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胡栋才

【作者单位】中国中西医结合学会烧伤专业委员会，北京 100020

【摘要】目的：总结皮肤原位再生医疗技术在大面积特重度烧伤患者感染期的救治特点，提高烧伤皮肤原位再生医疗技术在大面积烧伤中的救治水平。方法：作者9年来分别在全国23个省市会诊抢救烧伤面积在90％以上的烧伤患者62例，均采用烧伤皮肤再生疗法救治，抢救成功最大烧伤面积100%+口腔黏膜、食道黏膜烫伤。结果：62例严重烧伤患者，治愈60例，死亡2例，其中1例死于入院48h内暴发脓毒性休克，1例死于重度吸入性损伤继发肺部感染。结论：总结皮肤原位再生医疗技术在严重烧伤感染期的救治特点，包括感染期观察的三个“3”阶段规律和四项观测指标，强调了预防烧伤感染的原则是早期应用抗生素，在确诊感染后应及时、高效、足量的联合应用敏感抗生素，同时加强清除创面液化物等皮肤原位再生医疗技术的规范化创面处理。

【关键词】烧伤感染期；皮肤原位再生医疗技术；诊治要点

 【中图分类号】R644；R63【文献标识码】B【文章编号】1001-0726（2008）02-0101-05

Main Points of Diagnose and Management  of Extensive Burns in Infective Stage. HU Dong-cai. The Chinese Burn Association of the Integration of Traditional and Western Medicine, Beijing, 100020, China

【Abstract】Objective: To enhance the level of burns therapy of skin regeneration in situ, the main points of treating severe extensive burns in infection stage were summarized on the basis of years of successfully clinical experience. Method: During 9 years, 62 severe burn patients with total burn area more than 90% in 23 provinces and cities of China were treated and rescued with author's involvement. They were all treated with burn skin regenerative therapy. The most severe burn patients rescued successfully were of 100% TBSA plus oral and esophagus mucosa scalds. Results: Of 62 patients, 60 were healed; 2 died, 1 died of septic shock outbreak within 48 hours of admission; other 1 caused by secondary pulmonary infection ceased breath resulted from severe inhalation injury. Conclusion: Main points of treating successfully severe burn patients in infective stage with skin in situ regeneration medical technique were summarized, including 3 phases and 4 observation index in infective stage. Application principle of antibiotics for this infective stage is of concentrating on prevention, and after final diagnosis of this stage, providing timely, effective, sufficient combination of antibiotics as well as strengthening standardized local treatment of burns wounds with skin in situ regeneration technique, such as timely cleaning liquefaction products.

【Key words】Infective stage of burns; Skin regeneration technique in situ; Main points of diagnose and management

感染是严重烧伤的主要死亡原因。中国人民解放军第三○四医院烧伤研究所分析3383例烧伤患者，死于感染的占烧伤死亡病例的67%；北京积水潭医院报道75例烧伤面积达80%者，死于感染的占烧伤死亡病例的57%；上海瑞金医院5262例烧伤患者中死于感染的占烧伤死亡病例的70%；第二、三、四军医大学9329例烧伤患者的资料显示，感染为死亡原因的占烧伤死亡病例的52%；Mason等报道5882例烧伤患者，死于感染的占烧伤死亡病例的57%。感染不仅使创面加深，愈合时间延长，诱发高代谢、高消耗等，而且是烧伤常见死亡原因——多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome MODS）的始发因素。烧伤感染的威胁持续时间较长，从皮肤、黏膜的屏障破坏开始直到创面愈合，都有可能发生感染^[1]。烧伤感染的防治是烧伤治疗的关键，早期采用皮肤原位再生医疗技术可有效的防治创面感染，降低烧伤感染的死亡率。笔者9年来，采用皮肤原位再生医疗技术分别在湖南、湖北、河南、河北、广东、广西、福建、江苏、浙江、江西、安徽、山东、云南、贵州、四川、重庆、黑龙江、陕西、甘肃、宁夏、新疆等23个省份会诊抢救烧伤面积在90%以上的Ⅱ度及Ⅲ度烧伤患者共62例，其中成功救治60例，创面愈后无残疾；死亡2例为全身侵袭性感染所致。现结合临床体会浅谈皮肤原位再生医疗技术在救治大面积烧伤患者感染期的特点，提高大面积烧伤的诊治水平。

