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ANALYSIS OF TREATMENT OF BURN SEPTICEMIA WITH LARGE AREA TANGENTIAL EXCISION AND MEBO

泰山医学院附属医院 王广顺 徐西胜 郎庆雪

泰山医学院 李启清 王克强 王俊玲

[内容摘要] 本文报道了大面积手术削痴配合MEBO治疗烧伤并发败血症30例，施术于败血症发生后1天内，以滚轴式取皮刀对III度浅型创面的坏死组织层大部削除，外敷MEBO纱布，无菌敷料包扎，III度深型坏死组织层彻底削除，外救人二皮包扎。痊愈16例，死亡14例。本组一次削痂面积平均27.6+2.48％，对于明确创面为感染病灶的病例施术是有效的，而且是一种急救性治疗水法，但不能代管其他处理措施。

关键词：烧伤败血症削痂

大面积烧伤并发败血症，症状隐匿，不易及时发现，病情发展迅速，治疗困难，预后极差，是当前烧伤死亡的主要原因之一。近年来，我们共遇到30例烧伤早期败血症病人，治愈16例，死亡14例，具体分析如下。

临床资料

1.一般资料：我院自1988年6月～1994年2月，共收治烧伤总面积＞7O％（儿童＞30％），III度烧伤面积＞30％（儿童＞10％），于伤后72小时入院的病人220例，伤后第4～14天发生败血症30例，发生率为13．63％，其中男22例，女8例，年龄19.75士12.35岁（x士S）；烧伤总面积78．40士12．19％（X士S），III度烧伤面积48．70土24.90（X士S）。伴有吸入性损伤者27例（轻度2例，中度7例，重度18例）。败血症发生时间以第一次获得血培养阳性结果时间为准，即为伤后4～14天；其中18例（占6O％）败血症发生在烧伤后4—7天;12例（占40％）发生在伤后10～14天。

2．诊断指标：烧伤败血症诊断参考Offner和Marks等制定的标准进行。①感染的临床表现（脉细数、呼吸浅快、谵语、燥动或神志恍惚、腹胀、创面颜色变深暗或干痂或出血斑或刀切样凹陷或创周炎症反应）；②体温38.5C以上；③外周血WBC>10X109/L;或WBC＜40x109／L;④血乳酸水平＞3mmol／L；⑤血培养阳性。凡符合上述5项中3项者即诊断为败血症。在诊断败血症的前提下，如果病人收缩压＜12Kpa，即诊断为感染性休克。

治疗方法

烧伤创面早期行简单清创后，以MEBT和MEBO处理。于败血症发生后1天内，III度浅型创面以滚轴式取皮刀大面积削除坏死组织层，厚为坏死层的4／5。外敷MEBO纱布后，无菌敷料包扎；III度深型坏死组织层彻底削除，直至创面有活力的组织可见时为止，外数人工皮（我院自行研制药物甲壳素人造皮），再以厚层天窗纱布包扎。术后每12小时更换外层纱布一次；或外层敷料被创面渗液湿透时更换之。内层MEBO纱布不予更换，继续涂MEBO至纺纱立即可。待病情稳定，III度深型创面手术后第3～4天，打开内层敷料，揭开人工皮移植自体皮于新鲜创面上，以封闭III度深型创面。此时III度浅型创面改MEBT或温润半暴露疗法，特坏死组织排尽，大部分创面自愈，遗留的肉芽创面再行自体皮移植，本组病例～次削痂可达10％～50％，平均对27.6士2．48％，同时根据病情给予全身用药。

结果

1．败血症控制判定标准： ①术中无不良反应，如休克等；②感染创面术后好转；③术后体温、血象变化及内脏功能逐渐恢复正常，④无精神症状或意识恢复；⑤血细菌培养阴性结果。

2．疗效：30例治愈16例，占53．33％，死亡14例，占46.67％。年龄在40岁以上治愈3例（占18．75％），年龄在9岁以下治愈4例（占25％），其余年龄者治愈9例（占56.25％），治愈者入院时间平均为伤后6.91+3.24小时；死亡者平均为50．53士17．42小时，且入院前均接受其他方法创面处理，如民间验方等。两者于伤后第3、4、5天测定各指标（如表1）。

