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【作者单位】 广西中医学院第一附属医院外四科，广西 南宁 530023  【摘 要】 目的：探讨近年来报道的有关湿润烧伤膏并发症的原因。方法：通过对近十年来湿润烧伤膏并发症的报道进行总结，分析报道中湿润烧伤膏产生并发症的原因。结果：绝大多数报道的并发症并非由湿性医疗技术及湿润烧伤膏所致，而是由于医生或患者没有系统且规范地掌握烧伤湿性医疗技术，对烧伤创面处理不当所致。结论：湿润烧伤膏是一种药物，烧伤湿性医疗技术是一种治疗技术，需要专门技术人员进行操作，才会达到理想的临床疗效。
     【关键词】湿润烧伤膏；烧伤湿性医疗技术；并发症；评价
     【中图分类号】 R644-34 【文献标识码】 A 【文章编号】 1001-0726（2006）03-0183-05

A comprehensive analysis of reports concerning complications happened in the application of MEBO SUN Ping-liang, ZHANG Li, WU Song-he, The 4th Dept. of Surgery, The 1st Affiliated Hospital, Guangxi College of Chinese Medicine, Nanning, Guangxi 530023，China
     【Abstract】 Objective: To explore the causes of complications in the application of MEBO, reported in the past years. Method: Reports concerning complications happened in the application of MEBO in the past 10 years were summarized and the causes of complications were analyzed. Result: Most of the complications were not related to MEBO. The complications were caused by mistakes of the doctors or the patients. They didn't systematically grasp the standardized technique of MEBT and didn't treat the wounds in a proper way. Conclusion: MEBO is a drug and MEBT is a medical technique. Specially trained medical workers are needed to apply it in a standardized way, so as to achieve good therapeutic effect.
     【Key words】 MEBO; MEBT; complication; assessment
    
       烧伤湿性医疗技术在烧伤领域推广运用，已取得了举世瞩目的成就，并解决了烧伤领域一系列的世界性难题。但也有很多关于烧伤湿性医疗技术及湿润烧伤膏并发症的报道及研究，现将近十年来地报道总结并分析如下。
       一、湿润烧伤膏并发症的总结
     1.感染
     （1）临床报道及研究
