李卫国，何湘珍
【作者单位】南华大学附二医院眼科，湖南衡阳421001
【摘要】眼烧伤是烧伤中比较常见的一种类型，据资料显示，其发生率并不低，往往与颜面部烧伤合并发生或原发。由于解剖结构特殊，功能重要，治疗难度也较大，稍有不慎，往往造成眼球功能部分或全部丧失，造成严重后果。本文通过复习文献和相关书籍，对眼烧伤的病因、机理、临床表现、治疗原则和常用药物进行综述。
【关键词】眼烧伤；致伤机理；临床表现；治疗原则
【中图分类号】R644；R7791
【文献标识码】A
【文章编号】1001-0726（2006）02-0092-06
Pathogenic mechanism and treatment of eye burns
Li Wei-guo, He Xiang-zhen
Department of Ophthalmology, The Second Affiliated Hospital, Nanhua University, Hengyang, Hunan province, 421001, China
【Abstract】Eye burn is common in all kinds of burn with high incidence and primarily occurs or is accompanied by face burns. Owing to the special anatomical structure of eye, the treatment of eye burn is more difficult than other positions. Cautious and appropriate treatment may be carried out, otherwise part or all of function of eyeball wound be lost. By summarizing references and related books, the authors reviewed etiologies, pathogenic mechanism, clinical appearance, treatment principles and common medicaments for eye burns.
眼烧伤比较常见，颜面部烧伤往往伴有眼烧伤。根据一组1505例烧伤的分析，眼部烧伤195例，占13%［1、2］。本文从其病因、致伤机理、临床表现以及治疗原则等方面进行综述。
一、 病因
在眼烧伤的致伤原因中以热力和化学烧伤最为常见，其他还包括辐射烧伤。
1. 化学性眼烧伤：由硫酸、硝酸、盐酸等酸性物质或氢氧化钾、氢氧化钠、氨水、石灰等碱性物质误伤眼部发生损伤。
2. 热源性眼烧伤：高温物质，如火焰、开水、热油、蒸汽等与眼组织直接接触造成灼伤，多与面部或全身性皮肤烧伤合并存在。
3. 辐射性眼烧伤：辐射性损伤包括电磁谱中各种辐射线造成的损害，如微波、红外线、可见光、紫外线、X线、r射线等。中子或质子束照射也能引起这类损伤。
（1）红外线损伤：玻璃加工和高温环境可产生大量红外线，对眼部的损伤主要是热作用。其中短波红外线（波长800-200mm ）可被晶体和虹膜吸收，造成白内障（以往称为吹玻璃工人白内障）。
（2）可见光损伤：可引起黄斑烧伤，如裸眼观察日蚀造成的“日蚀性视网膜病变”，青年人及正视眼多见，而高度近视眼者则少见。且与日蚀性质、季节、时间、天气阴晴有关。视网膜的光损伤(photic damage)可由眼科检查仪器的强光源或手术显微镜引起。激光的机械性、热和光化学作用能引起视网膜炎症和瘢痕。
