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PERIOPERATIONAL PERIOD MANAGEMENT OF 47CASESOF SEVEREELECTRIC BURN

白求恩国际和平医院烧伤科

齐顺贞 刘建春 孙志刚

林洪武 朱玉民 于清新

陶白江 范国庆

[内容摘要]本文通过对1973～1991年收治47例严重电接触伤的研究，提示国手术期处理的好坏，对病人安危和功能恢复至关重要。一、术前处理，1、电接触烧伤术前应常规查心电图，异常者尽可能使其恢复正常，或应用药物支持，以充水中发生意外。2．电烧伤早期复苏补液量远高于同等面积热烧伤，本组对13例不同程度休克者，第一个24小时补液总量按II度、III度烧伤面积（％）X体重（kg）X 5～7ml计算。3、筋膜减压切开越早越好，一方面可以减压，另一方面可观察骨邻近深层肌肉组织的活力，最大限度地保留肢体长度。二．来中术后处理，1．手术前后均应防治处发性出血，提出5条继发队出血的防治措施。2．对我破需采取慎重态度，标准是除肢体全部坏死，各种组织损坏而无法修复和严重感染有威胁生命者应尽早我破外，尽可能保留肢体恢复其功能。肢体残喘长度短子标准者，通过提高移波技术而解决。

严重电烧伤病人围手术或处理的好坏，对病人的安危和功能恢复至关重要，1973～1991年我院共收治严重电烧伤病人47例，全部治愈，现将因手术期处理的体会报告如下：

临床资料

我院1973～1991年共收治各类电烧伤病人101例，严重电接触伤47例，占同期电烧伤病人的46.5％。其中男44例，女3例，男女之比为14.7：1，年龄最小4岁，最大55岁，平均年龄25．7士21．3 岁。伤后入院时间最早1小时，最晚4O8小时，平均30士108．1小时。烧伤面积4～97％，平均烧伤面积，15.7士60．5％，平均III度面积13.4士45．2％。伴有不同程度休克者13例，占27.7％，平均住院47．8 士4O．96天。

本组术前27例行心电图检查，有异常心电因改变者23例，占本组病人的48．9％；占受位病人的85.2％。受检病例伤前均无心脏病和异体动电图改变。将用例有异常改变者分为甲乙二组。某一上肢入口对侧下肢出口和某一上肢入口对倒上肢出口者为甲组，共15例，阳性检出率93．8％；其余的为乙组共7例，阳性检出率63．6％。详见表此47例中12例共16侧肢体在本前行筋膜减压切开，切开时间距伤后最早者4小时，最晚46小时，平均12．5士19．6小时，切开部位以右手腕和上肢较多。详见表2。

本组继发检出血17例，共27例次，占本组病例的36.2％，占同期电烧伤病人的16.8％。出血时间多在伤后和术前，出血最短者伤后2天，最长者35天，平均伤后10.5士8.7天。出血次数最多者6次，出血量从100～8O0ml不等，其中4例造成不同程度休克、出血都位以手腕多见，出血原因大部份为感染所致。详见表3 。

47例中共做各种手术103例次，其中功能部位采用各种皮瓣修复既例次，非功能部位创面用厚中厚大张皮片修复对例次，点状植皮24例次。截肢术25例共33个肢体，截肢率为同期电烧伤病人总数的24．8％。详见表4。

讨论

一．术前处理

1、电接触烧伤术前应常规查心电图：Hunt等用得99m[99mTc]心肌扫描显示部分病人有弥散性心肌损伤[1]。本级本前23例异常心电图有64种异常情况，其中甲组每人平均有3.1种异常情况。乙组有2.4种，表一说明电流通过心脏对心肌的损伤比不通过心脏者严重，但电流未通过心脏者对心肌亦有一定的影响。因此，凡电接触伤病人无论电流是否通过心脏均应常规检查心电图，必要时做心肌酶学检查，以了解心脏损伤的程度。本组异常心电图改变的发生频率如下：心动过速，T波低平，S-T改变，心律不齐和传导阻滞等，Solem认为这些改变可以是一过性的，也可以是永久性的[2]，因此，术前尽可能复查心电图使其恢复正常，或应用某些药物支持，以免术中发生意外。