     报道最多的并发症是应用湿润烧伤膏后引起的感染，占总报道的70％(42／60)，而且很多其他的并发症亦是由感染继发。大部分报道经创面细菌培养或血培养均可找到细菌。周玉新等［1］收治了11例曾应用湿润烧伤膏的13％～87％、深II～III度小儿烧伤患者，发现创面污浊或呈硬痂皮状、痂下有大量脓性分泌物，创周红肿，其中3例伴有斑片状皮下出血坏死，创面细菌培有铜绿假单胞菌5例，大肠杆菌1例，血培养有铜绿假单胞菌2例，入院后7—20d死于多器官功能衰竭，11例死亡患者中，因创面感染引起脓毒血症导致脏器衰竭死亡者8例，死于中毒性休克者3例。陈建设等［2］报道1133例经湿润烧伤膏治疗的烧伤患者，浅II度创面结痂成脓，深II度、III度创面加深、腐烂，液化布满脓性分泌物，痂下积脓，大片坏死组织脱落，发生创面脓毒症763例，其中细菌性败血症55例，真菌性败血症6例。临床上还有因使用湿润烧伤膏而引起气性坏疽［3］、感染致睾丸坏死［4］、角膜溃疡［5］、浅度烧伤的皮肤坏死［6］等报道。另外，还有一些关于湿润烧伤膏的临床研究。郑少瑜等［7］对13例烧伤面积在30％以上的病人使用湿润烧伤膏后，发现湿润烧伤膏抗菌能力差，愈合时间长，感染率、并发症和死亡率均高于对照组，且未见有明显抑制瘢痕增生的作用。李亚西等［8］对115例深II度烧伤分别使用湿润烧伤膏、025％碘伏、磺胺嘧啶银糊及01％雷夫诺尔液进行治疗，发现湿润烧伤膏无抑菌作用，且有助于金黄色葡萄球菌生长，对深II度烧伤在创面愈合等方面存在明显不足。
     (2)动物试验研究
     为了证实湿润烧伤膏无抗菌及防治感染的作用，有少数学者进行了一些动物实验研究。杨勇等［9］分别在大鼠20％III度烫伤创面接种绿脓杆菌后10分钟、8小时、24小时和48小时开始外用湿润烧伤膏治疗，并以1％的SD-Ag霜，12％的Ag-FLX霜和基础霜剂作为对照组，治疗48小时后送血培养，痂下细菌计数及组织病理学检查，4种外用药物在体外对绿脓杆菌，大肠杆菌和金黄色葡萄球菌做抑菌试验，结果发现Ag-FLX抗菌作用和疗效最强，SD-Ag次之，而湿润烧伤膏的各项指标和基础霜剂间差异无显著意义(P>005)，说明湿润烧伤膏在防治烧伤感染方面几乎没有作用。陈璧等［10］采用雄性家兔18只，造成15％III烫伤，并在创面涂抹绿脓杆菌1ml(104)。随机分为湿润烧伤膏、烧伤药水和对照组三组，每组6只，按说明涂药，分笼饲养，结果表明湿润烧伤膏组有明显的侵袭性感染，伤后24h烫伤区3只有出血点和坏死斑，痂下细菌计数>108，伤后48h有大片坏死组织液化脱落，出血加重，痂下细茵计数>1010，中性粒细胞数及PMN-CL峰值明显下降，与实验前和同一时间点中其它两组比较，差异有非常显著意义(P<001)，72h 4只动物死亡，1只垂危者血培养有绿脓杆菌生长，当日死亡。另外，阎汝蕴等［11］从烫伤大鼠应用湿润烧伤膏后产生IL-2能力明显降低方面认为，湿润烧伤膏不但无抗菌作用，还无改善伤后机体免疫功能的作用。
     2.过敏反应
     近十年共有10篇报道的35例患者使用湿润烧伤膏后出现过敏反应，经抗过敏等治疗后症状全部消失。报道例数最多的张巨祥等［12］收治了16例曾使用湿润烧伤膏的烧伤患者，均出现不同程度的搔痒且创周3～5cm处有米粒大小丘疹。曹云［13］报道一例烧伤患者在创面使用湿润烧伤膏后全身出现红斑，其中四肢红斑融合成片，有痒痛感。庄延芳等［14］报道了3例烧伤患者使用湿润烧伤膏后出现创缘四周出现大片红斑，表面散在大量针尖和粟粒状丘疹或水疱，搔痒、灼热。
     3.瘢痕增生
     部分报道认为，由于湿润烧伤膏无抗感染作用，使用后可致烧伤创面加深加重，引起瘢痕明显增生，甚则功能障碍。邹忠德等［15］报道了300例应用湿润暴露疗法的烧伤病例中，愈合后因瘢痕增生影响功能、容貌前来复诊者174例，随访126例，均有不同程度的瘢痕增生，而与其比较深浅度无差异的100例传统疗法对照组中，因创面愈合后残留色素斑复诊12例，随访88例，除创面愈合与正常肤色有所不同外无功能障碍等特殊不适。这与其他有关报道［2,7,8,11］一样，认为湿润烧伤膏无抑制瘢痕增生的作用，甚至会加重瘢痕增生。
     4.费用增加
     有些学者［2,7,8,11,15］认为，湿润烧伤膏本身价格较贵，用量大；由于无抗感染作用，在应用湿润烧伤膏后，创面延期愈合，疗程或住院时间延长，并应加用广谱抗生素抗感染治疗；由于瘢痕增生明显，或影响功能，常需要二次或二次以上手术治疗，进一步增加了病人费用。李亚西等［8］报道的湿润烧伤膏组人均治疗费用为1836±54235元，而典伏组为621±13083元，雷伏诺尔液组为598±12543元，SD-Ag糊组为674±19150元，湿润烧伤膏组人均治疗费用约为其他组的3倍。而阎汝蕴等［11］认为应用湿润烧伤膏病人的治疗费用是同类病人的5～10倍。
