinal cleaning and local scar washing of pre-operation were required and emphasized. 11 of 26 cases were treated with local flap transfer or intermediate split thickness skin grafting; 13 cases were treated with full-thickness skin grafting and 2 cases were treated with simple local flap grafting. It was necessary to keep wounds cleaning and drying, and to do effective functional exercises timely after surgery operation. Results: There was a satisfactory recovery both in appearance and function for all the patients after the plastic and reconstructive therapy. Conclusion: Because specificity of perineal scars contracture deformity, it should be paid attention to do preoperative preparation, postoperative management, reasonable protocol design and selection of operation so as to obtain a satisfactory effect．
【Key words】Perineum; Scars; Plastic surgery
会阴部皮肤松弛，皱褶，沟窝较多，伤口愈合后易发生瘢痕挛缩畸形，常导致患者双大腿外展受限，蹲坐不能，大小便排泄困难，儿童外生殖器发育不全，成人性功能障碍。我科自1997年以来，共收治会阴部瘢痕挛缩畸形患者26例，均获得良好的治疗效果。
1．临床资料
26例患者中，男15例，女11例，年龄2岁~34岁。治疗方法：联合采用局部皮瓣及中厚皮片移植11例，全厚皮片移植13例，其中9例提前于腰背胸部预制1~3个扩张器，单纯用局部皮瓣移植2例。
2．手术方法
2．1．术前准备：除做好外科手术常规准备以外，术前3天常规无渣流质饮食，口服甲硝唑0．2ｇ，一日3次。术前3天开始，先用肥皂水清洗会阴部，特别要注意清除干净瘢痕陷窝内污垢，同时不能损伤组织，再用1∶5000高锰酸钾溶液浸泡30分钟， 每日2次。术前晚及术晨各用肥皂水清洁灌肠1次，保持肠道清洁，术晨留置导尿。
2．2．手术方法：麻醉成功后取平卧位， 用美蓝划线设计切口，切口应呈锯齿线，以防再次直线造成瘢痕挛缩。对会阴部瘢痕挛缩畸形合并阴茎、阴囊或大阴唇移位，且周围无适宜健康皮肤可利用者，先切开瘢痕达脂肪层，充分松解腹股沟以及会阴部的瘢痕挛缩粘连，再充分外展双下肢，切除阴茎、阴囊及大阴唇周围的瘢痕组织，并充分松解周围组织使其受牵拉而复位。创面彻底止血后，再行中厚或全厚皮片移植。对于血运良好、质地柔软的蹼状瘢痕，多采用“Z”字成形术或“W” 字成形术、邻位皮瓣转移术进行修复，双下肢恢复足够外展位后，若有小块创面可用皮片移植修复。对于中心型的会阴部瘢痕挛缩，如有阴茎短缩、缺损畸形，则可在阴茎及会阴部瘢痕松解的同时行阴茎延长术，必要时可行阴茎成形术；女性外阴部缺损则可以用直肠动脉皮支为蒂的轴型皮瓣修复。肛门瘢痕性狭窄采用“八”字皮瓣加皮片移植能够取得较好的效果。遇到瘢痕合并溃疡，在手术开始时首先用与溃疡大小相同的碘伏纱布缝合于创面，切除溃疡后应及时更换器械及手套。皮片移植前创面应彻底止血，依次用双氧水、盐水清洗；皮片移植后打包加压固定包扎。术后将患者双大腿取外展位，用蛙式石膏固定制动。
