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尚新志，唐乾利
【作者单位】广西中医学院，广西 南宁 530001

【摘要】烧伤创面痂皮的正确处理是治疗烧伤的关键，该文回顾近25年来的国内外文献，对深度烧伤创面痂皮的处理方法及研究进展做一综述，比较分析了各种痂皮处理方法的优缺点，就目前国内外对痂皮处理方法进行客观的评价。最后提出了在烧伤湿性医疗技术正规治疗的基础上，同时进行痂下注射MEBO的新技术设想，其目的是使痂下组织尽早接受MEBO的治疗，痂下发挥MEBO的水解、酶解、皂化、酸败、脂化、酯化六大生物化学反应，促使坏死组织痂下痂外一起液化，尽快脱落；而且在痂下发挥MEBO原位再生作用，使潜能细胞转变成皮肤干细胞，干细胞进一步增殖分化形成皮肤组织，达到创面生理性修复之目的。
【关键词】深度烧伤，痂皮处理方法，综述，研究展望

【中图分类号】R644【文献标识码】A【文章编号】1001-0726（2008）02-0097-04
Eschar Treatment and Its Research Progress in Deep Burns. SHANG Xin-zhi, TANG Qian-li. Guangxi Traditional Chinese Medical College, Nanning City, Guangxi Province, 530001, China
【Abstract】It is a key issue to treat eschar correctly in burns therapy. Both domestic and international literatures about this topic in latest 25 years were reviewed in this article. Therapy and research progress to treat eschar in deep burns were reviewed. Both advantages and disadvantages of various methods in treating eschar was discussed, compared and evaluated objectively. On the basis of MEBT, a new technique hypothesis of injecting MEBO under the eschar was proposed to have 6 biochemical reactions available, such as hydrolysis, enzymolysis, saponification, rancidify, lipofication, esterification of MEBO with necrotic tissue of the eschar, then to realize liquefaction and quick defluxion of necrotic tissues, This finally to play a role of regenerative action of MEBO in situ to turn potential regenerative cells into skin stem cells that would further proliferate and differentiate to form skin tissues, reaching the goal of physiologically repairing wounds.
【Key words】Deep burns; Eschar treatment; Review; Research prospect