     5.瘤样增生或癌变
     刑继平等［16］报道了8例烧伤创面连续使用湿润烧伤膏14~32d后，逐渐出现局限性湿疹样改变时，创面出现暗红色米粒大小瘤样物，突出皮肤，之后迅速生长并相互融合，约10 d左右，瘤样物增大至蚕豆大小，同时创面炎性反应明显，瘤样增生物表面出现淡黄色分泌物，形似“烂菜花”样，中等硬度，易触破出血，病检示瘤样物表面上皮细胞明显增生，且有坏死区，间质水肿，大量炎性细胞浸润，诊断为假上皮瘤样肉芽组织增生。陈劲松等［17］报道一例烧伤创面使用湿润烧伤膏半年后，创面反复溃烂，经活检示为鳞状上皮癌一级。陈建设等［2］亦报道了应用湿润烧伤膏后烧伤创面癌变一例。
     6.破伤风
     于永梅等［18］报道一例汽油烧伤患者仅使用湿润烧伤膏治疗10天后，创面肿胀，有腥臭脓性分泌物，并出现牙关紧闭，张口困难，颈项强直，怕光，怕声，轻微刺激即引起抽搐、角弓反张，经抗破伤风等对症支持处理而痊愈。
     7.多系统并发症
     大部分报道关于湿润烧伤膏致死亡的直接原因均为多系统并发症。唐家训等［19］收治了21例经湿润烧伤膏治疗的小儿患者，多数有两个以上系统严重并发症及严重电解质紊乱，其中并发败血症8例，创面脓毒症10例，支气管肺炎7例，上消化道出血4例，严重腹泻7例，心衰3例，中毒性休克4例，贫血20例等，最后4例死亡。赵东彦等［20］亦报道35例患者中，创面脓毒症29例，低蛋白血症22例，电解质紊乱17例，出现坏死斑6例，肾功能不全5例，肺水肿1例，肺炎1例，肝功能不全1例，消化道出血1例，褥疮3例，最后死亡3例。
     8.理论争论
     有人认为，湿润烧伤膏尚不具备现代烧伤外用药的基本要求，也不具备现代烧伤创面非手术种种疗法的治疗作用［21］。也有人认为，烧伤创面的处理只是烧伤治疗的一部分，而任何外用药又只是烧伤创面处理的一个方面，湿润烧伤膏只不过是烧伤创面外用药的一种，湿润烧伤膏不等于烧伤湿润疗法［22］。还有人认为，“III度四分法”为国际上惯用的烧伤诊断标准，在应用湿润烧伤膏时采取“III度六分法”，随意推出一种容易混淆的新标准，易在指导治疗、评价疗效方面造成人为的混乱［23］。
       二、湿润烧伤膏并发症的分析与讨论
     国际上给药品不良反应下的定义为：药品不良反应是指药品在预防、诊断、治病或调节生理功能的正常用法用量下，出现的有害的和意料之外的反应。它不包括无意或故意超剂量用药引起的反应以及用药不当引起的反应。
     1.以上报道的临床资料不充分。对患者的一般资料如年龄、有无吸入性损伤、有无其他基础性疾病、烧伤面积、深度、具体使用湿润烧伤膏的治疗情况均未作详细报道，研究方法是随机还是回顾，采用何种统计方法，有无回访、追踪均未提及。由此可见，这些报道的真实性、科学性令人怀疑。
     2.以上烧伤病例，大部分是由基层医生或患者自己进行治疗，对这些烧伤创面感染的描述，浅II度创面基本上是结脓痂或有脓性分泌物［2,4,6］;而深II度或III度烧伤创面则为腐烂，液化物堆积、创面污浊或呈硬痂皮状，痂下有大量脓性分泌物，大片坏死组织脱落，创周红肿，或有斑片状皮下出血坏死，创面细菌培养阳性［1,2,3,7,8,9,10,19,20］。烧伤湿性医疗技术不是简单的涂药膏，而是重点强调全身系统治疗及创面处理。创面局部应及时清除残存药物、渗出或液化物，应做到避免疼痛、无损伤、无出血；对深度烧伤尤其是皮下组织存活的III度烧伤，应采用药刀结合方法［24］。我们的临床观察发现，经规范处理的创面与上述报道所描述的烧伤创面有着根本的区别。上述病例的出现，是由于医生或患者没有系统掌握烧伤湿性医疗技术，创面处理不当所导致，而非湿性医疗技术与湿润烧伤膏之过。
