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EXCEPTIONALLY SEVERE BURN OF CHILDREN COMPLICATED BY DIGESTIVE TRACT HEMORRHAGE

山东省立医院烧伤整形外科 王德昌 王明青

〖内容摘要〗消化道出血是烧伤常见并发症之一，国内报道成人发生率1．2～1．8％，儿童的发生率远远高于成人。作者在复习我院9年期间采用非湿性医疗技术治疗的270例小儿烧伤资料发现，在53例特重度烧伤病儿中，有11例发生了消化道出血。11例出血病儿的特点是：1．消化道出血的发生率远远高于成人，伤情越重，出血的机会越多。2．出血时间早于成人，平均比成人组提前一周时间，最早者于伤后3小时发生消化道出血。3．预后差、死亡率高，11例出血者6例死亡，病死率为54．5％。4．消化道出血不是直接死因，因为出血停止后又分别发生了细菌性败血症等致死性并发症。导致小儿消化道出血的原因包括休克、败血症、手术打击及中分子右旋糖酐输入过量等。作者还对小儿烧伤并发消化道出血的预防和治疗进行了讨论。

消化道出血是烧伤常见并发症之一，国内报道成人发生率为1．2～1．8％，儿童的发生率远远高于成人。作者在复习我院9年期间采用非湿性医疗技术治疗的270例小儿烧伤资料发现，在53例特重度烧伤病儿中，有11例发生了消化道出血，且有特殊的临床意义。

一、 临床资料

1982～1990年9年时间内，共收治小儿烧伤270例，均采用非湿性医疗技术治疗，有11例并发了消化道出血，发病率为4．07％。270例中有53例属于特重度烧伤，而11例出血者均为特重度烧伤。他们中：男6例，女5例。3～4岁4例，6～7例4例，12岁3例。火焰烧伤10例，沸水烫伤1例。53例特重烧伤总面积平均为47．6＋21．8％，III度面积为28．2＋24．9％。11例出血的小儿烧伤总面积平均为63．9＋24．4％，III度面积为51．1＋27．8％，其中总面积35～50％6例、80～89％2例、90～98％3例。III度面积小于10％1例，20～49％5例，50～65％2例，80～94％3例。42例未出血者烧伤总面积43．2＋19．1％， III度烧伤面积为20＋18．1％。说明无论烧伤总面积还是III度烧伤面积，出血者都高于非出血者，而且都有非常显著性差异（P＜0．01。 11例患儿的首次出血时间均发生于烧伤后一周内，平均为3．2＋1．8天。最早为伤后3小时，最迟第6天。其中伤后48小时内发生者52例，3～6天者6例。所有出血病人均采用非手术疗法治疗。最终只有4例治愈，病儿家长不接受截肢手术自动出院1例，死亡6例（54．5％）。死亡者均不是因消化道出血而致死，主要死因为败血症4例、多脏器功能衰竭1例、家长放弃治疗致消耗性衰竭1例。

二、 讨论

（一） 小儿特重烧伤并发消化道出血的特点：

1． 发病率高。国内文献报道成人烧伤并发消化道出血的发病率分别是：北京积水潭医院3825例发生率为1．8％；瑞金医院5431例发生率为1．67％；第三军医大学2430例发生率为1．2％。然而，由于小儿发育尚未致成熟，一旦发生烧伤其代偿功能低下，应激能力差，容易出现消化道出血。解放军159医院报告小儿烧伤并发应激性溃疡发病率为7％；解放军81医院报导为2．5％；我院为4％。这些资料均说明小儿烧伤后较成人易生消化道出血。本组所报告的11例消化道出血均发生于特重烧伤小儿中，其发病率为同期小儿特重烧伤的20．7％，与同期成人组特重烧伤并发消化道出血比较，发病率明显高于成人组。

小儿特重烧伤并发消化道出血的发病率可能受如下因素影响：

（1） 与烧伤总面积及三度面积呈正相关(P值均小于0．01)。11例出血者烧伤总面积为63．9＋24．4％，三度面积为51．1＋27．8％；而42例非出血者烧伤总面积为43．2＋19．1％，三度面积为20＋18．1％。

（2）与休克渡过是否平稳密切相关。休克渡过不平稳（72．8％），而非出血组休克渡过不平稳者仅占26．1％。

（3）合并呼吸道烧伤消化道出血的发病率高（P值小于0．05）。11例出血者6例（54．5％）合并呼吸道烧伤，百出血组只有4例（9．5％）有呼吸道烧伤。

2． 出血时间早。文献记载，成人出血时间多发生在伤7～14天。本组均发生于一周内，平均时间为3．2±1．8天，较成人组提前一周以上。其中5例发生于休克期内，平均时间为24．7±16小时。最早一例火焰烧伤总面积83％，三度面积65％，伤后1小时入院，有严重休克，血压"O"，伤后3小时出血，先吐咖啡色液后为柏油样变。小儿特重烧伤并发消化道出血时间早即与消化道耐受能力低、代偿功能差有密切关系；也与烧伤面积大、深度广、休克重有关。

3． 预后差、死亡率高。53例共死亡9例，其中非出血组42例，死亡3 例，病死率为7．1％。11例出血死亡6例，病死率为54．5％。死亡原因多为败血症。消化道出血虽然并非直接致死亡率增高。