一、感染途径

烧伤后病原菌入侵途径是多渠道的，主要是通过以下途径：

1.烧伤创面感染；

2.吸入性损伤继发肺部感染；

3.静脉导管感染；

4.深部肌肉组织坏死；

5.肠源性感染，细菌和内毒素移位：①肠黏膜屏障损伤；②肠道菌群失调；③免疫功能下降；

6.医源性感染：① 病房交叉感染；②留置导尿管引起的逆行感染；③输血、输液污染。

特别是大面积烧伤患者，烧伤后由于体表屏障破坏，给微生物提供了入侵途径，同时烧伤后免疫机能下降和机体内环境紊乱，造成烧伤患者对感染的易感性增强从而导致全身侵袭性感染^[2]，故烧伤创面是病原菌入侵机体的主要途径。

二、感染分类

根据烧伤感染的病原菌可以把烧伤感染分为以下两类：

1.细菌感染：①革兰氏阳性球菌感染：仍以金黄色葡萄球菌、肠球菌和表皮葡萄球菌最为常见。②革兰氏阴性球菌感染：以铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肠杆菌最常见。

2.真菌感染：以白色念珠菌及其他念球菌为主，其次是毛霉菌和曲霉菌等。

根据侵犯部位及深度将烧伤感染分为创面污染、创面感染、侵袭性感染三类。

三、烧伤后全身侵袭性感染的临床表现

全身侵袭性感染的临床表现为菌血症、全身炎症反应综合症（SIRS）、脓毒症、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）的症状、体征及血培养等辅助检查的异常结果。（各种侵袭性感染的临床表现症状、体征及辅助检查的异常结果请参阅有关书籍和资料）

自70年代提出并证实了肠道细菌易位学说以来，临床发现早期败血症的菌种与当时创面感染的菌种有时不同，多为肠道常驻菌群感染。由此发现在烧伤休克和免疫力明显低下的情况下，肠源性感染的发生不容忽视，应及时采取防治措施。

近年来，从分子水平对炎性反应细胞（如巨噬细胞、中性粒细胞等）和炎性介质（如细胞素等）的研究和发现中，改变了一些传统的功能概念的看法，如对炎性细胞的分泌功能，炎性介质的调理和过度反应以及对全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)和全身感染性脓毒败血症（Septicopyaemia of General infection, SGI）等的认识。大家都认识到在对大面积烧伤患者感染期的救治过程中要特别重视防治感染性脓毒血症。

全身性感染(sepsis,systemic infection)是指由细菌感染引发全身性炎症反应的临床过程(sepsis=SIRS+infection)。全身性感染的诊断标准：首先必须具有活跃的细菌感染的确实证据，但血培养可以阳性或阴性；其余指标则与SIRS完全一致。

严重全身性感染(severe sepsis)是指全身性感染伴有器官功能障碍、组织灌注不足或低血压等；灌注不足可引起酸中毒、少尿或意识障碍等。

感染性休克(septicshock)是指严重全身性感染患者虽经恰当的输液复苏治疗，但感染性低血压依然存在；或低血压虽能被药物缓解，但组织灌注不足或器官功能障碍却持续存在，患者仍处于感染性休克状态。 

严重烧伤后，全身免疫功能低下，内脏防御功能减弱，肠道内细菌可通过受损的黏膜屏障、生物屏障等途径入血，引起肠源性感染和脓毒血症。因此在防治感染性脓毒血症时，应全身早期、足量、有效地应用抗生素，且联合两种以上的抗生素用药是必要的。

四、烧伤感染的重点观察时间阶段与早期诊断

1.感染救治的三个“3”阶段

（1）烧伤后3d左右，患者由休克期进入感染期，大量细菌毒素吸收，导致全身侵袭性感染；

（2）烧伤后3周左右，深Ⅲ度创面开始溶痂，大量细菌毒素吸收；

（3）烧伤30d后，深Ⅲ度创面仍未愈合，全身抵抗力下降。

这三个阶段创面均易遭受细菌毒素的侵袭，从而发生全身侵袭性感染，引起全身感染性脓毒血症、感染性休克的发生。

2.感染早期诊断的“四项”观测指标^[3]

在烧伤感染的三个重点观察阶段，要密切观察患者的创面变化（干燥或液化停止）、精神意识、体温、血常规这“四项”观测指标，如这“四项”观测指标发生了变化，则应立即考虑机体可能发生了侵袭性感染。全身侵袭性感染可分为高反应性感染和低反应性感染两种，临床表现如下：

（1）高反应性感染：患者出现烦躁不安，体温在39.5℃以上且持续不退，呈稽留热型，化验血常规：白细胞总数在15×10⁹/L以上，嗜中性粒细胞在90%以上且见到中毒颗粒等。

