目录

关于烧伤后并发多系统脏器衰竭的总论部分已在第七讲中作了论述，从本节起将分别介绍重要脏器与系统衰竭的临床监测与处理

急性呼吸衰竭与成人型呼吸窘迫综合征

急性呼吸衰竭（ARF）是烧伤临床经常遇到的一个紧迫问题，诊断和处理不当公常会导致病人死亡。ARP与慢性呼吸衰竭相比，前者发病急进展快，若在临床上缺乏充分的估计与准备，常便抢救工作措手不及，后果严重。ARF与成人型呼吸窘迫综合征（ARDS）是烧伤后常见的呼吸系统并发病，两者之间存在差别，严格讲ARDS是ARF的原因之一，不应混为一谈。则分述如下。

（一）急性呼吸衰竭的诊所依据

1.病因诊断 凡并发ARF的患者都有其特殊的诱因，常见原因为呼吸道烧伤，吸入性损伤。这些损伤易造成气道阻塞：肺脏发生实质性湿润、肺水肿等病变。

2．症状诊断 病人有缺氧或伴有二氧化碳潴留的临床表现，包括呼吸困难、紫绀、精神神经症状等。如果并发肺性脑病时，可出现意识障碍、球结合膜充血、水肿、视神经乳头水肿、朴翼震颤等，严重者可有消化道出血．

3.血气分析，目前对ARF尚没有一个统一的血气诊断指标。多数认为约病人呼吸系统不能适应机体本身需要时即出现ARF。除病人有明易的呼吸困难外，还应符合呼吸空气时Pa煤＜60mmHg （8．0kPa），PaCO2>50mmHg（6．667kPa），动脉血PH降低等三条标准。然而，由于ARF的临床表现缺乏特异性。单纯根据临床症状与体征诊断常不可靠、以动脉血气测定结果作为ARF的诊断依据较为合理.

ARF分氧含功能衰竭和通气功能衰竭两种类型。前者的主要表现为低氧血症，呼吸空气时PaO2<8．0kPa、PaCO2正常或降低。若PaCO2>6．67hPa时，则属于通气功能衰竭.或氧合功能衰竭同时合并通气功能衰竭。

（二）成人型呼吸窘迫综合征的诊断依据

1.病因诊断严重烧伤本身，烧伤休克，切削痂手术后，补液量过多，大量输入放置时间较长的库存血液，吸入性损伤，消化道内容物误吸等都是导致ARDS的诱发原因。

2．症状体征及胸部X光表现临床以进行性呼吸困难为主，这种呼吸困难用一般性吸氧难于纠正。呼吸频率大于35次／min，早期肺部常无异常体征，后期可出现肺实变体征或水泡音等.胸部X光线表现在早期或许正常,或许有纹理增多,边缘模糊.病情进展后出现班片状阴影多呈对称性改变,密度渐渐扩大,最终可形成"白肺"外现.

3.实验室检查 部分病人可能出现播散性血管内凝血血象变化。血气分析特点为：1）吸空气PaO2＜8.9kpa,(2)．吸纯氧15分钟后PaO2<46.6kpa(350mmHg),（ 3 ） PaCO2<4．66hPa（35mmHg）。此后PaCO2逐渐上升，后期可高于正常。分流率（Qs／Qt）>10％。肺泡气——动脉氧分压差A——aDO2显著增大。有条件者可进行肺楔压测定以鉴别因左心衰竭域ARDS所导致的肺水肿. ARDS时动脉模压不会超过正常范围（0．67—1．3kPa，即5-10mmHg）。上述三项诊断依据,主要是病因和血气分析，有时候，根据这两项结果即可做出临床诊断。

4．临床诊断分级（汇总于表1中）

（三）临床处理原则

1．病因治疗 为终止本症的根本措施,如积极进行休克复苏，纠正酸碱平衡失调，防治细菌败血症，以及其它可能发生的诱因，均应给予积极妥着处理。

2．保护肺泡—毛细血管膜，减少通透性，削除肺水肿。具体方法包括早期应用大剂量糖皮质激素，如地塞米松40mg，每6小时一次，静注，或用甲基氢化泼尼松200—4O0mg，每6小时一次，静注。一般维持48—72小时。改善肺微循环的药物有a受体阻滞剂如苄胺唑啉；直接血管平滑肌扩张剂硝普钠，硝酸甘油等；胆碱能神经阻滞剂如山莨菪碱 （654—2），车莨菪碱等。上述药物能使肺瘀血得到改善，肺毛细血管因则，脱水减轻。根据动物试验与临床使用效果，多数人认为山莨菪碱效果较好。肝素对并发有Dic的患者效果较佳。ARDS患者，尤其是合并感染时，易发生DIC。若发现3P试验阳性，或血小板减少至7OX109／L以下。凝血时间少于5分钟，应立即用肝素治疗。第一次用50mg静滴，以后每6小时用半量，直到血小板、凝血时间、 3P试验恢复正常，再维持2—3天。低分子右旋糖酐有防止红细胞聚集功能，与肝素并用有预防Dic作用。