     3.由于烧伤创面出现感染征象或培养出细菌，很多报道认为湿润烧伤膏有引起或加重感染的并发症，湿润烧伤膏根本无抑菌作用。但根据近十年500余篇临床报道及研究表明，湿润烧伤膏是通过改变细菌形态，降低细菌毒力，降低侵袭力［25］，提高机体免疫功能［26］，而达到抑菌抗感染作用。另外，有些医生或患者认为湿润烧伤膏有抗菌作用，对一些较大面积的烧伤不必全身抗生素治疗。其实不然，烧伤湿性医疗技术强调对凡总面积超过30％(儿童>10％)的烧伤病人均需要常规全身抗生素治疗［24］。
     4.瘢痕是组织创伤修复后的必然产物。烧伤皮肤再生医疗技术通过无损伤的液化排除坏死皮肤组织(祛腐)，为烧伤创面创造一个生理的湿润环境，激活潜能再生细胞，促进创面以原位干细胞再生修复方式达到烧伤创面具有正常皮肤生理功能的理想效果。烧伤创面的生理性原位皮肤再生修复需要具备三个条件：一是烧伤创面生理湿润环境的形成；二是原位培养角蛋白19型干细胞的再生物质和组织学基础；三是规范的皮肤再生医疗技术，其中规范的皮肤再生医疗技术是创面生理性再生愈合的保证［24］。但诸多的报道中，由于医生或患者没有系统且规范地掌握烧伤湿性医疗技术，对烧伤创面处理不当，当然无法达到烧伤湿性医疗技术减少瘢痕的效果，甚至加深创伤深度，从而加重了瘢痕形成。
     5.烧伤是一种全身性疾病，涉及内科学、外科学、营养学等多学科。对待一个烧伤病人，尤其是大面积、深度烧伤病人，不能仅从创面局部考虑，更要从整体上去考虑疾病的治疗问题。烧伤湿性医疗技术除重视局部创面处理外，还重视抗感染治疗，强调有效补充血容量，保护和恢复各脏器、各系统的功能及实质［24］。这就要求医生不但有娴熟的专科技术，还应有扎实的全科医学基础知识。对于一般患者或缺乏足够医学知识的医生，面对小面积、浅度烧伤时，还可按湿润烧伤膏说明书进行处理，若碰上较大面积或深度烧伤，则应及时送至有条件的医疗机构进行治疗，否则容易出现创面或全身感染、破伤风、癌变、多系统并发症甚至死亡等危险。由此可见，与烧伤的传统治疗方法一样，MEBO是一种药物，烧伤湿性医疗技术是一种治疗技术，也需要专门技术人员进行操作，才会达到理想的临床疗效。
     6.“III度六分法”的提出有无必要? “III度六分法”中，I度烧伤和浅II度烧伤的区分与三度四分法无差别，区别主要是深II 度烧伤和III度烧伤。深II度浅型烧伤，强调大部分皮肤附件保留，治疗得当，烧伤创面不加深，可以无瘢痕愈合。深II度度深型烧伤，强调残留少部分皮肤附件及“残存的上皮岛”，促进“残存的上皮岛”生长融合或皮肤再生信息组织转化为干细胞，原位干细胞培植，也有可能达到无瘢痕愈合。III度浅烧伤，强调浅表皮下组织尚有成活能力，且存有与皮肤同来源自外胚层，有同样的再生信息的少量汗腺上皮组织，促使皮肤再生信息组织转化为干细胞，原位干细胞培植，也有可能达到无瘢痕或表浅瘢痕愈合。III度深烧伤：损及肌肉层的损伤，损伤深度可达骨骼，须通过植皮愈合。这并非随意推出一种容易混淆的新标准，而是根据烧伤创面的表现及愈合，在三级划分的基础上对烧伤深度的划分再细一些，更加利于对烧伤的观察和愈后判断，是必要的、科学的，是一种学术的进步。   三、展望
     无争论就无创新，无创新就无发展。烧伤湿性医疗技术的提出与应用，丰富了烧伤治疗学，对世界烧伤医疗临床和学术研究产生了革命性影响。16年的临床实践证明，烧伤湿性医疗技术确实能利用残存皮肤组织及残存皮肤信息组织修复及再生愈合烧伤创面，最大限度地减少或预防瘢痕及残废，减轻痛苦和经济负担。但是，通过我们的临床发现，烧伤湿性医疗技术确实存在一些不足：①对较大面积的III度浅型，尤其是III度深型创面的治疗效果欠佳，然需采用传统的植皮方法。②湿润烧伤膏对极少部分患者会产生过敏反应。③烧伤湿性医疗技术及其适应症有待于进一步规范化推广，以免患者认识不足而贻误一些较重烧伤的治疗。④临床上创面处理难以真正完全达到无疼痛、无出血原则，尤其是对小儿患者等。因此，应进一步加强烧伤湿性医疗技术的推广和研究，促进烧伤治疗学的发展。
    
    

参 考 文 献
    
［1］周玉新，张林，陈明星，等．湿润烧伤膏致小儿烧伤死亡11例分析［J］．中华烧伤杂志，2003；19(5)：288.
［2］陈建设，沈光裕，陈劲松，等．湿润烧伤膏治疗烧伤创面致不良后果1133例［J］．人民军医， 2001； 44(3)：138～139.