（2）低反应性感染：患者出现反应迟钝，体温低于36℃，血常规表现为全血细胞减少，特别是白细胞总数随时间推移呈几何数下降，且血小板也随之明显减少。

发现以上任何一种病情变化时应立即使用广谱、高效、足量的抗生素，同时加强创面的处理，并动态观察病情变化（精神意识、体温、创面变化）和化验血常规（早、晚各查一次）。

五、烧伤感染的防治措施

1.抗生素的应用原则

（1）重在防治：皮肤原位再生医疗技术救治大面积特重度烧伤患者应重在防治，如患者在感染期内“四项指标”发生变化，应尽早使用敏感抗生素，而不应在出现典型的全身性感染症状或体征时再考虑应用。因为严重感染对机体危害较大，虽可抢救成功，但对身体会造成不可逆的伤害。

（2）及时、高效、足量抗生素的应用：目前国内外已摒弃传统阶梯式应用抗生素预防和治疗烧伤全身脓毒症的方法，因阶梯式应用抗生素易延误病情。早期即应预防性应用抗生素，因它关系到预防和治疗肠源性感染，故主张及时、足量地选用广谱、高效、低毒抗生素，即一步到位。如有药敏试验应选用敏感抗生素。

①全身感染症状和体征明显者：可根据血培养＋药敏结果选用敏感抗生素。

②肺部感染：根据痰液培养＋药敏结果选用敏感抗生素。

③肠道感染：根据大便培养＋药敏结果选用敏感抗生素。

④静脉导管感染：根据静脉导管细菌培养＋药敏结果选用敏感抗生素。

（3）联合用药方法与效果：①当代联合用药方法：a.β－内酰胺类抗生素＋氨基糖甙类抗生素；b.β－内酰胺类抗生素＋氨基糖甙类抗生素＋抗厌氧菌药物^[4]。②联合用药效果：a.无关：其联合作用不超过联合用药中的强者；b.累加：相当于两者作用相加的总和；c.协同：两药合用结果大于两者累加的作用；d.拮抗：两药合用结果相互抵消。

2.合理应用抗生素

（1）常用全身抗感染药物的分类：

①繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类。

②静止期杀菌剂：氨基糖甙类、多黏菌素类。

③快速抑菌剂：四环素、氯霉素、大环内酯类。

④慢速抑菌剂：磺胺类、环丝氨酸。

（2）预防性应用抗生素：为防止早期侵袭性全身脓毒症及肠源性感染的发生，烧伤患者入院时应立即肌注或静脉滴入广谱、低毒抗生素，烧伤面积越大，创面深度越深，应用抗生素应越强、越广谱。

（3）治疗性应用抗生素：在烧伤后感染期的三个“3”阶段，出现体温、血象、创面、精神意识的变化时即应直接静脉给予广谱、高效、低毒抗生素，尽早一步到位的实行冲击治疗。

（4）联合用药：抗菌药物种类的选择是早期控制全身脓毒症的关键。笔者在临床救治中联合用药的体会是：当确诊感染后，应迅速选用高效、敏感、广谱抗生素联合用药。如低反应感染依据感染轻重联合用药为：头孢噻甲羧肟＋氟康唑，头孢噻甲羧肟对革兰氏阴性菌（如假单孢菌和大肠杆菌）以及革兰氏阳性球菌（如甲型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等）有较好的抗菌效果，氟康唑有抗真菌作用，两者联合用药一般感染均能控制；如感染不能控制则采用第二组联合用药，即泰能＋达复康或第三组：美平＋斯匹仁诺。如诊断为高反应性感染，则在上述联合用药的基础上加用去甲万古霉素。

（5）用药疗程：预防性应用抗生素的疗程：一般不超过7d，此后每天复查血常规，观察白细胞总数与嗜中性粒细胞有无升高或降低，以及是否出现中毒颗粒或核左移，根据病情调整抗生素，待血常规见嗜中性粒细胞无中毒颗粒时则尽快停用抗生素；治疗性应用抗生素的疗程，如白细胞、嗜中性粒细胞中毒颗粒明显减少或消失，则追加一次用药后立即停用，一般应用3d~5d后均可有效。总之遵循用药及时、停药果断的原则。

3.重视创面处理

侵袭性感染的患者在及时应用抗生素抗感染的同时，要积极处理烧伤创面，特别是烧伤皮肤再生医疗技术更加强调规范的创面处理。烧伤创面的规范处理，在整个治疗过程中占有极其重要的地位，它不仅贯穿于烧伤治疗的全过程，而且与烧伤治愈率的提高、病程的缩短及烧伤部位外观、功能的恢复等均有直接关系，因此正确规范地处理烧伤创面，是抢救烧伤患者成功的关键。

