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【摘要】　目的：探讨负压引流对全厚皮片移植成活的影响。方法：新西兰大白兔9只，在脊柱两侧3个术区建立全厚皮片移植模型。术区应用简易负压引流管，引流管分别在术后第2天、引流液无明显增加时和第7天拔除（即A1，A2，A3组）。拔管时、术后第7天和第14天取材，取材位置在引流管的上方和远离引流管的周围。组织染色处理后，应用光学显微镜和透射电镜，观察组织形态学特征。实验结果表明，当引流液不再增加时拔管，皮片成活最好。新西兰大白兔8只，在大白兔脊柱两侧3个术区做全厚皮片移植，随机分别采用传统缝合加压包扎、简易负压引流和普通负压引流（即A，B，C组）。观察皮片成活情况，于术后第2、3周计算皮片成活率，并在移植皮片上取材。对于负压引流组，拔管时间选择在当引流液不再增加时。结果：负压引流可明显提高全厚皮片的成活率。皮片移植应用负压引流组（A组）的皮片成活率显著高于传统缝合加压包扎组（B组）（P＜0．05），传统缝合加压包扎组（B组）的皮片成活率显著高于普通负压引流组（C组）（P＜0．05）。组织形态学结果显示，引流管上方皮片在早期出现缺血改变。当引流液不再增加时拔除引流管，可以充分引流术区且不影响管上方皮片成活，如果拔除过早或过晚会阻碍皮片成活。结论：负压引流可以提高皮片成活率。

【关键词】　负压引流；皮片移植；成活率

【标识符】　doi：10．3969/j．issn．1001-0726．2009．04．028

 

Experiment Study on Influence of Negative Pressure Drainage on Survival Rate of Full-thickness Skin Grafting.  LI Qing-hua¹, LI Xia², ZHANG Jian¹, et al. 1. Department of Burns and plastic Surgery, Provincial Hospital Affiliated To Shandong University, Jinan City, Shandong Province, 250021, China. 2.The Municipal Hospital of Weihai City, Shandong Province, 264200, China．

【Abstract】 Objective: To study  the influence of negative pressure drainage on survival rate of full-thickness skin grafting. Method: A model of full-thickness skin grafting in 3 operation zones was established in the two sides of spinal column of 9 New Zealand white rabbits. Simple negative pressure drainage was used. Drainage tube was pull out on the 2nd day after operation (A1 group), at the day of no significant increased drainage liquid (A2 group) and on the 7th day after operation (A3 group). The samples were taken on the day of extubation, the 7th day and the 14th day after operation respectively. The positions of the sampling were in the top of drainage tube and away from the surrounding of drainage tube. After the tissues staning, the histomorphological characteristics of the samples were observed by optical microscopy and transmission electron microscope. The results of experiment showed that survival rate of skin flap were highest when drainage tube was removed at the time point  of no increased drainage liquid. The modal of full-thickness skin graft in 3 operation zones was established in two sides of spinal column of 8 New Zealand white rabbits. The wounds were deal with by conventional suture and compression bandage, simple negative pressure drainage and normal negative pressure drainage randomly, i.e. A group, B group and C group. The survival of skin graft was observed. The survival rate was calculated on the day of 2 weeks and 3 weeks after operation. The sample was taken from the grafted flap. The suitable time point of drainage tube removed was the day of no increased drainage liquid in the negative pressure group. Result: Negative pressure drainage can significantly improve the survival rate of full-thickness skin flap. The survival rate of skin flap in negative pressure drainage group (A group)was significant higher than that in conventional suture and compression bandage (B group, P＜0．05), while the survival rate of skin flap in conventional suture and compression bandage (B group) was significant higher than that in normal negative pressure drainage (C group,P＜0．05). The result of histomorphological check showed that the skin flap taken from the part of the top of skin flap appeared ischemia at the early stage. When drainage tube removed at the time point of no increased drainage liquid, drainage in operation zone was thorough smoothly and no influence was observed for the survival of skin flap from the part above the drainage tube. But, it would affect the survival of skin flap if the removal of drainage tube too early or too late. Conclusion: Negative pressure drainage can improve the survival rate of skin flap．

【Key words】 Negative pressure drainage; Skin flap graft; Survival rate

 

植皮术是整形外科的基本手术之一。传统的手术方法是手术后打包加压固定^[1]，这一方法虽然能够很好地固定皮片，但对于不平整不规则的受床^[2]，采用打包固定往往会出现残留死腔和皮片固定不确实的情况，且打包固定的缝线处易出现缝线瘢痕^[3]。有学者提出应用负压引流管引流创面^[4，5]，但由于引流管在一定时间内阻隔了皮片与受床的贴附，影响了皮片血运的恢复和重建，为解决这一问题，本实验运用简易负压吸引装置在新西兰大白兔全厚皮移植术中的应用，观察负压引流对所植全厚皮片成活的影响。

