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SOME PROBLEMS CONCERNING THE APPLICATION OF MEBT IN TREATING CHEMICALBURNS

江苏 南京化学工业(集团)公司医院(210048) 于锡恩

[内容摘要] 笔者通过复习文献与回顾临床实践经验,就化学性烧伤初期水疗法的作用与方法,中和剂等的正确使用,湿法治疗化学性烧伤的机理与方法以及化学烧伤合并吸收中毒问题,展开了探讨.认为徐荣祥教授创立的烧伤湿性医疗学术理论以及经过反复验证的烧伤湿润暴露疗法(MEBT)与湿润烧伤膏(MEBO),对化学性烧伤的救治,有着独特的疗效,治愈率达99.93%(1558/1559),化学物吸收中毒发生率显0.32%(5/1559).MEBT/MEBO不但使创面疼痛、创面和全身感染、淤滞带组织进行性坏死及深II度创面的疤痕愈合等难题有了初步解决,而且对化学物的中和、稀释、排泄等具有显著的作用.本文有助于湿法治疗化学性烧伤的进一步推广,并不断提高救治水平.

关键词:化学烧伤 水疗法 中和剂 化学中毒 MEBT/MEBO 

徐荣祥教授创立的烧伤湿性医疗学术理论及其经过反复验证的治疗方法与专用药品,对化学性烧伤的救治,有着独特的疗效[1 2],不但使创面疼痛、创面和全身的感染、淤滞带组织的进行性坏死及深II度创面的疤痕愈合等烧伤医学中世界性四大难题有了初步解决,而且对化学物的中和、稀释、排泄等有着显著的作用[2`4],使化学物的吸收中毒发生率,化学性烧伤的死亡率、伤残率明显降低.

笔者通过复习<<中国烧伤创疡杂志>>(1989～1996年)、<<工企医刊>>(1995年专辑)中的有关文献,回顾我院1989～1996年期间的临床资料,获悉湿法治疗各类化学性烧伤累计达1559例(其中本院为194例),治愈率99.93%(1558/1559).致伤因子中,强酸、强碱、黄磷、氢氟酸、乙炔、沥表、酚类烧伤占81.6%.烧伤面积1%～75%,以中小面积烧伤为主,面积>/50%者计11例.深II度～III度烧伤占40.5%.有5例发生化学物吸收中毒,中毒发生率为0.32%(5/1559).溴中毒病例,烧伤面积66%,深II度为主,伤后3天死于循环系统、中枢神经系统及肾功能衰竭.湿疗法对眼的化学性烧伤及食管、胃的化学腐蚀剂损伤取得了很好的疗效[5`6].26例强酸、强碱等化学性食管、胃烧伤,经内服MEBO等均获治愈,未发生传统疗法棘手的食管穿孔、胃穿孔等,而且食管疤痕狭窄的发生率为7.7%(2/26).

为了有助于推动湿法救治化学性烧伤的进展,进一步提高救治水平,减少化学中毒的发生率,降低化学性烧伤的死亡率和伤残率,笔者试图探讨以下几个问题,以便抛砖引玉,增加共识.

一、化学性烧伤初期水疗法的作用与方法:

化学性烧伤与一般热力烧伤的最大不同,就是创面存在着毒性物质或腐蚀性、刺激性物质.因此,当人体的皮肤、粘膜受到化学物污染后,应立即用各种措施清除化学物质,达到让机体减少伤害或不发生伤害.在众多的去除化学物的方法中,水冲洗疗法或水稀释疗法是最方便、最有效、最小副损伤的方法,但其它因素致伤的创面应禁止用水冲洗.大量的流动清水持续冲洗创面30～60分钟,可清除和稀释化学物,带走稀释热,尽早恢复皮肤的正常PH值及增强网状内皮系统的功能[7].冲洗水的温度以20`C左右为佳,寒冬时节,可送入附近的浴室用温水淋洗.若病人处于休克状态,冷水冲洗会增加死亡率.眼部的化学烧伤须优先处理,用洗眼壶持续冲洗,也可将面部及伤眼浸没于水盆中,不断睁闭双眼,持续30分钏.做好初期急救,还要熟悉不同化学物的特性.例如,嵌入组织的电石,应先除去后冲洗,否则电石遇水变软,不易清除;黄磷烧伤病员转运时,始终要用湿布敷盖创面,使磷隔绝空气,阻止其燃烧.

水疗法的作用是显著的,我们曾对浓硫酸烧伤病例进行对比观察,现场及时正确冲洗的46例,仅7例伴有小片II度创面,平均住院17.86天;未冲洗的12例中,8例伴有1%～10%的III度创面,平均住院33.58%天,P<0.01,有极显著性差异[8]

然而,化学性烧伤后往往缺乏及时有效的互救与自救,事故发生后,现场人员惊慌失措,不作处置就匆忙转院,使化学物继续损害组织,因而,医疗单位的接诊医生应毫不犹豫地再次实施水冲洗疗法,采用大量自来水、蒸馏水或生理盐水冲洗创面及化学物沾染处,至少历时30分钟.对大面积化学烧伤,边抗休克,边冲洗创面.在冲洗的同时,用湿纱布轻轻擦拭化学物污染处,会有利于清除化学物.也有用刷洗的方法,加速毒物的清除,但应以不伤害有活力的皮肤组织为原则.