术前血培养中获单一细菌者24例，术后控制14例；获2种以上细菌者6例，术后获得控制2例。败血症控制时间为术后2～4天，平均为3．02土0．5O天。

讨论

烧伤创面是大面积烧伤发病的根源。烧伤感染的发病主要是创面感染。烧伤创面感染是致病菌入血的主要途径，称外源性感染。肠道、呼吸道等感染的细菌入血为内源性感染。当大面积烧伤时，机体抵抗力下降，入血细菌大量繁殖，终致败血症发生。因此在抢救创面感染所致败血症患者时，如不及时将病灶清除，常会导致严重约后果，使治疗工作陷入被动局面。

烧伤创面感染所致败血症是采用手术削痂的重要指标。内源性感染所致败血症，手术削痂非但无益，及可因手术打击加重病情。本组1例系肠源产气荚杆菌败血症，削除双下肢无明显感染焦痂30％后，病情反而恶化。手术后72小时死亡。本例救治而失败，显然与适应症选择不当有关，应总结经验教训。

创面感染病灶以上述诊断标准为依据，本组30例中29例创面有主要感染病灶存在，术后16例败血症获得控制，平均1次创痂面积为27.6土2．48％，其中一次削痂最大面积为50％。削痂的目的是去除病灶，利于败血症的控制。而大面积烧伤患者一旦创面感染，多数并非1～2个部位，如已决定手术，则应在病人能耐受的情况下尽可能多削除一些以求得病灶创除彻底。死亡之14例，入院后，虽经纠正水、电解质、酸碱失衡、贫血、低蛋白血症，抗感染等措施仍不能免除死亡。其中6例未完成手术计划和未创除主要感染病灶，已发生中毒性休克或昏迷。此系手术时机过晚，术前病情已恶化。5例因入院退（伤后50～72小时入院），重质休克，经各种抢救措施无效，虽勉强施行了大面积创痂，最终死亡。其根本原因与脏器衰竭有关。另3例由院外转来，本前有较严重低氧血症及酸碱平衡失调，又均有重度吸入性损伤，术前PaO2和PaCO2下降。其中1例五次创除三个肢体及胸部创面坏死组织面积30％，术后～直未清醒，7小时后死亡。另2例因经济负担问题，术后抢救措施不利，家简要求自动 出院。14例术后生存时间平均为17．5+10．05小时。

大面积手术创痂是MEBT和MEBO治疗中处理外源性感染败血症的一个重要手段。人为的去除 感染病灶，解除了坏死组织对成活细胞的再生限制，更好地发挥了MEBO对烧伤创面五项技能，毒物得以通畅引流，减轻了全身应激反应，提高机体抵抗力，加强了散热过程，同时促进了创面的肉芽化。但不能代管全身支持疗法，抗生素的应用和内环境紊乱的纠正。即术前应尽快改善呼吸机能，纠正贫血、低蛋白血症和水、电解质、酸碱紊乱等。术中操作要轻、快。重点监护呼吸、心率和尿量。术后密切注意全身一般情况（T、P、R、BP）变化，以及神 志、胃肠功能的恢复等。

本文强调抢削烧伤坏死组织配合MEBO治疗烧伤败血症还具有如下优点：①深度烧伤创面应用 M它所治疗后焦痂软化，易于清除，术后出血少后逐层创除坏死组织有利于烧伤创面深度判断后由于创痂时保留薄层坏死组织，对机体影响小，可大面积施水，缓和了大面积深度烧伤病人与体表其他部位创面手术治疗时机先后的矛盾；④术后以MEBO纱布包扎，创面温润而易于更换敷料；⑤在功能和外形改善上效果亦佳。

本组病例合并吸入性损伤者在治愈的16例中有15例，死亡的14例中有12例，且均为重度吸入 性损伤，其轻、重对预后有重要意义，处理中应加以重视。

再者，休克组织细胞缺血，缺氧可直接损伤内脏器官。再液流后，大量氧自由基产生加重内脏损伤。在应激性肠道损害的状态下，肠道内细菌可通 过肠粘膜屏障和肝枯否氏细胞的清除，在体内播散（内源性感染），合并外源感染后，势必进一步加重 病情。使休克、感染、并发症互为因果，并常以休克 为先导，使感染成为死亡的直接或间接原因。 预防措施。①力争平稳度过休克期。②大面积 烧伤延迟入院，已并发严重休克者具有早期败血症和内脏功能衰竭的高危性时，应在抗休克的同时即 给予件对肠道富群的广谱和有效的抗生素。这实际 上是防中有治。③在内脏功能尚处于代偿阶段，采 取保护性措施也是一个重要环节。

参考文献（略）