1．材料与方法

1．1．材料及分组：新西兰大白兔17只（山东大学实验动物中心提供，动物许可证号：SCXK鲁20060020），体重2．0kg~2．5kg，雌雄不拘（不含孕兔），兔龄3~4个月。分笼饲养，常规饲食喂水，无不良因素影响。

1．2．试剂：30g/L戊巴比妥，10ml无菌注射器数具（取下针头），头皮静脉针塑料管数根（内径1．5mm，剪去针头，在靠近塑料管末端1cm处开始按不同旋转方向剪制4～5个侧孔），5ml注射器针栓数支，10%甲醛，3．5%戊二醛。

1．3．仪器：石蜡切片机（大连达健医疗器械有限公司），OLYMPUS BX-40光学显微镜，LKB-Ⅴ型超薄切片机，日本电子（JEOL）JEM-1200 EX透射电镜。

1．4．动物实验方法：实验前备皮，用30g/L戊巴比妥（30mg/kg）作耳缘静脉麻醉。随机取新西兰大白兔9只，在背部脊柱两侧切取3块约5cm×5cm大小的圆形全厚皮肤（连带皮下的滑膜组织），修剪成全厚皮片，做全厚皮片移植。随机分为A1，A2，A3组，3组分别在术后第2天、引流液清亮时、第7天拔除引流管。拔管时、术后第7天和第14天取材，取材位置在引流管的上方和远离引流管的周围。组织染色处理后，应用光学显微镜和透射电镜，观察组织形态学特征。取新西兰大白兔8只，做全厚皮片移植，方法同前。脊柱两侧3个术区随机分别采用传统缝合加压包扎、简易负压引流和普通负压引流（即A，B，C组）。观察皮片成活情况，于术后第2、3周计算皮片成活率，并取材。所有实验兔术后每日硫酸庆大霉素24万单位肌注，共5天。

1．4．1．简易引流装置：

（1）负压引流：去除针头的头皮静脉针的塑料管，将其前端按不同方向剪制数个侧孔（据皮片大小），制成引流管。将引流管靠近末端处用丝线与创面基底固定，将引流管埋置于创口低处^[6]，皮片原位全层缝合，针距和边距均0．5cm左右。注意引流管的侧孔要全部包埋入内，并且勿将引流管缝入。先抽出术区的积血积液，再抽动10ml无菌注射器针栓形成负压，保持针栓位置不动，用5ml注射器针栓卡在注射器外筒和内槽处，最后用胶布缠绕两个针栓使之固定。单层凡士林油纱和多层网眼纱、无菌干纱布覆盖术区，适当加压包扎，然后将注射器用胶布或绷带固定于创周。

（2）普通引流：术区仅采用引流管，引流管的制作和缝合固定同前。

1．4．2．取材和标本制作：

对于A1，A2，A3组在负压引流管的上方和远离引流管的位置取材。①光镜：普通石蜡包埋切片，常规苏木素-伊红（HE）染色，光学显微镜观察。②取1mm3左右皮肤组织，先用3．5%戊二醛固定24小时，用磷酸缓冲液冲洗1小时，换液4~6次；再用1%四氧化锇固定液固定2小时~4小时，再用磷酸缓冲液冲洗，使用梯度乙醇脱水，环氧丙烷过渡，spurr环氧树脂浸透，包埋；70℃聚合12小时，取出后修块，半薄定位基底膜，做成50nm超薄切片，用铜网捞片，再进行醋酸铀-柠檬酸铅染色，透射电镜观察皮肤的超微结构变化。

1．5．观察指标： ①运用光学显微镜和透射电镜，观察A1，A2，A3组皮片组织形态学特征。②术后第2、3周用透明薄膜描记A，B，C皮片面积，计算皮片成活率。皮片成活率=（移植皮片总面积一皮片坏死面积）／移植皮片总面积×100％。评价皮片成活情况。

1．6．统计学处理：数据以（ ±s）表示，用SPSS11．5统计软件进行方差分析和q检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2．结果

2．1．1．不同拔管时间皮片的大体观察

A1组引流管上方和侧方皮肤拔管时无明显变化，皮片无水疱，质地柔软，皮片下没有积液，在以后的取材过程中，皮片颜色变暗，皮温稍低，皮片下有积液，皮片点片状坏死。A2组拔管时，引流管上方皮肤略苍白，管侧方皮肤呈粉红色，皮温正常，皮片无水疱，质地柔软，皮下无波动感，皮片愈合良好，色泽和皮温均正常，质地柔软。A3组在术后6天左右出现引流管上方皮肤色泽灰暗，皮温差，皮片下无积液，管侧方皮肤生长良好，质地柔软，拔管时，引流管上方皮片已变黑坏死，触之硬，管侧方皮肤生长正常，皮温色泽均正常，血运良好。（见表1）