烧伤是外科常见病，在我国其发病率百万人中约5000人～10000人[1]。从发生烧伤至创面愈合，在整个治疗过程中都存在着创面处理问题。而烧伤创面变化，又往往是左右病人病情的重要因素，因此正确处理创面是治愈烧伤的关键，任何时期都不容忽视。创面处理的目的在于：①保护及清洁创面，减轻损害与疼痛；②使创面不感染或少感染；③使创面愈合快；④愈合不留瘢痕或少留瘢痕，最大限度地恢复功能；⑤及早清除坏组织，并封闭创面[2]。清除坏死组织也就是清除痂皮，从理论上讲，人们知道焦痂是有害的。充分认识深度烧伤创面的危害性，尽早清除坏组织，并积极有效地覆盖创面，是摆脱创面感染威胁，提高治愈率的关键[3]。虽然大家都认识到坏死组织应及早清除，以利于创面愈合，但对于如何去除痂皮，却存在着很大分歧。本文回顾国内外文献，对近年来的深度烧伤创面痂皮处理方法及研究进展做一综述。
一、目前国内外主要运用以下几种方法
1.暴露疗法，干燥保痂，痂下愈合
此法治疗深度创面时主要适用于深Ⅱ度创面，通过外涂SD-Ag等药物，利用保暖架或吹风机使创面的渗液及坏死组织干燥成痂[4]，不去痂而起到去痂的作用。深Ⅱ度创面一般可在痂下自行愈合。Arieh Eldad[5]等认为预防感染和保持创面干燥是最有效的治疗办法。W.Boeckx[6]等建议用硝酸铈和磺胺嘧啶银联合保痂。M.Vehmeyer-Heeman[7]等研究认为早期由于身体原因不能耐受切削痂植皮手术的患者最好用硝酸铈和磺胺嘧啶银联合保痂，待患者身体状况好转后再进行手术，要比早期手术效果好。此法的要点是保护痂壳干燥、完整，不使其裂开以减少细菌入侵。因此，对躁动不合作的伤员应妥加固定。
2.切削痂植皮封闭创面
对于深度创面，特别是对于Ⅲ度创面，60年代以前以保痂为主。60年代以后主要转变为切削痂植皮为主。郭振荣认为Ⅲ度创面的去除方式以切痂为主，对于偏浅的Ⅲ度和功能部位的深Ⅱ度采用削痂方式更好。陈璧[8]把切痂分为浅切痂和深切痂，浅切痂即切至浅筋膜层，能够保留皮下大量的淋巴管或毛细血管网，多用在深Ⅱ度或浅Ⅲ度伤；深切痂是切至深筋膜，然后植皮封闭创面。Darrylt.Gray MPH等通过早期切削痂植皮与保守治疗的对比研究认为：大面积深度烧伤患者早期手术治疗的效果优于保守治疗[9]。
3.剥痂或蚕食脱痂，肉芽创面上植皮
在焦痂或痂皮开始自溶，初见松动时以刀剪将其清除，称为剥痂术。蚕食脱痂系待焦痂（痂皮）下已溶解，坏死组织与创基的肉芽面已趋分离，仅有少许纤维带附着时，将纤维束带切断，逐步清除焦痂（痂皮）[10]。然后及时在肉芽创面植皮封闭创面。
4.浸浴脱痂术
浸浴就是将伤员身体的全部或一部分浸于温热盐水或药液中一定时间。浸浴使痂皮或焦痂软化，促进分离，便于剪断，有利于早期消除创面。伍素华等报告[11]浸浴可清洁创面，促进坏死组织分离与脱落，减轻换药时给病人带来的痛苦。
5.磨削术或打磨术
傅洪滨[12]等报道在病人伤后24h～48h内，在全麻下无菌技术下应用金属丝球或磨削机对创面进行磨削，至创面泛红或满布出血点为止。清洗后外用生物敷料覆盖。作者认为磨削手术比削痂手术好掌握，保留了更多可再生组织，改善了局部血液循环，减轻创面炎症过程，是早期对非Ⅲ度深度烧伤创面处理的好方法。
6.中药脱痂术
许多化腐生肌的中草药皆有不同程度的脱痂作用，如东方一号、愈创十号、水火烫伤膏等。脱痂后在肉芽组织上植皮。瑞金医院刘耀亮等[13]用自己研制的“脱痂I号”对烧伤创面涂敷进行脱痂，全组脱痂天数为2d～4d。脱痂后肉芽创面植皮封闭。但“脱痂I号”油膏接触皮肤可引起局部刺激是其不利的方面。
7.酶制剂脱痂术
酶制剂能溶解坏死组织，如胰蛋白酶、糜蛋白酶、胶原酶、链激酶等曾经被广泛用于临床，但效果均不够理想[14]。Coskun Ozcan[15]等利用梭菌胶原蛋白酶A（CCA）治疗小儿无感染的非全层烧伤创面，证实CCA溶解痂皮和削痂的效果没有明显差别，利用CCA治疗能够缩短疗程，减少手术和输血次数。建议把CCA 作为去除小儿烧伤患者痂皮的首选药物。