4．讨论
会阴部瘢痕挛缩畸形一般分为周围型和中央型[1，2]， 以周围型瘢痕挛缩畸形多见。由于其特殊的解剖位置，患者的外生殖器及肛门常有牵拉移位，部分患者还有外生殖器畸形、缺损、肛门狭窄等。小儿外生殖器常因瘢痕挛缩牵拉而导致发育不良、畸形，因此，此类手术矫治整形应尽早进行。此外，该部位毛囊、汗腺发达，血供丰富，烧伤后愈合过程中常造成某些皮肤附属器包埋在组织内，而形成上皮囊肿、瘘道，反复感染，经久不愈，给患者带来极大痛苦。因此，只有根据会阴部瘢痕挛缩畸形的特殊性，做出及时、合理的治疗，才能够获得满意的效果，解除患者精神上和肉体上的痛苦。
4．1．术前准备及术后处理的重要性：术前准备是否充分对手术成功与否至关重要。术前3天开始擦洗浸泡会阴部瘢痕，目的在于清洁手术区域，软化瘢痕，减少手术感染。对有瘢痕溃疡者一定要坚持每日换药，抗生素溶液湿敷，较严重的窦道感染可切开清洗，有效抗生素湿敷，待感染基本控制后方可手术。术前、术后流质饮食，服用肠道抑菌、收敛、止泄药物，术前行清洁灌肠，即可控制排便，防止粪便污染伤口[2，3]，还能避免术后由于大便时腹压增高，导致局部静脉压升高造成皮片下出血而坏死。术后处理对会阴部手术有特殊意义，除全身应用抗生素预防感染外，敷料包扎、会阴部清洁干燥、导尿管通畅等均是手术成功不可忽视的环节。体位固定应以绷带为主，尽可能避免石膏覆盖在创面敷料上，以避免敷料水蒸气挥发不畅而造成皮片糜烂、坏死[3]。
4．2．手术方法的选择：必须根据每一例患者的不同情况，精心设计、合理选择手术方法。首先手术以恢复外生殖器及肛门的正常位置及其功能为主要目的，其次在手术过程中，避免做直线切口，肛门及外生殖器周围应以其为中心做星状切开，尽可能利用周围正常皮肤及较为软化的瘢痕组织制成局部皮瓣，覆盖外生殖器及肛门周围的创面。做“Z”型皮瓣时，由于所做皮瓣多系瘢痕组织，其血液循环较正常组织差，所以皮瓣尖端不能小于60°，瓣长与蒂宽之比不小于1．5∶1．0，游离皮瓣基底及蒂部时需保留较厚组织，皮瓣张力不能过大，尖端缝线避免相交，否则可因局部血运障碍而导致尖端坏死[2]。在瘢痕挛缩彻底松解后，厚中厚皮片移植量必须足够，不能有张力。成人女性要保持阴阜部的丰满度，避免拼凑皮片移植。对于小面积瘢痕松解、切除后，可采用全厚皮片移植。对于大面积烧伤后供皮困难者，可提前于腰背胸部（正常皮肤或萎缩性瘢痕）预制1~3个扩张器，提供全厚皮。
4．3．功能锻炼，加强水浴疗法：鼓励和帮助患者加强功能锻炼是提高手术效果，促进功能恢复和改善外观的重要措施。手术治疗只能为功能恢复创造有利条件，要达到良好的功能恢复，还必须进行有效的功能锻炼。为了防止继发挛缩和有利于功能恢复，术后两周开始康复性的水浴疗法[4]。水浴疗法具有热疗作用，有解除痉挛和阵痛的作用；水中运动可受到阻力、浮力的双向作用，水中有节律的运动，水压亦可起到与体外反搏相似的作用，可软化胶原纤维组织，改善挛缩关节的功能。进行两侧髋关节功能锻炼，并逐渐增加锻炼强度和幅度，坚持3个月~6个月至局部畸形完全纠正，功能恢复正常为止。此外，防止瘢痕增生、对抗瘢痕挛缩，均是综合治疗会阴部瘢痕挛缩畸形的有效措施之一。
参考文献
[1]王炜．整形外科学[M]．杭州：浙江科学技术出版社，1999：1608~1611．
[2]黎鳌，杨国凡，郭恩覃．整形与烧伤外科卷（手术学全集）[M]．北京：人民军医出版社，1996：1488~1493．
[3]樊东力，李世荣，刘策励，等．烧伤后会阴部瘢痕挛缩畸形30例整复[J]．中国医学美学美容杂志，1997，6（3）：138．
[4]王宗学，张佐传，齐昭义，等．手部深度烧伤早期植皮术后水浴疗效观察[J]．中国临床康复杂志，2001，12（5）：107．
【作者简介】
王宗学（1963～），男（汉族），陕西省西安市人，1986年毕业于西安医科大学，副主任医师，主任．
王丽君（1980～），女（汉族），甘肃省嘉峪关市人，2003年毕业于哈尔滨医科大学，住院医师．
齐昭义（1962～），男（汉族），甘肃省嘉峪关市人，1984年毕业于甘肃省中医学院，副主任医师．
（收稿日期：2009-01-14）