二、关于中和剂以及阴燃剂、显色剂的正确使用:

当今,化学工业日益发展,化学产品飞速增加.现在工家业生产、军事科学及日常生活中能引起化学烧伤的化学物质已逾25000种.由于事故发生时常对化学物的特性缺乏正确了解,或者无合适的中和剂选用,因此现场急救并不强调中和疗法.中和治疗最好在医院经水冲洗后有针对性地进行,强酸烧伤用1.25%～3%碳酸氢钠液冲洗中和,强碱烧伤用2%～5%的硼酸水或1%～2%的枸橼酸中和,氢氟酸烧伤5%硼酸水冲洗加局部钙离子透入,使其生成无刺激、无毒的氟化钙[9].磷烧伤用等渗的碳酸氢钠液湿敷中和磷酸,可变成无毒的磷酸氢二钠.溴烧伤用20%硫代硫酸钠液湿敷中和.因溴、酚等化学物易溶于酒精,初期可用50%的酒精擦拭冲洗创面,但对创面的刺激性.硫酸铜曾被认为是磷烧伤的中和剂、解毒剂,常用3%～5%硫酸铜液长期(24～48h)冲洗湿敷创面,甚至长途转送中将磷烧伤的肢体浸泡于高浓度的硫酸铜液中,结果发生重度铜中毒,磷烧伤面积不足10%的病例,因肝肾功能衰竭,急性溶血致死.其实,硫酸铜应属于阴烯剂及着色剂,它包裹于磷的表层形成黑色的磷化铜,起阻燃及便于识别清除的作用[10].近来,主张用2%～3%硝酸银替代硫酸铜涂擦磷烧伤创面,这样可生成黑色的磷化银,起阻燃作用.硝酸银与局部组织收白结合形成薄膜层,阻止磷继续损伤,银离子与菌体蛋白中巯基、羧基结合成蛋白银沉淀,起局部杀菌作用[11].另外,使用中和剂后,必须再次用水冲洗,以避免中和反应热及中和剂本身对机体组织的损害.

三、湿法治疗化学性烧伤的机理及方法:

湿法治疗化学性烧伤既注意及时治疗病因,又重视治疗烧伤组织,因此具有奇特的疗效[1].其机理是:(1)MEBO对创面残存酸碱等化学物的中和作用,它有遇酸则碱,逢碱则酸的作用.孔进等报道[12],MEBO与烧伤坏死组织作用形成的液化物中含有多种有机物,其中的R<(R:烃基)类有机物,对酸碱均有中的作用.当然,此类中和作用的发挥,应基于创面化学致伤物初期有效的清除.(2)MEBT与MEBO发挥的"自动流水线式"的引流作用[2].MEBO涂在创面,靠药物的亲脂性与烧伤坏死组织及代谢物发生作用,组成具有极性的混合液体,失去了亲脂性.这样就与坏死组织液化物、残留的化学物等一起排出药层,避免了酸碱等化学物持续下渗与吸收中毒伤害.(3)MEBO与部分化学物发生分解、酶解及络合反应,起解毒、排毒作用.

MEBT/MEBO治疗化学性烧伤要根据设计的原理,在初期冲洗、中和的基础上,正确应用MEBT,让MEBO尽早发挥药效,而阻止化学物的吸收,避免全身性中毒.湿性治疗崐化学性烧伤的方法通常归纳为三类:(1)直接涂药法,参照湿法原则和实施方法处理[2].适应于酸碱等无合并明显中毒的化学烧伤,对浅II度及深II度浅型创面为首选.(2)"药刀结合法"或"刀药结合法" .巧妙地将MEBO脱痂与滚轴刀削痂、"耕耘刀"割痂相结合,以加速坏死组织的清除.用刀削痂须遵守"不宜麻醉、不宜疼痛、不宜出崐血、不宜损伤间生态组织和健康组织"的原则[13`14].本法适用于深II度深型及III度创面,对疑有合并中毒的化学烧伤,可采用"先刀后药"的方法治疗.有毒化学物所致的深度烧伤,应先削除部分坏死组织后再涂MEBO,此类化学烧伤的水疱皮应剪除,以防积存化学物,继续危害机体.(3)凡强毒性化学物烧伤,例如氢氟酸深度烧伤需扩创后施行MEBT,指甲周围烧伤,拔甲后用MEBO;黄磷易溶于油脂,在创面未灭磷、解毒之前,不宜涂用MEBO,防止油类加速磷的燃烧与吸收.我们认为,一旦创面上已无磷粒或磷酸残存,即可使用MEBO,达到了止痛、抗感染及促进上皮组织增殖,加速修复愈合[15].