8.MEBT/MEBO液化术
此技术由徐荣祥发明，由烧伤湿润暴露疗法(MEBT)和湿润烧伤膏(MEBO)组合而成的一门烧伤治疗技术。其主要作用原理是[16]将MEBO涂在创面上，在创面皮肤温度的温化下，分隔在框架内的油液渗入创面，与烧伤组织发生六大生物化学反应，并供给创面有生命活力的细胞所需物质，反应后的油液因失去亲脂性被创面组织排斥到表面，由于排除的油液温度较高，冲出MEBO层而被排出创面药层外。与此同时，新鲜的MEBO继续渗入组织，这样循环往复，从而达到烧伤坏死组织层由表入里液化并无损伤性的排出。该技术经过近20年的发展，目前已形成比较完整的皮肤再生医学体系，其主要机制是通过无损伤的液化排除坏死皮肤组织（痂皮），为烧伤创面创造一个生理的湿润环境，同时原位启动皮肤潜能细胞，转化为干细胞，皮肤干细胞增殖分化形成再生皮肤而达到创面生理性愈合。
9.耕耘术+MEBT/MEBO
对于深度烧伤，由于痂皮较厚，MEBO不易渗透，创面不易液化。1992年南阳赵俊祥等[17]提出用耕耘刀对深度创面进行耕耘。通过耕耘减张，挽救淤滞带，从而浅化创面。徐荣祥进一步解释说[18]耕耘的目的有两个：一个目的是减张，一个目的是保证MEBO药品的供给。耕耘疗法的提出，进一步丰富和完善了烧伤湿性医疗技术，使深度烧伤创面坏死组织液化加快，MEBO较早的直接作用到反应带，从而激活潜能细胞，促进创面快速地生理性愈合。
10.薄削术或药刀结合术
继耕耘技术的提出后，1994年杨克非等[19]提出用手术刀或滚轴刀对坏死组织进行薄削，采取“药借刀力，刀促药力，药刀结合”的快速清除Ⅲ度创面坏死组织，逐日逐层由表入里的反复多次薄层削除坏死组织，削后的创面，立即涂布MEBO，促其快速渗入，发挥快速溶解坏死组织的作用。晚期对残存的坏死组织，削除困难时，可用组织剪、刀片分期剪除，以达到“药刀结合”的目的。坏死组织清除干净后，新鲜肉芽创面可考虑植皮封闭。
11.快速锯划开+MEBO治疗术
2002年曹桂军[20]等报道用圆形快速锯对深度创面进行连续切割，通过此锯的切割，有利于MEBO渗入深部组织，增加组织对药物的接触面积，扩大药物有效成分的作用，可使淤滞带濒死的皮肤组织得以恢复生机。
12.开窗疗法+MEBT/MEBO
余凯等[21]报道深度创面有痂皮存在时用“开窗疗法”+MEBT/MEBO治疗，具体操作为用镊子夹住焦痂或软痂用手术刀轻轻将之切开，然后用手术剪刀轻轻伸到焦痂的下面，对已松动的焦痂尽量剪掉，未松动的焦痂或软痂待松动后或分离后再行“开窗疗法”处理。“开窗疗法”处理后的创面继续行MEBT/MEBO治疗，逐步封闭创面。
二、主要存在的问题
1.干燥疗法易使组织脱水，加重微循环障碍，使淤滞带组织干枯坏死，进一步加深创面。所以徐荣祥教授指出干燥本身就是破坏性的[22]。
2.手术切削痂对患者造成伤后二次打击，风险大，费用高，如果手术失败或大片异体皮不能存活，则可招致严重的后果[23]。J.Lynne Garrison M.D等撰文指出早期切削痂和植皮对大面积烧伤的治疗固然是有利的，但是慢性免疫抑制、异体皮的长期存活将增加潜在的感染危险[24]。切削痂势必将部分间生态组织切除，同时也切除了残存于创基的大量含有外胚层基因的信息细胞和潜能再生细胞，由于这些细胞是烧伤创面再生修复的最基本的物质基础，因此，切削痂实际上是违反了烧伤创面修复的基本规律，把烧伤变成了刀伤，彻底铲除了皮肤原位再生的策源地。
3.剥痂或脱痂（包括中药和酶制剂脱痂）的患者病程太长，消耗大，自溶时又有利于细菌的生长繁殖，且有大量的体液丧失，细菌毒素入血极容易导致全身感染。脱痂后植皮的瘢痕多，功能恢复差[23]。到目前为止，尚缺乏非常满意的剥脱痂药物。