 

 

组别	位置	颜色	水疱	质地	波动感	坏死
A1组	上方	正常	无	柔软	存在	点片状
	周边	正常	无	部分硬韧	存在	点片状
A2组	上方	正常	无	柔软	无	无
	周边	正常	无	柔软	无	无
A3组	上方	变黑	无	硬	无	存在
	周边	正常	无	柔软	无	无

组别	术后14天	术后21天
A组	88．59±10．30	90．25±9．36
B组	87．63±11．50	88．76±10．23
C组	85．46±10．68	87．29±10．31

 

C组

85．46±10．68

87．29±10．31

对于A1、A2、A3组，术区拔管时间不同。A1组（见图1）整个皮片和A3组（见图3）引流管上方皮片后期均出现不同程度的组织细胞坏死，团块状红染，多形细胞层增厚，基底细胞变细长，排列紧密，成纤维细胞增生，伴炎性细胞浸润。A2组（见图2）整个皮片和A3组引流管侧方及周边皮片结构完整，层次清晰，各部分比例正常。

A1组（见图4）早期引流管上方组织显示核膜部分模糊，线粒体肿胀，后期整个皮片散在出现坏死变性，超微结构显示不清。A2组（见图5）成纤维细胞增生明显，基底细胞变细变长，胞质内线粒体和内质网等细胞器明显增多，细胞功能活跃。A3组（见图6）引流管上方细胞后期坏死变性，核固缩浓染，部分核崩解，超微结构显示不清，引流管侧方及周围各类细胞比例适当。

 

3．讨论

皮片移植首先依赖创面渗出的血浆与纤维素附着于创面，继而依赖组织液的循环供养而存活；48小时新生血管连接并伸至表皮和真皮之间^[7]；3天~4天后皮片已完全重新建立了血管。术后良好的固定与适当的压迫是皮片移植必备的条件。否则，皮片可能移位或皱褶，新生的毛细血管可能被撕断，同时皮片下积液或积血的可能性增大，使一部分皮片生长受到影响。传统的手术方法是植皮后打包固定，术后局部制动，启视时间刃厚皮片需2天~3天，中厚与全厚皮片相应延长至7天~10天。其不足之处是对于不规整的创面，打包固定易残留死腔和固定不确实的情况，且打包固定后的缝线瘢痕明显。随着整形学科的发展，学者们在不断探索提高皮片成活率的方法^[8]。

本实验探索负压引流在皮片移植中的治疗应用。实验中应用简易的负压引流装置对创面进行引流，因为引流管在一定时间内阻隔了皮片与受床的粘附，影响皮片的血运恢复，所以负压引流管拔除时间是关系手术成败的关键因素之一。本实验观察了负压引流对所植全厚皮片成活的影响。

本实验表明：皮片移植术应用负压引流装置，通过均匀加压可以保持皮片与受床之间的固定^[9]，利于皮片均匀牢固的紧贴创面；同时充分引流术区利于消灭死腔^[10]，使皮片与创面下组织贴附，迅速建立血液循环^[11，12]，大大提高了皮片成活率。另外，实验中全厚皮移植应用不同的负压引流时间，无论光学显微镜还是透射电镜的观察结果均表明：当无引流物或引流量小于10ml/天，并且颜色由暗红色逐渐变清亮时，提示可以拔管^[13]。拔管时间过早或过晚均影响皮片的成活率，引流管拔得过早皮片成活率低，拔得过晚引流管上方皮肤坏死。

本实验不足之处，一方面是运用多大口径的引流管不会影响引流管上方皮片血液供应且能充分引流创面；另外，简易负压引流装置无法准确测量负压值，压力不当会造成创面的疼痛^[14]或造成皮片生长不良，创面延期愈合。如何根据创面情况使用不同的注射器和针栓，采用最佳应用压力值有待进一步探讨。

 

参考文献

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[14]Krasner DL．Managing wound pain in patients with vacuum-assistde closure devices．Ostomy/Wound Manage 2002，48：38~43．

 

【作者简介】

李清华（1976~ ），女（汉族），山东招远人，毕业于泰山医学院，主治医师．

刘霞（1975~），女（汉族），山东泰安人，毕业于泰山医学院，护师．

张健（1976~），男（汉族），山东济南人，毕业于山东大学医学院，主治医师．