3．保持液体平衡 首先应想到限制入量，一般认为每日出最大于入量50Oml为宜，也可根据每小时尿量、脉搏、肺动脉楔压等指标的动态变化作为液体输入量的依据。适当注意补充胶体和无盐白蛋白，使胶体渗透压上升。以利肺间质的水分排出,若与利尿剂并用效果良好，尤其是在病人有低白蛋白血症时更应注意补充白蛋白。但目前也有持反对意见者，认为肺毛细血管移出增加时白蛋白也随之漏出，有加重肺水肿倾向。常用的利尿剂有速尿、利尿酸钠.速尿用量40-6Omg，每日2-4次，必要时可加大剂量，但应注意保持水的负平衡，即每日入量小于出量50Oml左右，当肺动脉楔压超过3.3kpa时（25mmHg）应给予快速洋地责制剂静注。

4．纠正缺氧（1）积极清除呼吸道分泌物，保持呼吸道湿化。立即给予氧疗。当吸空气氧PaO2＜6．6kPa，吸氧〈9.3kPa（7OmmHg）时应于气管插管或气管功开作机械通气治疗。一般先用间歇正压呼吸（IPPV），如吸入氧浓度是50％才能PaO2达到理想水平时，应改呼气末正压通气（PEEP）。IPPV 吸气末压力一般为，0．49—1.47kPa（8—15cmH2O), PEEp采用呼吸频率20-30／min，吸气压约3．78hPa（ 40cmH2O），呼气末压0．4，7kPa’（5-15cmH2O）。具体方法是在呼吸器的呼出口处接导管，将导管另一端插入盛水的瓶内，便呼气的压力仍保持正压。利用导管插入水肉的深度来控制呼吸的压力，如导管插入水中5cmH2O，则呼气末的压力即为十5cmH2O。近年文献报道，使用高频正压通气（HEPPV）也有效果，但国内尚未广泛开展．

5．注意其它定场脏器的治疗．尤其对急性肾功衰竭的防止，一旦发现病人出现肾功能衰竭，早期进行血液透析，维持酸碱、水与电解质平衡。急性呼衰身加重心脏负担，注意应用强心剂，有心律失常时应用抗心律失常药物，加强全身支持疗法，补充高能营养液以及新鲜全血、多种氨基酸等。

急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭可发生于许多疾病中，本节主要介绍烧伤引起的急性肾脏功能减退。

（一）急性肾功能衰竭的诊断依据

1.病因诊断：详细调查有无休克，严重感染，较大手术如切、削痂，异常大出血，严重电烧伤并发血红蛋白尿与肌红蛋白尿。休克期使用肾毒较强的药物并同时应用大剂量利尿剂。病人有广泛性血管内溶血等因素，如再有上述某些因素，病人少尿或无尿，应充分考虑本病诊断。

2．补液与利尿试验诊断：少尿是肾衰的先兆，如果少尿是由于有效循环血容量不足引起，在3060min。内静脉输入5%葡萄糖50ml或10％葡萄糖500一75Oml，若尿量立见增加。说明肾脏功能良好，但存在血容量不足现象。相反，成人每小时尿重＜ 17ml；或24小时尿量《400ml，表示肾功能损伤。某些肾前性肾衰病人，在矫理协容量不足后，仍有少尿。少尿持续时间一般不超过50小时，尿与血浆渗透度比为1．1—1．8。此类病人静脉输注甘露醇（10 一30min内输入2O％甘露或100ml，每3一4小时一次，最大剂量6O克）有效。甘露醇有扩张肾血管的作用，也是一种渗透性利尿剂，能“冲刷”肾单位中细胞碎屑和管型。甘露醇与速尿在刺激尿液分泌上有协同作用，两者可同时应用。但对速度的应用与剂量大小持有不问意见。有报道每天给100一3200mg 速尿可缩短少尿期。多数临床医生主张，在矫正血容量缺乏之后，用中等剂量速尿较妥。起始量一般为80mg，渐增加到320mm或以上，静注，在这种情况下有促进利尿作用。但对使用抗生素的病人宣慎用，因为速尿与某些肾毒性抗生素合用有加重肾损伤作用，在这方面常被临床医生忽视。应当指出，急性肾衰一旦确诊，则不应再给速尿。

