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【作者单位】 1.德州市计划生育指导中心，山东 德州 253000
2.德州市第二人民医院，山东 德州 253000  【摘 要】 目的：总结小儿烧伤发热的护理治疗经验，规范护理操作技术规程。方法：对26例中小面积烧伤患儿的伤情、烧伤面积、体温变化、护理措施及处理效果进行回顾性总结。结果：除2例体温正常外，其余24例均有不同程度发热，12例接受了19次降温措施处理，降温幅度在05 ℃以上，无惊厥与呕吐等并发症发生；SD-Ag治疗组与MEBO治疗组发热率比较无显著差异(P>005)。结论：小儿中小面积烧伤发热达到39 ℃时，可酌情降温处理，首选物理降温方法。
     【关键词】 小儿烧伤;发热;SD-Ag;MEBO;护理措施；效果
     【中图分类号】R644;R4376 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-0726(2006)03-0209-03

Nursing of infants with intermediate and small burn wounds and fever LIANG Shu-jun1, SU Ming-jun2, 1. Family Planning Center, Dezhou, Shandong Province 253000,China; 2. The 2nd People's Hospital, Dezhou, Shandong Province 253000,China
     【Abstract】 Objective: To sum up experience in nursing burn infant with fever and to standardize the operation. Method: A retrospective summary of the nursing work was made. 26 infants with intermediate and small burn wounds received the nursing. Different nursing measures were adopted according to case condition, burn area, body temperature, etc. Result: 2 cases had normal body temperature and 24 had fever. 12 cases received 19 times of nursing treatment for lowering body temperature. Their body temperature was lowered by 05℃. No convulsion and vomiting happened. The body temperature lowering effect in MEBO and SD-Ag treatment groups had no significant difference (P>005). Conclusion: Infants with small and intermediate burn wounds should receive body temperature lowering treatment when they had fever above 39℃. Physical body temperature lowering method is of first choice.
     【Key words】 infant burn, fever; SD-Ag; MEBO; nursing measure; effect
    
       小儿神经系统发育尚未成熟，活动过程也不平稳，容易引起高热、惊厥或呕吐。据国内报道，小儿烧伤发生率为3337％； 14岁以下儿童烧伤发生率为3677％［1］。因此重视和规范小儿烧伤发热的护理措施十分必要。
        一、资料与方法
     1．临床资料：男性17例，女性9例。烧伤总面积均值与标准差(±S)为887±340％TBSA。单纯浅II度烧伤17例，以浅II度烧伤为主伴随深II度者9例，无III度创面。致伤原因依次为热液烫伤(15例)、火焰烧伤(8例)、鞭炮炸伤(3例)。根据国内现行的伤情分类标准：轻度烧伤7例，中度烧伤19例，无重度、特重度及呼吸道烧伤。除8例伤后4天～5天因发热住院治疗外，其余均于伤后24小时内住院治疗。8例因发热入院病人创面已接受磺胺嘧啶银霜治疗(SD-Ag组)，其余均于伤后采用湿润烧伤膏治疗(MEB0组)。
     2．发热诊断［2］:低热(374 ℃～38 ℃，以口表为据，下同)4例，中等度热(381 ℃～39 ℃)13例，高热(391 ℃～41 ℃)4例，超高热(41 ℃以上)3例，体温正常者2例。以间歇热型为主，体温高低不一，体温可突然增高，持续几小时后又突然下降，而后又间隔数小时或1小时～2小时突然升高，持续几小时又突然下降，周而复始。无低体温热型，也无体温几日持续下降而不见回升者。
