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王成传，李庆海，朱国卿，孙天林，付文健，英艳，周丽
【基金项目】兖矿集团2006年度科研课题
【作者单位】兖矿集团总医院，山东邹城273500

【摘要】目的：调查烧伤湿润暴露疗法 (MEBT)治疗的创面细菌生态学变化，探讨MEBT抗感染机制。方法：对应用MEBT治疗的119例烧伤患者的创面于首次清创时、入院后1周、创面愈合之前作常规细菌学培养、鉴定，同时抽取其中30例进行烧伤创面坏死组织及其下方活组织细菌定量计数及菌种鉴定，并与同期烧伤病房环境的细菌流行病学资料进行相关分析。结果：MEBT治疗的烧伤创面常见菌以革兰阴性菌(86.83%)为主，革兰阳性菌(7.56%)次之；以菌种而言，铜绿假单胞菌检出率49.86%，高居首位；大肠埃希菌检出率19.61%，居第二位；洛菲氏不动杆菌检出率7.84%，居第三位；变形杆菌检出率6.16%，居第四位；金黄色葡萄球菌检出率4.48%，降至第五位；烧伤创面上分离数量较多的菌在环境中也常易被检出，MEBT创面组织内的菌量<1×104/g组织，检出的菌种以葡萄球菌为主，其次为大肠杆菌、变形杆菌。结论：MEBT改变了烧伤创面细菌的微生态，同时又有效地控制了创面细菌的过度生长繁殖，以非抑菌和杀菌方式实现了理想的抗感染效果。
【关键词】烧伤湿润暴露疗法； 烧伤； 创面； 细菌生态学； 湿润烧伤膏

【中图分类号】R644；R37；Q938.1【文献标识码】A【文章编号】1001-0726（2008）02-0089-04
Investigation of Bacterial Ecology at Burn Wounds Treated with MEBT.   WANG Cheng-chuan, LI Qing-hai, ZHU Guo-qing, et al. General Hospital of Yankuang Group, Zoucheng City, Shandong Province, 273500, China
【Abstract】Objective: To observe bacterial ecology at burns wound treated with MEBT so as to approach its anti-infection mechanism. Method: At the time points of first debridement, one week after admission and the wounds just healing, conventional bacteriological culture and identification were performed at the burns wounds of 119 patients treated with MEBT. Meanwhile, 30 patients of them were randomly selected to conduct quantitative bacterial count and identification in necrotic tissues and living tissues underneath the necrotic tissues obtained at the burn wounds; then correlation analysis between the above results and bacterial epidemiology data obtained in patients' burns wards were carried out. Results:  The G- (86.83%) was the main bacteria on burns wounds treaded with MEBT, and the following was G+ (7.56%). In terms of strains, detection rate of pseudomonas aeruginosa was 49.86%, while E.coli 19.61% at 2nd position, 3rd was lwoffi 7.84%, 4th was proteus 6.16%, staphylococcus aureus was 5th, 4.48%. Most bacteria isolated from burns wounds were also easily detected in the environment. Bacterial quantity on burns wounds treated with MEBT in one gram tissue was lower than 1*104, in which the main strain was staphylococcus, then E.coli and proteus. Conclusion: MEBT changed microecology, effectively controlled excessive growth and reproduction of bacteria at burns wounds, realizing perfect anti-infection results with no bactriostasis and sterilization.
【Keywords】MEBT; Burn wounds; Bacterial ecology; MEBO

烧伤湿润暴露疗法(MEBT)是一种让烧伤组织立体式暴露在生理性湿润环境内，使其液化排除已坏死的皮肤组织，保障残存皮肤组织细胞再生皮肤、修复创面的医疗方法[1]。在MEBT营造的湿润环境条件下，烧伤创面的细菌生态学如何，既是MEBT不可回避的一个问题，也是值得深入研究的问题，但至今尚缺乏有关这方面系统的研究报道。我烧伤中心就此进行了研究，在创面清创后外涂专用药品湿润烧伤膏（MEBO），厚度薄于1mm，每4h~6h更换一次，暴露疗法，直至创面愈合。
一、资料与方法
1. 检测对象：受检对象均为烧伤后24h内急诊入院，之后全程应用MEBT治疗的烧伤病人。共119例，其中男81例，女38例；平均年龄19.93±18.41岁；烧伤面积1%~94%TBSA，平均烧伤面积17.27%±19.23%，伴Ⅲ度烧伤者79例，Ⅲ度面积10.57%±17.06%。入院后根据病情予以补液、抗生素及营养支持等综合措施治疗。
2. 细菌学检查：
⑴ 细菌培养及鉴定：分别于病人入院当日首次清创换药时、入院后1周、创面愈合之前三个时相点用无菌棉拭子拭涂创面，标本作常规细菌培养、菌种鉴定。对病区环境及器具等集中采样一次做细菌培养测定。
⑵ 烧伤坏死组织与创面活组织细菌计数[2]： 随机抽取30例。在征得病人同意后，于入院后1周，在取创面细菌培养标本的部位以角膜环钻取烧伤皮肤全层组织标本， 火焰烧灼法除去表面的污染菌，然后将组织标本在创面坏死组织与其下方活组织之间一分为二，一半作烧伤坏死组织的细菌定量计数，一半作创面活组织细菌定量计数，并鉴定菌种。
二、结果
本组烧伤患者无一例发生创面感染。但在治疗过程中创面细菌培养均为阳性，且同一创面在首次清创、入院后一周、创面修复之前三个时相点检出的菌种基本一致。共检出细菌357株，其中革兰阴性菌310株，革兰阳性菌27株。这些细菌包括铜绿假单胞菌178株（占49.86%）；大肠埃希菌70株（占19.61%）；洛菲氏不动杆菌28株（占7.84%）；变形杆菌22株（占6.16%）；阴沟肠杆菌12株（占3.36%）；金黄色葡萄球菌16株（占4.48%）；表皮葡萄球菌11株（占3.08%）；其他20株（占5.60%）。从烧伤病区环境和器具等处共检出细菌11种，创面分离数量较多的菌种在环境中均都可检出。详见表1~2。