应用烧伤皮肤原位再生医疗技术处理创面的原则是：

（1）简单清创，早用MEBO：早期应用皮肤原位再生医疗技术专用药品湿润烧伤膏（MEBO）。越早应用效果越好，因MEBO除具有保护隔离创面的作用外，还能抑制细菌繁殖速度，使细菌变异，从而降低细菌的数量和内毒素的产生，MEBO的有效成分经创面吸收后，还可提高机体的免疫力，促进组织细胞原位再生^[5]。MEBO能降低感染危险因素公式的分子分量和增加其分母分量，故可认为MEBO是符合当代综合抗感染的局部理想治疗药物，它能清洁、保护创面，减少创面渗出物，减轻创面疼痛与水肿，预防创面继续损伤，防止创面细菌感染以及促进创面早期修复愈合和深Ⅱ度创面达到无瘢痕愈合的目的。

（2）规范操作：在换药时应做到“三无四不宜”。“三无”：无菌操作、无疼痛、无出血；“四不宜”：创面不宜用消毒剂或生理盐水清洗、创面不宜干燥、创面不宜积留液化物、创面不宜无MEBO。Ⅲ度创面宜配合无损伤性耕耘减张术或薄化减张术治疗。

总之，创面及时应用MEBO，始终保持创面生理性湿润环境、及时清除创面液化物和无损伤性清除创面坏死组织是预防创面感染和促进创面愈合的关键。

4.皮质激素的应用

以往早已尝试过应用肾上腺皮质激素治疗脓毒症，通常的用法是大剂量短程应用(氢化可的松30mg/kg，应用1d～2d)。近年来，越来越多的事实证明，持续小剂量的皮质激素对脓毒症患者是有益的。如氢化可的松50 mg ~100 mg/8h；10 mg/h持续泵入；首剂100 mg，然后200 mg/d持续泵入等，通常总剂量不超过300 mg/d，疗程一般为5d~7d。临床显示应用皮质激素治疗，不仅对肾上腺皮质功能不全患者有益，而且对肾上腺皮质功能正常的患者也有效，其原因可能与脓毒症患者存在皮质激素反馈调节障碍有关。

5.血管活性药物的使用

脓毒性休克往往需要使用血管升压药，临床上曾经几乎被废弃的去甲肾上腺素近年又获得了新的评价。在常用的肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等升压药物中，去甲肾上腺素现被认为是最可靠的升压剂，同时对增加肾灌注和尿量、降低血肌酐、提高肌酐清除率等均有明显促进作用。如果与低剂量多巴酚丁胺（3μg～5μg/kg/min）合用，还能有效增加胃肠黏膜灌注、提高pHi和组织氧耗。因此，去甲肾上腺素已再度成为治疗脓毒症休克的首选和常规用药。

近年来，一些学者还对血管加压素进行了观察，结果显示，对大剂量去甲肾上腺素失去反应的血管扩张性脓毒性休克，可用小剂量血管加压素（0.04μg/min）持续泵入替代；或用更小剂量血管加压素辅助去甲肾上腺素治疗，两者均能有效提升血压。治疗中只要用药前后血压变化不大，未发现血管加压素对内脏及心脏灌注造成损害，也不会导致心排血量下降。

六、小结

笔者根据多年来采用烧伤皮肤原位再生医疗技术，在全国23个省市成功救治62例大面积特重度烧伤患者的经验，提出了在烧伤感染期的三个阶段宜密切观察病情的变化，一旦确诊感染后应及时联合应用高效、足量的抗生素，一步到位；同时要积极加强创面处理，及时清除创面液化物等操作，从而提高大面积重度烧伤的救治水平。

参考文献

［1］盛志勇，郭振荣.危重烧伤治疗与康复学［M］.第一版，北京科学出版社，2000.127.

［2］徐荣祥.烧伤医疗技术蓝皮书（第一卷）［M］.北京：中国医药科技出版社，2000.

［3］胡栋才，等.烧伤皮肤再生疗法救治严重烧伤的治疗要点.中国烧伤创疡杂志，2006，18（1）：38.

［4］贺全勇，等.抗菌药物在严重烧伤中的应用.中国烧伤创疡杂志，2002，14（1）：27.

［5］徐荣祥.再生医学研究［M］.第1版，北京：中国医药科技出版社，2002.

【作者简介】

胡栋才（1955~），男（汉族），江西波阳人，上海第二军医大学毕业，从事烧伤皮肤再生医疗技术研究与临床，中国中西医结合学会烧伤专业委员会常委，中国烧伤创疡科技中心临床部主任，教授．

（收稿日期：2008-01-18）