（3）紫外线损伤：电焊、高原、雪地及水面反光可造成眼部紫外线损伤，又称为电光性眼炎(electric ophthalmia)或雪盲。
（4）离子辐射性损伤：X线、r线、中子或质子束可引起放射性白内障、放射性视网膜病变或视神经病变，角膜炎或虹膜睫状体炎等，多发生在头部放射治疗、放射性职业者或核泄漏、核爆炸。外照射，或用局部敷贴器后(剂量30Gy～36Gy，也有15Gy引起的)，一般4个月～3年后，引起进行性的微血管病变，类似于糖尿病视网膜病变。
（5）视网膜烧伤(retinal burn)：是核爆炸时发生的一种较为特殊的烧伤，平时不易见到。
二、致伤机理
1. 化学烧伤
化学烧伤的损害程度除取决于化学物的强度和接触时间外，其可溶性和穿透角膜进入前房的能力也很重要。结合膜、角膜的上皮细胞以及角膜内皮细胞皆具亲脂性，而角膜基质和巩膜则具亲水性。所以水溶性物质要穿透角膜及结合膜就比较困难，而脂溶性物质则易穿透而进入前房。
酸是水溶性的，与组织接触后，在极短时间内将组织固定形成痂膜，使酸不易再向深层穿透，故损害较碱烧伤轻。
碱的致伤作用主要是pH的改变而不是碱的金属离子。碱性溶液可使组织皂化，形成胶样的碱性蛋白化合物，致碱液能继续(有时延续数日)穿透深层组织，引起虹膜睫状体炎、白内障或青光眼，甚至眼球萎缩。
二氧化硫及氨溶于水和脂肪，其危害性亦大。能引起眼烧伤的化学物品甚多，损害程度取决于组织对损害的反应和蛋白的变性程度。
2. 热力烧伤
火焰烧伤时，眼睑反射性闭合，故多仅眼睑烧伤，少有眼球烧伤。但如果距离较近或其他原因，眼睑未及时闭合时，亦可烧伤角膜及结合膜。
高温接触烧伤常严重毁损结膜、角膜、甚至全眼球。损害程度因接触物的温度和接触时时间而异。高温金属(如钢铁水)损害重可使眼球毁形；而一般热接触伤，则较轻，多为结膜的水肿和角膜的表浅损害。
3. 辐射烧伤
（1）红外线损伤：红外线易透入透明介质而达眼内，屈光间质无血管，散热性能差，加上邻近的葡萄膜能吸收大量放射线，故易受到损害而形成白内障，若红外线集中于黄斑部而致黄斑部损伤。
（2）可见光损伤：日蚀性视网膜病变对视力有不同程度的影响，严重者有中央暗点，视物变形，头痛。视力下降到01～008。头几天可见中心凹黄白色点，几天后变成红点，有色素晕。2周后，出现小、红的板层孔，可位于中心凹或其旁。通常3～6个月恢复，视力可达05～08。视网膜的光损伤出现旁中央暗点，中心凹旁有黄白色深层病变，以后呈斑驳状，造影显示荧光增强。
（3）紫外线损伤：紫外线对组织有光化学作用，使蛋白质凝固变性，角膜上皮坏死脱落。
（4）离子辐射性损伤：辐射能对眼组织可产生热损害、光电损害和离子损害三种不同效应。辐射能对组织的损害取决于辐射能种类，波长，照射剂量与面积，辐射的强度，距离与方向，照射的时间，抗体与组织的反应性。
（5）视网膜烧伤(retinal burn)：在核爆炸瞬间，如眼睛直视火球(没有防护)，视网膜上形成火球的影像。此时光辐射(主要是可见光和红外线)进入眼内，通过眼球的晶体屈光系统，聚焦于视网膜上，使视网膜单位面积(聚焦处)上所受的实际光冲量较聚焦前大为增加(理论上可增大103~104倍)。因此，不足以造成皮肤烧伤的光冲量，却可引起眼底视网膜烧伤。实测结果表明，光冲量达042J/cm2时就可造成视网膜烧伤。正因如此，发生视网膜烧伤的地域半径要比皮肤烧伤远得多，几次核试验实际结果，约2~6倍于皮肤浅II度烧伤的地域半径。三、临床表现
1.解剖学部位分类
眼烧伤可分为眼睑烧伤、角膜烧伤、眼底视网膜烧伤。