表1  119例MEBT烧伤创面的菌种分布(株数/检出率)

表2  病区环境分离菌分布情况
菌种 手 鼻前庭 空气 病房地面 床头橱 床单 支被架 拖布
金黄色葡萄球菌 + + +     
表皮葡萄球菌 + +      
铜绿假单胞菌    +  + + +
大肠埃希菌      + + +
阴沟肠杆菌   + + +   
洛菲氏不动杆菌 +  + + +   
肺炎克雷伯氏菌    +  + + 
变形杆菌    +  + + +
异型枸橼酸杆菌 +       +
蜡样芽孢杆菌   +  + +  
肠炎沙门氏菌      +  

创面组织细菌定量培养检出的菌种主要为葡萄球菌，占53.33%，其次为大肠杆菌25% 、变形杆菌10%，其他11.67%。其创面组织细菌定量计数， 30个烧伤坏死组织标本中，13个标本的菌量<1×103/g组织，占43.33%；17个标本的菌量在1×103~1×104/g组织之间，占56.67%。30个创面活组织标本中，26个标本的菌量<1×103/g组织，占86.67%；4个标本的菌量在1×103~1×104/g组织之间，占13.33%。
三、讨论
烧伤湿润暴露疗法就是将烧伤创面置于一个湿润的环境中进行治疗，湿润生理环境有利于组织再生，这在病理生理学上早已定论。此后，又进一步被MEBT再生皮肤的临床实践所例证。毋庸置疑，湿润的环境也有利于细菌生长繁殖，况且，烧伤创面又是细菌等微生物的良好培养基，若采取湿润的方法治疗，烧伤创面上的细菌则大量繁殖而感染。这正是烧伤干燥暴露疗法的理论依据。事实上，MEBT治疗则不然[3，4]。本研究证实，无一例发生感染。说明MEBT具有控制烧伤创面感染的能力，进而提示在MEBT/MEBO治疗下，烧伤创面组织内的细菌在量上并没有过度增殖，或是其寄宿的细菌毒力降低。 针对这一问题，笔者对MEBT烧伤创面的细菌生态学进行了临床调查，籍以探讨MEBT的抗感染机制。
本资料调查结果显示，MEBT 烧伤创面的临床标本中都有细菌存在，其中革兰阴性菌占检出菌总数的86.83%，革兰阳性菌占检出菌总数的7.56%，其他菌株占5.60%。以菌种而言，MEBT创面位居前六位的优势菌种依次为： 铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、洛菲氏不动杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌。其中，铜绿假单胞菌检出率高居首位，占创面细菌检出率的49.86%，高于以往的文献报道[5]，可能是因为MEBT烧伤创面的湿润环境适于铜绿假单胞菌的优势生长；大肠埃希菌的检出率占19.61%，居第二位；洛菲氏不动杆菌检出率7.84%，居第三位。值得注意的是，本组资料金黄色葡萄球菌阳性率仅为4.48%，较国内许多报道为低[6，7]，这可能与局部应用MEBT/MEBO及全身应用的抗生素有关。本研究还发现，烧伤创面的常见菌在环境中也常易被检出，提示烧伤创面上的细菌可能主要源自环境污染，由此看来，MEBT治疗烧伤创面，加强消毒隔离，消灭传染源，切断传播途径，无菌操作，仍然是十分必要的。
MEBO的体外抑菌试验显示，MEBO对烧伤创面的常见菌如绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等均无明显抑菌和杀菌作用[8，9]。有人认为将这样一种不具抗菌活性的膏剂涂在创面上，烧伤创面的细菌失控，继而大量生长繁殖，其后果便是感染。然而，事实并非如此。本组119例患者，烧伤创面均采用MEBT/MEBO治疗，未见一例感染。再则，本研究随机抽样对MEBT创面坏死组织及其下方活组织分别进行了细菌定量检测，发现无论是烧伤坏死组织还是创面活组织的含菌量均<1×104/g组织。MEBT创面活组织内的菌量常低于1×103个/g组织，与正常皮肤组织的含菌量不相上下[10]；即使在利于细菌生长繁殖的坏死组织中也未见过度繁殖现象，其菌量均未超过1×104个/g组织，这显然与MEBO可使细菌变异，致病性降低，以及生长繁殖速度减慢的作用有关[8]。如果以创面组织细菌计数≥1×105个/g组织作为诊断烧伤侵袭性感染的关键水平[11，12]来衡量，MEBT烧伤创面距感染诊断标准还相差甚远。烧伤创面组织内的细菌可能来源于残存的毛囊、汗腺等皮肤附件寄生的细菌，故与创面上检出的菌种存在差异。
本研究结果表明，MEBT创面的确是有细菌存在的，但在MEBT的生理湿润环境中却没有过度繁殖而发生感染，这主要取决于MEBT/MEBO以下几个方面的共同作用：① MEBO的隔离作用：MEBO是一低熔点软膏剂型，涂于创面后受皮温温化而呈油膏两态分布，有效地隔离了创面，屏障了外界环境对烧伤创面的污染，从而避免了外源性致病菌与创面组织的正面冲突；②通畅的引流： MEBO具有较强的亲脂性，靠其亲脂性渗入创面组织内并将烧伤坏死组织包绕、液化而失去亲脂性，之后便随同液化物等一并脱离创面；只要创面上有MEBO存在，这一液流循环就不会停止，这是一主动引流过程；这一引流过程不利于细菌的定植、寄宿和繁殖，但却净化了创面微环境，有利于组织细胞再生；③MEBO可使烧伤创面的细菌如绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌及金黄色葡萄球菌等变异，致病性降低，以及生长繁殖速度减慢[8]；④MEBO可使烧伤组织的病态细胞正常化，同时有利于免疫因素在烧伤部位的表达[13]，局部免疫力增强。⑤MEBO中有效成分如黄柏、黄芩、黄连等的作用。
鸣谢：济宁医学院微生物教研室山长武教授在课题研究中给予的大力支持

