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【作者单位】 1.淄博博山烧伤整形专科医院，山东 淄博 255200
2.淄博博山山头镇医院，山东 淄博 255200  大面积烧伤伴有糖尿病的患者，较正常人抵抗力低，创面易出现感染，身体耐受力亦降低，并发症会增多，给临床治疗带来一些难度。我科2005年7月收治1例烧伤面积69％TBSA、54岁男性患者，全程采用MEBT／MEBO治疗，取得较好的效果。现报道如下：  一、临床资料
     2005年7月收治一例烧伤面积69％、54岁男性患者。该患者有糖尿病病史7年，无糖尿病家族史。平时口服降糖药治疗，空腹血糖波动于10mmol／L～13mmol／L，烧伤创面多为深II度，III度创面仅为7％TBSA。入院后血糖111mmol／L、尿糖(+++)、尿酮体(++)、糖化血红蛋白902％、GPT24U、GOT9U、总蛋白50g/L、白蛋白26g/L、白细胞总数96×109／L、中性70％、大便潜血(++)，诊断为I型糖尿病伴酮症酸中毒、特重度烧伤。   二、治疗方法
     1.休克期的治疗：入院后立即开通两组静脉通道给予抗休克治疗。第一个24小时液体入量约9000ml，其中晶体液3500ml、胶体液3500ml、水2000ml，尿量维持70ml～80ml／h。根据尿量来调节滴速。前8小时输入总量的1／2；第二个24小时补液量6500ml，其中晶体液和胶体液各2000ml、水2500ml，同时输入甲氰咪胍、碳酸氢钠、654—2、加酶头孢哌酮钠，另一组用生理盐水加胰岛素24小时维持静脉滴注。初始维持静滴剂量1~2U／h，根据每日所查血糖值后渐增量至3～4U／h，并用普通胰岛素6U饭前半小时皮下注射，空腹血糖控制在7mmol／L-8mmol／L。鼓励病人早期进行少量、流质饮食，餐后血糖控制在13mmol／L-15mmol／L之间。创面简单清创，使用1∶1500的新洁尔灭液冲洗，出现水疱创面采用剪破水疱排出渗出液，不去掉疱皮，使用无菌压舌板将MEBO均匀地涂抹在创面上，涂药厚度根据情况保持在1mm～15mm，再根据创面的部位及深度调整换药次数。深度较深又容易脱落的创面，每4小时左右换药一次，深度较浅不易脱落者，7小时左右换药一次。对于深II度及III度创面行耕耘疗法。换药时强调清创全面彻底，务必把渗出物、坏死组织、液化组织、残留MEBO清除，然后再将MEBO直接涂抹在新鲜创面的基底。行大型红外烧伤治疗机封闭床自动控温，使周围环境条件达到理想要求，并根据创面渗出液的情况不断调整换药次数。
     2.感染期的治疗：进入感染期后，抗生素由头孢哌酮钠舒巴坦钠改用亚胺培南，同时给予适量人血白蛋白、球蛋白、血浆、全血、氨基酸等，以补充人体营养所需，增强机体抵抗力。此阶段，每天测血糖及尿常规3次。入院第6天，尿酮体转为阴性，于住院第10天停止胰岛素持续滴注，改为诺和灵7U饭前半小时皮下注射及美吡达5mg饭前半小时口服。后根据每日测血糖值逐渐调整诺和灵至18U饭前半小时皮下注射。在此期间血糖维持在7mmol／L～10mmol／L，餐后2小时血糖波动在13mmol／L～15mmol／L。该患者病情平稳，食欲好，每日进食3～4次，饭前有饥饿感，体温波动在37～385℃之间。住院14天后，停止所有静滴，口服少量抗真菌药，严格执行MEBT/MEBO治疗技术。该患者住院22天，大部分创面痊愈，仅剩余3％TBSAIII度残余创面行自体皮移植，于住院第29天创面痊愈出院。治疗期间该患者生命体征平稳，无因糖尿病诱发其它并发症。