     3．物理降温：结合小儿病理生理特点，当体温达到39 ℃时，予以物理降温。常用方法为冷敷、乙醇擦浴、冷水擦浴、温水擦浴。无论采用何种方法，在降温处理后30分钟必须再次测量体温，观察降温效果，并记录于体温单上。如观察1小时～2小时降温效果欠佳，可交替或重复使用上述方法，或是辅以药物降温。冷敷时冰袋可放置前额、头顶或体表大血管处；每3分～5分钟更换一次敷垫，持续时间15分～20分钟。如采用头部降温应密切观察患儿病情及体温变化，一般不使体温降至36 ℃。温水擦澡水温在32 ℃～34 ℃之间，擦澡部位选择远离烧伤的正常皮肤(一般为上肢或下肢及背部)。为防止擦澡引起血管收缩，可于头部放置冰袋，脚下置热水袋。如30分钟后体温降至385 ℃以下，应取下头部冰袋；密切观察全身情况，如有寒战、面色苍白、脉搏、呼吸异常，立即停止，并通知医生；禁擦前胸、腹部、后颈，因这些部位对冷刺激敏感，易引起不良反应；腋下、掌心、腹股沟、腘窝、脚心等部位，擦拭力量可略大，时间可稍长，利于降温。降温同时，注意心率、呼吸、血压及其他生命体征变化，定期检查血电解质，防止电解质紊乱。乙醇擦澡用50％乙醇，温度在30 ℃左右，其方法与注意事项同温水擦澡。
     4．药物降温：常用的降温药物有精氨酸阿司匹林或吲哚美辛。精氨酸阿司匹林又称精氨酸乙酰水杨酸，具有较强的解热、镇痛及抗炎作用，儿童每日10mg～25mg／Kg，肌注，一般一次用药量为250mg；但3个月以下婴儿不宜使用。吲哚美辛又称消炎痛，属于前列腺素合成酶抑制剂，抗炎作用强于精氨酸阿司匹林，其解热作用不及前者，因系口服剂，可作为单次用药治疗。不主张用激素类药物降温，因为它有许多副作用［4］。
     5．其他护理：在高热期间应给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的流汁饮食，鼓励患儿多饮水，必要时记录之。同时注意口腔护理，饮食前后均应漱口；口唇干燥者涂液体石蜡或稀甘油，有疱疹者局部用抗生素或抗病毒软膏。保持身体清洁，注意保暖，密切观察发热规律及伴随症状，在患儿大出汗或退热时，注意补充水分，以防虚脱。保持室内通风和空气新鲜。
     6．效果观察：本组有24例发热，9例首次发热时间在伤后48小时～72小时之间，其余在伤后4天～5天。全组7例病人血液WBC计数均<10×109／L，其他均大于此值，最高者18×109／L，但无左移与中毒颗粒。有12例接受了19次物理或药物降温处理，降温幅度在05 ℃以上。其中有4例次体温在短时间内出现反跳现象，甚至高于首次降温前水平，接受了再次降温处理。有2例接受过地塞米松降温处理，在用药3天内体温一直处在356 ℃～378 ℃之间，此后迅速升至395 ℃以上，而且持续不降，经过物理、药物等降温措施及综合治疗3天，体温逐渐下降并波动在38 ℃左右。本组无惊厥与呕吐等并发症的发生。8例SD-Ag治疗者均有发热，18例MEBO治疗者发热1 6例，组间发热率比较无显著差异(P>005)。
       二、护理体会
     1．发热与降温的适宜条件：烧伤一旦发生，就意味着合成代谢的开始。即使没有烧伤存在，仅发热一症足能引起全身分解代谢增强。若烧伤出现发热反应，其分解代谢程度会成倍增加，当产热量大于散热量时，体温上升； 相反，散热增加，产热减少，体温降低。在发热反应开始之时，散热过程明显减弱，产热过程相对或绝对增加，故体温上升。此时的临床表现为皮肤苍白、干燥，出现竖毛反应，甚至寒战。这些都是交感神经兴奋性增强的结果。当发热到了一定程度，由于副交感神经兴奋性增强，血管扩张，散热加快，是原来温度升高的血流变成温热刺激，兴奋丘脑感受神经的结果，或是由于接受了合理治疗，机体防御机能增强，病因解除，致热原作用消失而造成的［4］。
     按照发热的一般规律，可将发热分为三个时相，即体温上升期，高热持续期(或称极期)，体温下降期。在体温上升期，体温虽然常不太高，但组织耗氧量与分解代谢却明显增加，此时若缺乏氧供，糖酵解过程加强，乳酸增加，会导致病人疲力，肌肉酸痛。到了极期，体温虽然很高，但组织耗氧量不再增加，有时还会低于正常。在体温下降时，组织耗氧再度增加。护理人员应正确理解这个变化过程，并应掌握不同时相的临床表现，正确的预测体温变化。
     关于解热的适宜条件，一般认为中度发热不会给病人带来危害，降温处理也未必给病人带来多大益处。在发热原因尚未明确或未曾得到有效治疗时，单靠解热不是治本。为此，有人提出在下述情况下，发热会给病人带来危害，必须及时解热［5］:①40 ℃以上的高热或超高热，引起病体不适，包括头痛、意识障碍(神志模糊、幻觉或谵语)、或儿童热惊厥发作；②恶病质及造成严重消耗，发热过高加重了消耗；③心肌劳损或心肌硬死病人，发热增加心脏负荷。本文提出体温达到39 ℃者也可实行降温处理的依据在于本组均为小儿烧伤，他们的神经系统发育尚未成熟，神经活动过程很不平稳，容易引起高热，放宽降温适应证，可能有利于预防惊厥与呕吐等并发症的发生。至于小儿烧伤发热的适宜降温条件有待进一步研究探讨。
     2．对降温措施的评价：临床常用的降温措施大致分为物理和药物这两个方面。物理降温的机制是以调整散热为主，对机体几乎不产生任何不良反应。例如环境降温利于辐射散热，提高风速利于对流散热，冰袋降温利于传导散热，乙醇擦浴既利于蒸发，也利于对流。故物理降温应列为首选措施。降温药物是不影响正常体温，且能使发热患者的体温下降的一类药物，它主要作用于体温中枢的前下丘脑，促使副交感神经兴奋，皮肤血管扩张，借助发汗使热度发散，体温下降。目前研究发现，前列腺素E1(PGE1)为较强的致热物质，而解热镇痛剂能抑制PG合成酶的产生，使PG合成减少，因而呈现降温作用。值得提出的是解热镇痛药物多以合成方式存在，或称为复方制剂，其主要成份包括阿斯匹林，非那西丁，氨基比林，安乃近等。这些药物都有一定的毒副作用，如粒细胞下降，或诱发粒细胞缺乏症，有些药物还具有肾毒作用。因此，药物降温疗法既有利也有弊。在感染性发热时，如果不恰当地投用降温药物，促使粒细胞下降，有可能导致抗病力下降。
     当今，滥用糖皮质激素降温现象时有发生，甚至有人把地塞米松常规地用于烧伤病人，以保持病人有一个所谓“正常”的体温曲线。但是这种方法只能收效于一时，可能会给病人留下许多后患。糖皮激素在发挥有益作用同时，还有抑制吞噬细胞趋化，抑制抗体形成，阻止创伤愈合等副作用。因激素对病原微生物既无抑制作用，也无杀伤作用，却有诱发严重感染和使隐性病灶扩散之忧。故对急性发热病人采用激素治疗要权衡轻重［4］。