2．电烧伤早期复苏补液量远高于等面积热烧伤，这一点已被众多国内外救治成功的病例所还证实[1、3]，本组对13例不同程度休克者，第一个24小时补液总量按II度、III度烧伤面积（%）X7ml计算，第一个8小时以乳酸钠林格氏液为主， 第二个8小时林格氏液与胶体（低分子右旋糖酐和代血浆为主）1：1，第三个8小时晶体与肢体（鲜血浆和全血为主）1：1.5。对有血（肌）红蛋白尿者、应用甘露醇利尿冲洗肾小管，每4小时12． 5g，使每小时尽量达100～150ml，直至尿色变清。对有酸中毒和肌红蛋白释放者，应用5％碳酸氢销碱化尿液，开始剂量为400ml，以后每一毛小时给200ml，直至尿PH正常。本组13例接上述复苏，均平稳度过休克，无一例发生心脑水肿和急性肾功能衰竭。

3．筋膜减压切开越早越好，伤后4—6小时，毛细血管通透性增加，组织间隙大量积液，可造成筋膜间隔内压力骤增，导致肌肉大片坏死，理应早做减压切开术，但我院所收治的病人大多为农村患者，入院较晚，所以本组只有比例肢体行此术，只有切开较早的1例幸免截肢，其余15例肢体难免截肢。但我们认为，虽然早期切开并不能挽救受伤肢体，但一方面可以减压，最大限度地保留肢体长度，不仅是一项预防访膜间用综合征和治疗血管危象的有效方法。另一方面可以初步观察深层肌肉组织的活力，坏死的程度、范围，判断肢体有无截肢指征及可能截肢的平面，因而也是个重要诊断手段[4、5]。

二、术中术后处理

1．手术前后均应防治继发性出血；本组17例继发性出血以手术前占绝大部分，但术后仍有7例次再出血（25．9％），所以术后直至创面痊愈前，始终要警惕继发性出血的可能性，在病人未出院前，在床分或伤口近心端应常规放好止血带备用，并向家人或陪视人员交待其注意事项。出血的处理：本组有6例次属表浅小静脉出血，经临时包扎压迫均达到止血目的。对动脉出血或出血较多者，临时扎止血带，在床分子出血上方准同周围组织一起扎往而止血者13例次，急诊过手术贸进一步清创缝扎止血者8例次、继发性出血的防治措施：①尽早手本以请你讲究组织，防止感染对血管的侵蚀。②对手术结扎和裸露的血管，一定要有健康组织覆盖， 防止干燥坏死而造成血管破裂。③对截肢平面的大血管调双且结扎并确实可靠，其位置多在血管内膜完整，未与弹力层分离的健康组织中进行，一般多在肉眼所见正常平面再向上2～3cm。（4）消除一切增高血管内压力的各种因素，如咳嗽，大使干燥，儿童哭闹等。⑤预防性血管高位结扎，只适于股动脉或胶动脉损伤，肢体无法保存者。

2．对截肢需采取慎重态度：电烧伤多致四肢组织毁损严重，有些难免截肢而造成终身残废。本组用树（33侧）肢体中，14例（18侧）的截肢在伤后7天内，7例（9侧）在伤后10天施术，其余在10天后截肢。我们掌握的标准是除肢体全部坏死，各种组织根坏则无法修复和严重感染有威胁生命者应尽早截肢外，尽可能保留肢体恢复其功能。本组用例 中，3例入院较晚创面感染十分严重行开放性截肢，残端用成二醒猫皮暂时覆盖，经换药植皮愈合。其余30倒闭合性截肢中，6例残端皮肤有创面，2例皮肤张力过大裂开，经创面再次移植大片状中厚皮。伤口一期愈合。3例二次截肢中有1例底截肢平面过于保守，1例为反复出血造成残端坏死，1例为有“夹心”样坏死肌肉清除不彻底所致。关于截肢平面，我们一般尽量照顾到传统标准，以利安装假肢，但我们不拘限于标准。本组有12例肢体与标准不符，其中3例前臂在尺骨鹰嘴下22～23cm，2例上臂在肩峰下21-22cm，做到不轻易牺牲肢体的长度。另外7例为保留自身关节，所保留肢体长度低于标准，1例在股骨粗隆下6cm，1例在膝下7cm。3例在肩峰下11cm，2例在尺骨鹰嘴下6cm，能最大限度地保存自身关节，这对病人将来功能的恢复无疑是至关重要的，尽管关节下残端长度短于标准，相信通过移肢技术的不断提高而得到解决。

参考文献

[1]Hunt JL，et al：Acut electric burnins． Ard Surg 1980；115：434．

[2]Thxon GF：The evaluatlonand management of electrical。Crit Care Med 1983;11:384.

[3]徐宣璋等，电烧伤的治疗（附304例临床病例分析）中华整形烧伤外科杂志，1988，4：279．

[4]Lynn Solem：The natural history of electrlca］ injury． JTrauma 1977，482、492．

[5]Holliman CJ，et al：Early surgical decompression in the management of electrical injuries．AM J Surg 1982；144：733