4.深度烧伤早期耕耘或薄削之后，一般还会有软痂存在，不能被完全液化掉，特别是一些经过不正规湿性治疗或者干转湿治疗的创面，往往存在有较薄的痂皮或硬痂，耕耘、薄削及打磨等方法对中后期较薄的痂皮或硬痂已不适合，其力度不易掌握，易损伤正常组织，创面易疼痛易出血，反而加深创面，目前主要靠MEBO在痂外水解、酶解、皂化、酸败、脂化、酯化反应[25]，从而逐步液化掉痂皮。开窗疗法及浸浴疗法等都是等待痂皮痂下自溶，痂下形成空洞后才能实施，是被动的治疗，痂下自溶必有白细胞的炎性浸润，出现炎性损伤；且手术刀或剪清除痂皮易损伤正常组织，导致出血，容易违反湿性医疗技术中的“三无”原则；另外浸浴疗法所用浸液不符合生理要求，其渗透压和电解质成分都和组织液有明显不同，特别是浸液中加入的消毒剂更有损于创面新生组织的生机，从而使疗程延长影响上皮生长，不能达到创面生理性修复。
5.快速锯和磨痂术所用设备并非是国家注册的医疗器械，而是日常用品和清洁餐具用的金属钢丝球，其刃面毫无规律，切割和磨削的准确性难以掌握，个体差异及术者经验非常重要，不符合规范化、标准化规定。而且磨削术需要在麻醉下进行，对患者是又一次的打击，有一定的麻醉风险。
三、分析与展望
综上所述，近年来采取的多种方法对创面的治疗，特别是对深度烧伤痂皮的处理，除手术治疗外，大都是由外向内逐层去除，药物由外向内渗透。通过上述技术的发展，脱痂的时间缩短，创面愈合加快，费用降低，疗程变短。但以上疗法也存在着一些不足之处，特别是对中后期的创面以及由干性改为湿性疗法的创面，对于其痂皮的脱落治疗存在着明显的不足之处。
近年来虽然对痂皮的处理有多种方法，但尚无一种令人非常满意的技术。如对于深Ⅱ度和浅Ⅲ度创面实施切痂或削痂处理的危害是彻底铲除了皮肤原位再生的策源地；而现行的浸浴疗法所用体液的渗透压及电解质成分都与组织液不相符，对组织细胞会产生损伤作用；磨痂术所用设备并非是国家注册的医疗器械，其刃面毫无规律，磨削的准确性难以掌握等等。因此有必要寻找一种方法，既能促使深度烧伤中后期创面快速地无损伤性地液化脱痂，同时又能原位、快速地启动皮肤干细胞再生，达到创面生理性修复之目的。
如何探索出一种既能促使深度烧伤中后期创面快速地无损伤性地液化脱痂，同时又能原位、快速地启动皮肤干细胞再生，达到创面生理性修复之目的的方法，是烧伤学术界面临的一个新的难题。MEBT/MEBO是我国著名学者徐荣祥教授发明并已经推广普及使用的烧伤治疗体系，在临床应用中取得了很好的疗效，特别是耕耘疗法及薄削技术的提出，更进一步完善了烧伤湿性医疗技术。
我们设想通过深度烧伤中后期创面在烧伤湿性医疗技术正规治疗的基础上，同时痂下注射MEBO，使药物由内向外渗透，坏死组织从内向外脱落。不同于以前单纯使药物由外向内渗透，坏死组织由外向里逐层脱落的外科传统治疗方法，我们的目的是使痂下组织尽早接受MEBO的治疗，痂下发挥MEBO的水解、酶解、皂化、酸败、脂化、酯化六大生物化学反应，促使坏死组织痂下痂外一起液化尽快脱落；同时痂下发挥MEBO原位再生作用，使潜能细胞转变成皮肤干细胞，干细胞进一步增殖分化形成皮肤组织，达到创面生理性修复之目的。本研究课题的提出，是为了探索一种既能促使深度烧伤中后期创面快速地、无损伤性的液化脱痂，同时又能原位、快速地启动皮肤干细胞再生的方法。进一步丰富和发展烧伤湿性医疗技术，为MEBT/MEBO的临床规范化应用，提供更多的经验和方法，同时为探究中医外治法提供方法学上的思路。

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【作者简介】
尚新志(1976~)，男(汉族)，河南省遂平县人，河南中医学院本科毕业，现为广西中医学院2005级中西医结合烧伤外科学硕士研究生，研究方向为烧伤湿性医疗技术，主治医师.
唐乾利(1961~)，男(汉族)，广西桂林市人，广西中医学院毕业，从事普外科、烧伤专业，广西中医学院外科学学科带头人，教授、主任医师.