3．临床诊断分析（1）低钠血症，主要原因是液体排出减少，加之病人外伤、感染等易导致病人出现高分解代谢状态，内生水增加。临床表现为水肿和稀释性低钠血症。（2）高钾血症，排钾能力降低，感染、肌肉破坏、溶血等使钾离于释出加快。心电图常有异常表现。（3）代谢性酸中毒，病人少尿，酸性代谢产物排出能力减低，而高分解代计产生的非挥发性酸增加，加之肾小管产氨，泌氢功能丧失，无法调节酸碱平衡。所以在少尿后3～4天即可产生于代谢性酸中毒。（4）氮质血症，血尿素氛进行性上升临床常出现厌食、恶心、呕吐、腹胀等，少数并发胃肠道出血。有的病人还可出现头痛，嗜睡、肌肉抽搐、惊厥等神经系统并发症。（5）高血压与心力衰竭，是由于水潴因所致的血容量增加及肾素分泌增加引起。此时血压约在18．2一26／11．7一14．3kPa（14．O～20O／90—11OmmHg）之间、肺水肿常可突然发生，心音伴奔马律、肺底有湿罗音等。（6）尿量减少是主要指标，若在排除或纠正急性血容量不足和因素以外，每小时成人尿量＜17ml，或24小时尿量 ＜400ml。

4．实验室诊断要点：（1）尿比重固定在1．010 左右（尿比重〈1.018高度怀疑，〈1.014有诊断价值．＜1.012可肯定诊断）。尿比重固定在1.010左 右，而无少尿，甚至有尿量增多情况，且尿素氮持续上升，则为非少原型急性肾脏功能衰竭。（2）血尿素氮/血肌酐＜10，尿肌或血肌酐＜10，尿渗透压／血浆渗透压＜l．1，尿钠＞40tnmol／L（40mEg/L),滤过钠排泄分数(FFNa)＞1％或肾功衰竭指数＞2。

（3）纯水清除率测定，正常值为一30，其值越接近0越说明肾脏功能损害严重。一般在-25-—30即说明肾功能已有变化，～25—15肾功为轻度或中度损害，一15～0肾功能严重损害。这一指标常先于临床及其它实验室阳性发现1～3天出现。

5．肾前性少尿（脱水）与少尿性急性肾功能衰竭的鉴别（见表2）

（二）临床抢救措施

1．病因和一般治疗：抢救急性肾功能衰竭的首要原则是及时治疗原发病，迅速去除导致肾功能恶化的可逆因素，例如排除血容量不足等肾前因素及原路阻塞等肾后因素，尽量促进排尿。在循环血容量恢复以后，若尽量仍不增加，可见输液试验及利尿剂试验诊断部分。

2．非透析治疗非透析治疗可控制许多并发症的发生。抢救治疗关键是仔细观察和严密监护生命体征、液体出入量、体重和创面感染情况，以及血尿素氛、肌酐、电解质、血气分析和血液、尿液常规检测。一般生化指标应每日监护,生命体征随时观察。此时尚需采取以下措施。

（1）调整抗生素治疗方案，烧伤病人并发急性肾功能衰竭者其伤情较为严重，抗生素治疗多为广谱高效抗生素，对肾毒作用也比较严重．抗生素必须给予调整。调整原则是减少剂量,延长给药问间隔时间，造免药物积蓄中毒加重肾脏损害。肾功能轻度损害者某些青霉素类如氨苄西林、呱拉西林、苯唑西林和大部分或部分由肝胆系统排泄的头抱哌酮、头胞三嗪,以及在体内代谢的头孢噻肟等均可按原治疗剂量应用，但在肾功能中度损害时需减量使用。氯霉素和两性霉素B在肾功能减速时血半减期虽有轻度延长，但这两种药物具有吸血的血液系统毒性或肾毒性，在使用时要权衡利弊.

剂量需适当调整的药物是指无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性者，但由于其排泄途径主要是肾脏，只要肾功能减退，血半减期会显著延长，故在轻度、中度和重度减退时均需根据情况调整剂量。青毒素类和头孢菌素类的大多品种,如羧苄西林、青霉素、头孢唑啉、头孢孟多等均用此种情况。氟喹诺同类中的氧氟沙星（氟嗪酸) 亦属此类.