参考文献
［1］徐荣祥.烧伤医疗技术蓝皮书［M］.第一版.北京：中国医药科技出版社.2000.41.
［2］Krizek T.J，et al .Evolution of quantitative baeteriology in wound management［J］. The  American Journal of surgery， 1975，130：579.
［3］戴永恒.MEBO与SD―Ag对比治疗会阴部深Ⅱ度烧伤60例临床体会［J］. 中国烧伤创疡杂志， 2000，(1)：19~21.
［4］罗成群，等.湿润烧伤膏临床试验报告(附100例临床报告) ［J］. 中国烧伤创疡杂志，2000，(2)：15~19.
［5］吴英芳，等.我院近三年烧伤病人的菌群调查分析［J］.中华整形烧伤外科杂志，1995，(4)：309~310.
［6］王文奎，袁克俭，倪语星，等.不同时期烧伤创面细菌生态学调查［J］.中华烧伤杂志，2001，(2)：80~82.
［7］王永武，陈存富，王艳玲.烧伤病人创面细菌变化对血行播散的影响［J］. 中国烧伤创疡杂志，1993，(3)：2~3.
［8］曲云英，王运平，邱世翠，等.MEBO抗感染机理的实验研究［J］.中国烧伤创疡杂志，1996，(1) ：19.
［9］邢东明.促进皮肤创面愈合及抗感染作用的实验研究［J］. 中国烧伤创疡杂志，1989，创刊号：51~52.
［10］徐荣祥.烧伤治疗学术的伟大历史性转折［J］. 中国烧伤创疡杂志，1989，(1) ：5.
［11］Volenec  FT， et al. burn  wound  biopsy bacterial quantitatian： A statistical analysis［J］.The American  Journal of Surg， 1979，138：695~697.
［12］杨之骏，等.烧伤治疗［M］. 第二版.上海：上海科技出版社，1985.87~118.
［13］黄庆山，等.MEBO对烧伤患者的免疫学影响［J］. 中国烧伤创疡杂志，1997，(1)： 6~11.

【作者简介】
王成传(1963~)，男(汉族)，山东高密人，1986年毕业于济宁医学院，副主任医师.
付文健(1974~)，男(汉族)，山东兖州人，1995年毕业于菏泽医学院，主治医师.
英艳(1968~)，女(汉族)，山东枣庄人，1991年毕业于枣庄卫校，主管护师.