（1）眼睑烧伤：眼睑烧伤后，水肿明显，眼睑外翻，不能闭合，睑结膜充血水肿，伤后36~48小时内最明显。眼睑III度烧伤时，早期可引起结膜充血水肿，甚至外翻而不能复位，后期因眼睑不能闭合，可导致角膜暴露与干燥，引起角膜炎。眼睑深度烧伤愈合后，因瘢痕挛缩，导致睑外翻畸形，易继发暴露性结膜炎和角膜炎。
（2）眼球烧伤：多见于化学烧伤或高温接触烧伤。常见的症状有疼痛、畏光、流泪、异物感及视力减退。
①结膜烧伤：轻度结膜烧伤表现充血水肿，尤其是化学烧伤后球结膜水肿更为严重；重度者，结膜缺血，毛细血管网消失，呈灰白色；严重者，结膜呈蛋白凝固性坏死。如无感染，一般在7~10天内痊愈，愈后不留瘢痕。重度者，结合膜坏死，呈灰白色，看不见血管网；角膜深层混浊，表面被盖薄膜，移除薄膜后，深层似毛玻璃状，瞳孔隐约可见。
②角膜烧伤：轻度角膜烧伤表现部分角膜上皮脱落，呈薄雾状混浊，荧光素染色；重度者，角膜呈毛玻璃状混浊，瞳孔隐约可见；严重者，角膜呈白瓷样混浊，不见瞳孔，感觉消失，伤后立即或数日后溃破，虹膜脱出或眼球内容物脱出，可并发严重的化脓性虹膜炎。烧伤后病程变化不定，重度者一般于伤后2~3周，开始在结膜处出现血管、纤维组织和上皮组织，逐步长入角膜损伤区，愈合后形成白斑或薄翳。
③并发症：角膜烧伤后易合并感染，尤其是绿脓杆菌感染，导致前房积液，结膜高度充血，角膜溃疡很快穿破，眼内容物脱出，甚至发生全眼球感染或颅内及全身感染。结膜烧伤愈合后遗留睑球粘连、假性翼状胬肉、内翻畸形或泪点阻塞等。
（3）眼底视网膜烧伤：烧伤病灶可用眼底镜直接观察到，在视网膜火球成像区(一般发生在黄斑部)发生一椭圆或圆形的凝固性坏死病灶，边界清楚，边缘整齐。病理变化基本上是坏死灶、无菌性炎症、水肿及出血。轻者可出现一过性失明，经数分钟后，视力恢复正常，不需治疗。重者因红外线穿透角膜，因其白内障、视网膜炎、虹膜血管扩张或破裂形成前房出血，产生较严重的视力障碍。
2.致伤原因分类
（1）碱性烧伤：碱性物质进入眼内，立即产生眼部剧烈疼痛和明显的眼部刺激症状，烧灼感，眼睑肿胀、溃烂，角膜水肿、雾状混浊呈现不同程度损伤，视力降低或永久性视力损害，严重者丧失视力。
（2）酸性烧伤：眼部有剧烈烧灼痛，眼睑皮肤发黑，结膜充血，角膜水肿，视力减退。
（3）热灼伤：有与炽热物质接触灼伤史。眼睑皮肤红肿，有水疱，并有结膜水肿、缺血坏死，角膜混浊、苍白坏死，巩膜坏死穿孔，眼内容物脱出，继发感染而失明。
（4）紫外线辐射伤：有暴露在紫外线下6～10小时病史。发病突然，双眼有异物感、烧灼感、畏光、疼痛、流泪和眼睑痉挛、眼睑红肿、结膜充血。角膜上皮点状脱落，经荧光素染色后可呈点状着色。24h后症状减轻或痊愈。
（5）红外线眼伤：有观察日蚀、注视直射太阳光等病史。红外线白内障的典型改变常从后极部开始，初为晶体后皮质有一小墨渍样车轮状或盘状混浊，也可呈蛛网状混浊，中心有亮光闪闪的结晶，具有混浊较薄、边界清晰的特点。前囊的浅层可以剥落，游离卷曲，在前房中自由飘动。日蚀性视网膜病变的主觉症状最初为耀光感，继之羞明，光幻觉及色觉异常（红、黄、蓝），24小时后，飘动的黑影成为致密暗点，可为暂时的或永久性中心暗点。视力下降至05~01以下。且有视物变形。眼底检查病变仅限于黄斑区，轻者黄斑部颜色变暗；重者则水肿隆起，呈灰色，有小出血点，典型者黄斑中心凹有黄白小点，围绕色素斑点，严重者可形成穿孔，视网膜剥离等。
（6）电离辐射：有与射线接触史，发病缓慢。眼部表现有眼睑皮肤线斑、脱毛（眉毛、睫毛）、放射性皮炎、皮肤溃疡及癌；结膜水肿、充血、坏死，结膜血管阻塞膨胀，形成串珠状；角膜知觉减退、消失，点状上皮剥脱、溃疡、坏死、血管新生；虹膜炎症、萎缩；视网膜血管扩张，大剂量可致视网膜水肿、渗出、出血和脱离等；也可出现视网膜中央静脉阻塞、视乳头水肿等。晶体对电离辐射很敏感，可引起电离性白内障。