（二） 诱发消化道出血的原因分析：

11例中属于应激性溃疡出血者9例，中分子右旋糖酐输入过量者2例。应激性溃疡出血者中因休克引起者5例，早期败血症引起者3例，削痂手术引起者1例。现分别予以叙述。

1． 应激性溃疡。本组11例出血者9例属应激性溃疡引起，烧伤休克、 败血症、手术创伤为其诱发原因。

（1）烧伤休克 严重烧伤后引起的应用激性溃疡致消化道出血的机制目前尚难以解释，胃粘膜血流减少理论似乎已被多数学者认可。严重烧伤后低血容量性休克使组织的血液灌流量不良，胃粘膜继发性缺血，胃和十二指肠粘膜血流量减少，进而出现粘膜充血、水肿、表浅性糜烂和溃疡形成而导致消化道出血。本组5例出血时间发生于伤后48小时之内的休克期，5例中4例休克渡过的不平稳，说明烧伤休克与应激性溃疡的发生有密切关系，为重要的致病原因。关于休克期导致应激性溃疡的最新理论包括胃粘膜内源性前列腺素（PG）合成减少。有报道在烧伤后24小时胃粘膜PGE含量明显降低，而且这种变化与损伤严重程度有关。另一种机制是再灌流损伤，应激条件下胃肠道粘膜缺血，ATP水平明显降低，次黄嘌呤底物增加。血液灌流恢复后，即可发生再灌注损害，产生大量自由基，导致胃肠道粘膜细胞坏死。

（2）败血症 本组3例首次出血时间发生于早期败血症之后。近年来虽有许多人认为败血症是应激性溃症出血的发病原因之一，但机制尚不清楚。某些病例是否与败血症引起的DIC有关，尚待商榷。李某，男，3岁，烧伤面积为35％，三度面积20％。于伤后5天并发绿脓杆菌败血症，伤后6天柏油样便，潜血强阳性。经抗菌药物和甲氰咪胍等治疗，5天后感染得以控制，OB转阴。至伤后25天再度发生绿脓杆菌败血症，除有柏油样便外，尚有再度发生绿脓杆菌败血症，除有柏油样便外，尚有鼻、皮肤粘膜广泛出血等DIC症状。终因败血症未被控制于伤后30天死亡。值得注意的是前述5例休克期应激性出血的病儿中有3例于回收期内发生早期败血症。因此认为两者互为因果，败血症可诱发消化道出血，消化道出血，消化道出血又能增加败血症的发生机会。

（3）手术打击 本组1例男性4岁患儿，烧伤总面积50％，三度面积30％。于伤后第4天在静脉氯胺酮麻醉下行双下肢削痂、自体皮移植、人工皮覆盖术。术后半小时出现剧烈呕吐，吐出物及胃管抽出液均为咖啡色血性液体，经积极治疗2天后渐转正常。

本组病例不能说明皮质激素与消化道出血的关系，因为有9例出血者未接受激素治疗，只有2例出血前用过地塞米松。一例因输液反应用量仅为5MG；另一例为治疗败血症共用量24MG。

2． 休克期中分子右旋糖酐输入过量。中分子右旋糖酐具有良好的扩容治疗烧伤休克的作用。但用量必须适当，成人一般为1500ML左右，小儿按每岁给100ML左右是适宜的。大量输用会影响凝血机制使出血时间延长，发生出血的病例目前尚未见报道，本组2例有待商讨。姚某，男，12岁，火焰烧伤后2小时入院，烧伤面积80％，三度面积50％。休克期共输入中分子右旋糖酐2000ML，伤后3．5天出现黑便，创面出血，尿血等症状，血小板计数由正常骤然降至28×109／L，伴有组织水肿，回收时间延长等症状。另一例肖某，女，3岁，伤后1．5小时入院，烧伤面积45％。休克期共输入中分子右旋糖酐1000ML，伤后3天出现柏油样便及上例类似症状，共持续5天。

（三） 消化道出血的诊断依据：

早期消化道症状往往被严重烧伤，休克及其它并发症所掩盖，尤其是小儿因难以诉说更易被临床医生所诉说更易被临床医生所忽略。本组病例出血时间早，辅助诊断技术如纤维胃镜、血管造影术、X线检查等都不便于实施。因此可靠的出血诊断依据是：（1）胃管内抽出或咖啡色液体。（2）柏油样例。本组病例单纯吐血者2例，单纯柏油样便者5例，两者皆存者4例。咖啡色胃液及黑便潜血试验均呈阳性或强阳性。

（四） 小儿特重烧伤并发消化道出血的治疗措施：

本组11例均采用保守治疗获得成功，认为手术疗法是保守疗法失败后的选择。保守治疗的原则有以下三点：

1．预防性治疗 早期应用甲氰咪胍及VITA，病儿自入院至伤后2～3周每天常规用药。甲氰咪胍不但是一种H2组织胺受体拮抗剂可减少胃腔内的胃酸量，还能对抗烧伤休克所致的胃粘膜血流减少，从而防止应激性溃疡的形成。严重烧伤后血清VITA含理急剧下降，VITA有助于维持胃粘膜细胞的正常功能和完整性，以保护胃粘膜屏障不受损害，防止胃粘膜发生表浅性糜烂和溃疡。因此，强调早期用药不但可以预防消化道出血的发生，即使发生也会使症状减轻，大出血的机会减少。本组11例均未采用手术治疗可能与早期预防性治疗有关。

2．综合性治疗 出血后的治疗措施仍以综合性治疗为主，包括用甲氰咪胍和VITA。另外用中西药（如云南白药、止血芳酸、阿度那、VITK等）予以止血，加强饮食管理，放置胃管减压并予冰盐水或正肾上腺素冰盐水胃管注入，输新鲜血等措施也是紧急情况下的当务之急。

3．病因治疗 主要是休克期正确的复苏治疗和对败血症的积极控制。治疗过程中应尽量避免应用皮质激素类药物以防加重出血。

参考文献

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