［3］姜笃银，贾赤宇，陈壁．烧伤后应用湿润烧伤膏引起气性坏疽一例［J］．中华整形烧伤外科杂志，1996；12(5)：400．
［4］吴犁平，董云双，唐宝成，等．阴囊II度烧伤外用湿润烧伤膏致罩丸坏死一例［J］．中华整形烧伤外科杂志，1997：13(5)：353．
［5］殷坤勇．应用湿润烧伤膏致角膜溃疡一例［J］．中华整形烧伤外科杂志，1994；10(1)：22．
［6］宋知仁．浅度烧伤应用湿润烧伤膏后皮肤坏死七例［J］．中华烧伤杂志，2001；17(3)：148．
［7］郑少瑜，利天增，陈文．湿润烧伤膏和皮维碘软膏治疗重度烧伤的观察［J］．中华整形烧伤外科杂志，1996；12(6)：437～439．
［8］李亚西，王楠，周重庆．湿润烧伤膏、碘伏、磺胺嘧啶银糊及雷夫诺尔治疗115例深II度烧伤的效果比较［J］.中华整形烧伤外科杂志，1994；10(5)：342～345.
［9］杨勇，葛绳德，霍正禄，等．湿润烧伤膏抗感染作用的实验研究［J］．中华整形烧伤外科杂志，1994：10(1)：11～14．
［10］陈壁，白刚，汤朝武．湿润烧伤膏治疗烧伤区微生物学效应与免疫功能的影响［J］．中华整形烧伤外科杂志，1994；10(1)：19～22．
［11］阎汝蕴，祝明，钟京鸣，等．湿润烧伤膏对烧伤大鼠IL-2的影响与临床存在的问题［J］1994；10(1)：15～18．
［12］张巨祥，易顺强．湿润烧伤膏致接触性皮炎16例［J］．中华整形烧伤外科杂志，1996；12(4)：311．
［13］曹云．湿润烧伤膏致全身重症多形性红斑一例［J］．中华烧伤杂志，2001；17(1)：53．
［14］庄延芳，庄雷，林定周．外用湿润烧伤膏致严重不良后果四例［J］．中华烧伤杂志，2002；18(4)：243．
［15］邹忠德，谭天风，常征．湿润烧伤膏应用体会［J］．中华整形烧伤外科杂志，1994；10(5)：346～347．
［16］邢继平，武秀平，姚兴伟，等．湿润烧伤膏致小儿烧伤创面假上皮瘤样肉芽组织增生八例［J］．中华烧伤杂志，2002：18(2)：112．
［17］陈劲松，张宗仁，黄胜清．应用湿润烧伤膏后创面癌变一例［J］．中华整形烧伤外科杂志，1997：13(3)：229．
［18］于永梅，宋天成，臧传津，等．湿润烧伤膏引起破伤风一例［J］．中华整形烧伤外科杂志，1997：13(3)：214．
［19］唐家训，杨晓东．湿润烧伤膏致小儿中小面积烧伤多系统并发症21例［J］．中华整形烧伤外科杂志，1994；10(5)：351.
［20］赵东彦，常明，杨晓东，等．烧伤后外用湿润烧伤膏致多种合并症分析［J］．中华整形烧伤外科杂志，1996；12(3)：229.
［21］夏承林，刘昌，解江宁，等．湿润烧伤膏引出的思考［J］．中华整形烧伤外科杂志，1996：12(1)：79．
［22］孙久孟，王学义，张怀军．湿润烧伤膏不等于烧伤湿润疗法［J］．中华整形烧伤外科杂志，1995；11(5)：364．
［23］徐敏．对湿润烧伤膏的几点看法［J］．中华烧伤杂志，2003；19(2)：70．
［24］中国中西医结合学会烧伤委员会编著．烧伤医疗技术蓝皮书［M］.北京：中国医药科技出版社;2000：35～49．
［25］曲云英，谢昌华，鞠胜芝，等．MEBO抗菌作用实验研究［J］．中国烧伤创疡杂志，1998；(4) ：15．
［26］李宗山，邱世翠，王运平，等．湿润烧伤膏对豚鼠非特异件免疫功能的影响［J］．滨州医学院学报，1998；21(4)：326～327．

【作者简介】
 孙平良（1976~），男（汉族），江西省万载县人，广西中医学院毕业，硕士研究生，住院医师.
 张 力（1964~），男（汉族），广西柳州人，广西中医药大学毕业，硕士研究生导师，副主任，副主任医师.
 伍松合（1952~），男（汉族），广西全州人，广西医科大学毕业，硕士研究生导师，主任，主任医师.