四、治疗原则
1.伤后紧急处理:
早期彻底用清水冲洗眼睛是现场救治化学性眼烧伤的关键所在。化学物质的直接接触区要持续冲洗数分钟。如有化学性固体异物要及时去除。
（1）酸碱烧伤的现场急救：酸碱造成的眼烧伤，病情严重而紧急，治疗关键是现场急救，分秒必争，彻底冲洗眼睛，否则对视力有直接影响。冲洗越早、越彻底，疗效越佳。一般冲洗3～5分钟，尽量将溅入眼内的酸碱性物质冲洗干净后送至医院。如有化学性固体异物，要及时清除。应注意清除结膜穹窿及睑板下沟的固体化学物质。
（2）热灼伤者应迅速离开热源，排除致伤物，如热性油滴、溶化金属应立即用水冲洗出来，送至医院治疗。
2.充分冲洗：
在表面麻醉下如0.5%地卡因，用生理盐水（至少1000ml）或中合剂继续冲洗结膜囊，并用棉拭子除去可能残存的异物，至少冲洗10分钟以上。冲洗完毕后要用pH试纸检测，使结膜pH值在73～77之间，5min后再复查一次pH值，以保证冲洗已充分。
3.创面处理：
（1）面部皮肤可用MEBO采用湿润暴露疗法进行处理［3,4］，每3小时1次；眼部创面可用MEBO和其他抗生素药膏交替使用，每4小时一次。
（2）为防止睑球粘连，可用玻璃棒分离粘连处，尤其是结膜穹窿处，每日2~3次。
（3）可用扩瞳剂滴眼，每5分钟1次，连用6次后充分扩瞳后，常规使用每日4次。
（4）在创面处理和创面愈合过程中，根据眼部创面的愈合情况酌情使用组织愈合促进剂，以减轻痛苦和促进组织愈合，从而缩短病程，减少瘢痕增生或其他并发症，最大限度地保留眼球功能。
4.治疗药物综述：
5.手术治疗
(1)球结膜切开冲洗：对严重的化学损伤病人，如受伤面积大，结膜贫血重，角膜上皮大范围脱落，为了清除结膜下的化学物质，减少张力和改善球结膜血运，可立即行球结膜切开，并用大量中和液反复冲洗，一定程序上可达到解毒和防止角膜坏死的作用。
(2)前房穿刺或冲洗：由于碱性物质很快渗入前房引起虹膜刺激反应，对严重的碱烧伤，需及时采用前房穿刺或冲洗。其目的在于放出渗入眼内的化学物质，以减少前房内渗透液对眼内组织的腐蚀作用，同时前房穿刺后形成第2次房水，对眼组织有营养和保护作用，但超过24h者意义不大。
(3)角膜坏死者，可行角膜移植、羊膜移植、结膜角膜缘干细胞移植等［7］。
(4)晚期眼睑结膜由于瘢痕造成的畸形可以通过整形手术矫正。
参 考 文 献
［1］黎鳌.烧伤治疗学［M］.第二版，北京：人民卫生出版社，1995.
［2］方之杨，吴中立，高学书，许丰勋.烧伤理论实践［M］.第一版，沈阳：辽宁科学技术出版社，1989.
［3］金党军，等，MEBO治疗12例21眼角膜烧伤临床观察［J］.中国烧伤创疡杂志，1999，3:20.
［4］王家贺，等，MEBO治疗面及眼部化学烧伤104例分析［J］.中国烧伤创疡杂志，1994，3:32.
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［6］徐荣祥.MEBT/MEBO的基础理论主体与作用机理要点［J］.中国烧伤创疡杂志，1997，3:33.
［7］张晶，等.羊膜移植联合湿润烧伤膏治疗急性期角膜碱烧伤的实验研究［J］.中国烧伤创疡杂志，2005，17(4):253.
【作者简介】
李卫国(1971~),男(汉族),山东滨州人,1994年毕业于山东省滨州医学院临床医学系,现从事眼科专业，南华大学眼科学硕士，主治医师.
何湘珍（1950~），女（汉族），浙江杭州人，毕业于湖南南华大学，眼科教授，主任医师.
（收稿日期：2006-04-25）