剂量必须减少药物指的是有明显肾毒性、主要经肾排泄着。氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素类等均属此类,庆大霉素、妥布霉素、多粘菌素类等均属此类.氨基糖甙类和万古霉素均应在调整剂量时监测血液浓度，防止耳毒和肾毒的发生.多粘菌素类肾毒性大,不宜选用,可用抗菌作用相仿的新一代头孢菌素替代。

肾功能损害不宜应用的药物包括四环素类（多西环素除外）呋喃类,荼啶酸等。四环素、土霉素的应用可加重氮质血症。

（2）严格控制液体用量。每日入量应控制在前一天排出量（包括尿、大便、呕吐物,创面渗出量）相平行的水平，另外再加500ml．不显性失水减去内生水）。因此，护理人员必须确切记录并尽量使出入量保持平衡。烧伤病人超高分解代谢明显，体重宜逐日下降0.5kg至Ikg，否则表示体内有过多的水份积聚。还可通过血钠浓度测定（若无失钠表现而止钠浓度下降，表示体液被稀释），血压升高,脉压增宽、组织水肿、心脏负荷增加等表现了解血容量增加程度.

在入量控制方面要特别注意输液速度，即不仅准确计算入量，更重要的是将24小时计算总入量平均地缓慢地输入。这一点要特别注意,因为有时可能被临床医护人员所忽视。对于痛情重笃、年老、体弱、心肺功能较差者，或已并发ARDS者，更要注意单位时间内输入液体的速度。

（3）调理营养能进食者可予低蛋白饮食。急性肾功衰竭病人是否给予食蛋白质的饮食，目前尚有不同看法.有人认为蛋白分解产物在尿毒症上起主要作用，主张少尿期不给蛋白饮食、每天应给热量8O0—1OOO卡（41847），其中至少含100克碳水化合物。但是,处于严重烧伤修复的需要,建议每日每公斤体重给0.5蛋白较妥。饮食热量充足，碳水化合物和脂肪比例可按病人的食欲决定.食欲欠佳者应予脉协补充，以25％或10％葡萄糖加乳化脂肪注射液为好。在缺乏脂肪乳剂情况下,可给氨基酸（每日2克必需氨基酸作为氮的唯一来源), 可使血尿素氮下降并减少，内源性蛋质的分解，从而获得正氮平衡？可使许多伊毒症症状消失。这种效果被解释为内源性尿素被利用于非必需氨基酸的合成上。

（4）及时纠正电解后紊乱及治疗各种并发症 严重烧伤病人常并发低仰血症，但在急性肾功能衰竭时，高血钾同样严重，如血钾升至6.5mmol／L以上，或心电图提示明显高钾表现，可服树脂，静脉注射葡萄糖酸钙和胰岛素及5％的碳酸氢钠．

3．透析治疗 早期预防性血液透析或腹膜透析可减少急性肾衰病人的共发感染、出血,昏迷等机会，并可迅速清除体内过多代谢产物，维持水与电解质和酸碱平衡，显著降低急性低次衰竭死亡率。所谓预防性血液透析是指在并发症出现之前实施。其指征有:（1）急件肺水肿。（2）高钾血症，血钾在6．5mmol／L以上。（3）高分解代谢型急性肾衰。（4）无尿症状已达两天或3天以上。（5）二氧化碳结合力在13mmol／L以下。（6）血尿素氛21．42-25．56mmol／L（60—80mg／dl），或肌酐442pmol／L（5mg％）以上。（7）少尿两天以上并发有下列一项者：体液过多（如眼结合膜水肿、胸腹腔积液），心音奔马律，或中心静脉压高于正常；持续呕吐。烦躁或嗜睡；血倩钾6mmol／L以上;心电图疑有高钾血症。

透析方式的选择机医疗单位条件和临床经验而定。一般认为，有高分解代谢状态，近期有过切痂手术或呼吸功能不全者，宜选用血液透析。腹膜透析可用于无法建立血管通路的患者及心血管功能不稳定、老年与小儿患者。

4．多尿期的处理少尿期之后尽量会逐日增多。当每日尽量超过500ml时，不少医生常误认为一切问题解决而放松积极治疗。因为此时该病进入移行阶段，一切症状仍未解除，多尿期的死亡率仍在25％左右。该期的治疗原则是:（1)如尿素氮继续上升和病情明显恶化，应继续透析.（2）水份的补充为尽量的1／3—1／2。等量补充会延长多尿期，或增加水潴留，如按尿量加不显性失水量计算,更会加重病情。补液量的尺度仍以每日下降队队已体重为准。（3）注意补充电解质，可以口服为主。（4)其它治疗包括足够的热量与维生素的补充，蛋白质的摄入量逐日增加。

5．恢复期的治疗此期约3个月，多数病人烧伤康复时间与此平行。因烧伤康复与肾衰康复两病相加，即更需要营养治疗，包括中药补气养血，滋肾健脾。注意避免使用对肾功有害的药物，因有少数患者会由此转为慢性肾脏功能衰竭。