       三、临床体会
     烧伤病人在发病初期首先要解决的问题之一即是止痛。从MEBO的主要成分分析，黄芪、黄柏、黄莲等都是去热毒、清热燥湿之药，具有清火、止痛、镇静的作用，从而第一步减少了创面对患者的过强刺激。在大面积烧伤情况下，人体的糖代谢发生应激性变化，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，与胰岛B-细胞上的α受体结合，使CAMP减少，从而抑制胰岛素的分泌。肾上腺素还直接作用于肝脏、肌肉，使糖异生和糖原分解增加，脂肪分解增加，酮体合成增多，而糖尿病人自身胰岛素的功能障碍更易出现酮症酸中毒及血糖急剧升高［1］。糖尿病人出现大面积烧伤时，应密切观察血糖水平，及时、持续应用足量胰岛素。控制血糖平稳，对于创面的愈合、病情稳定亦非常重要。静脉应用胰岛素的原则本着从小剂量开始，根据血糖情况及时、逐步调整，防止出现低血糖。本例病人入院后创面清创温和、及时，外涂MEBO保护创面，减少因烧伤对机体的过强刺激，适时、适量应用胰岛素，对症处理，使该患休克期得以平稳渡过。糖尿病人较正常人抵抗力低，易出现创面的感染，一旦出现感染，将导致血糖升高、酮症酸中毒，出现恶性循环，诱发多器官系统功能衰竭，因而在大面积烧伤时应注意创面感染预防的问题。在全身应用较强抗生素的同时，应用MEBO控制创面感染，因为MEBO所含的β-谷淄醇、黄芩、小檗碱，都是抗菌中药，对细菌具有抑制、控制生长、繁殖作用，有较强抗感染的能力。另一个方面，MEBO为创面提供了一个湿润的、通透性好的保护屏障。从MEBO的微结构来看框架结构，这种结构中的“小格”则与细菌大小相符合，不仅如此，MEBO对于坏死组织颗粒进行包裹及化学反应，并以特殊的“引流”方式排出体外。治疗过程中的不断换药，使病原菌亦无法在创面上进行繁殖［2，3］。因此在14天后治疗中停止使用抗生素，该患者体温仅在37℃左右波动。
     烧伤治疗另一个重要问题，就是促进创面组织尽快修复。MEBO具有启动、激活活性干细胞再生物质，并且在清除坏死组织时通过“包裹”、“水解、酶解、酸败、皂化”等过程来实现。这种反应不损伤正常组织，相反可促进正常组织的再生细胞得以顺利生长。MEBO提供的接近生理状态的湿润环境是对组织细胞生长的良好环境。该糖尿病病人出现大面积烧伤后，除早期快速补液、缩短低灌流时间，同时尽早恢复正常饮食，促进胃肠功能恢复，加强营养，调整蛋白质代谢平衡，预防负氮代谢。MEBO正好为创面又提供了蛋白质、糖、矿物质等基本营养成分，为组织细胞的生长创造了物质基础，从而使创面快速地愈合。
    
    

参 考 文 献
    
［1］湖南医学院主编.生理学［M］．第1版，北京：人民卫生出版社，1978，456～457.
［2］徐荣祥.组织器官的原位再生复制研究报告［J］．中国烧伤创疡杂志，2003，2(1)：5~19.
［3］徐荣祥.浅谈湿润烧伤膏作用机理的微观学说［J］．中国烧伤创疡杂志，1993，2：9.

【作者简介】
 刘万辉（1970~），男（汉族），黑龙江双鸭山市人，毕业于佳木斯医学院临床医学系，科主任，主治医师.
 王嫣妍（1973~），女（汉族），山东淄博人，山东淄博医专毕业，主治医师.
 李芙蓉（1980~），女（汉族），山东淄博人，潍坊医学院临床医学系毕业，医师.