四、化学烧伤合并吸收中毒问题:

黄磷、酚类、苯类以及溴化物、氟化物、氰化物等可经创面吸收,苯、酚等还可通过完整的皮肤粘膜吸收[7],引起肝、肾及循环、神经、血液等脏器系统的功能损害.氨气、氮气、二氧化硫及酸雾等刺激性气体,可产生吸入性损伤,乃至发生化学性肺炎、肺水肿等.本组资料表明,在1559例化学烧伤中,发生酚中毒3例,黄磷中毒1例,溴中毒1例,后者死于多脏器功能衰竭[16].我们认为,救治化学性损伤,在未明确化学物特性以前,者要考虑有全身中毒的可能,不可简单地参照热力烧伤处置.因为即使硫酸烧伤,硫酸可经皮肤粘膜吸收,致动脉血PH值下降,出现酸中毒[17],使血红蛋白变成酸性血红蛋白.对化学烧伤合并中毒者,除强化局部创面解毒、排毒措施和重视保护毒物靶器官的功能[8].(1)重视强心及利尿.抗休克不拘泥于某一公式,应根据伤情、伤员意识及生命征数据等调整,除生理需水量,胶晶比例尽可能按1:1配伍[2],早用利尿合剂或利尿剂,酌情使用碱性药,保护肾脏功能,使每小时尿量达80～100ml,有利排毒.凡经肾脏排出的毒物,也可选择血透疗法.(2)给予大剂量维生素C、多种B族维生素、三磷酸腺苷、辅酶A、肝太乐等药物保护肝脏,用脑活素、胞二磷胆碱、能量合剂等促进脑功能的改善.(3)通过吸氧、雾化、湿化气道、辅助呼吸等,维持和增进呼吸功能.(4)正确选用特殊解毒剂"氟化物烧伤尽早在局部和全身应用钙剂;黄磷烧伤所致的磷中毒,迄今尚无有效的全身解毒药,若有机磷中毒,可极早用解磷定、阿托品等;苯类、氰化物中毒发生高铁血红蛋白血症,选用美蓝、硫代硫酸钠等;砷汞等重金属中毒,给予二巯基丙磺酸钠治疗.(5)为了减轻中毒症状,稳定溶酶体膜与补体等,可给短程激素疗法,通常用地塞米松,每天10～20mg,72小时停药,同时要预防继发感染和其他副作用.此外,罗利达报告了新生儿酚烧伤合并中毒的治疗体会[18].通过口服MEBO的方法,使肺、心、肾及中枢神经的损伤顺利恢复,认为MEBO被吸收入血循环,对在肺、肾等脏器内的酚发生了中和、络合或其他作用,使毒 物减毒 ,迅速排出体外,有利于靶器官损伤的修复及脏器功能的保护.其确切的机理,有待进一步探索.

参 考 文 献

[1]首届全国烧伤湿性医疗学术报告.烧伤治疗学术的伟 大历史性转折.中国烧伤创疡杂志,1989,(1):4.

[2]徐荣祥.中国烧伤湿性医疗学概论.中国烧伤创疡杂志,1996(2):1

[3]于锡恩.应用湿润暴露疗法治疗化学烧伤的体会.中国烧伤创疡杂志,1991 (4):28.

[4]邹春娥.化学烧伤244例分析讨论.中国烧伤创疡杂志,1993,(4):55

[5]宋惠典,等.化学性眼灼伤245例治疗体会.工企医刊,1995,8(专辑):61.

[6]路学美,等.MEBO治疗食管腐蚀伤的长期疗效观察.中国烧伤创疡杂志 1996,(4):28.

[7]岳毅,贾公孚编著.化学性灼伤兼中毒的诊疗.<<化工劳动保护>>编辑部出 版,1985,27.

[8]于锡恩,等.225例化学性烧伤的处理,中华创伤杂志,1992,8(1):35.

[9]邹春娥.74例氢氟酸烧伤治疗体会.中国烧伤创疡杂志,1993(1):35

[10]常致德,等著,烧伤创面修复与全身治疗.北京;北京出版社,1993,166.

[11]刘长珍,等.黄磷烧伤57例治疗体会.中国烧伤创疡杂志,1990.(3);18.

[12]孔进,等.MEBO治疗酸碱灼伤29例体会.中国烧伤创疡杂志,1991,(1):40

[13]杨克非,等.应用湿润暴露疗法的"药刀结合"技术处理大面积III度烧伤创面有关问题的探讨.中国烧伤创疡杂志,1994,(2):23.

[14]赵俊祥,等.湿润暴露疗法配合耕耘疗法治疗浅III度烧伤创面102例临床报告,中国烧伤创疡杂志,1992(4):33.

[15]徐西胜,等.50例黄磷烧伤的早期削痂与涂布MEBO的治疗体会,中国烧伤创疡杂志,1995,(2):34.

[16]孙东兴,等.溴烧伤合并急性中毒的救治(附6例报告).中国烧伤创疡杂志 1994,(1):33.

[17]李济时,等.小儿烧伤.北京:人民卫生出版社,1993,291.

[18]罗利达.新生儿酚烧伤的治疗体会.中国烧伤创疡杂志,1980,(1):47.