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丁路¹，陈永翀²，赵鑫¹

   1.北京市通州区潞河医院烧伤整形外科，北京　101149

   2.北京荣祥再生医学研究所，北京　100020

【摘要】目的:总结关节部位Ⅲ度烧伤切（削）痂实行湿润烧伤膏（MEBO）培养创面，延期植皮的临床效果，并同过去采用切（削）痂后Ⅰ期植皮病历资料进行历史对照分析，评价方法的优劣。方法: 2005年1月至2009年12月收治的关节部位Ⅲ度烧伤患者42例（59个创面）作为实验组，早期切（削）痂后即刻外用MEBO包扎换药处理，3天~5天创面清洁、新鲜，行延期自体皮移植；2000年1月至2004年12月收治的32例（45个创面）作为对照组，早期切（削）痂后Ⅰ期自体皮移植；比较分析两组的植皮成活率、皮下血肿与感染发生率、关节外观及恢复状况。结果: 切(削)痂后,创面经过MEBO培养进行延期植皮组较Ⅰ期植皮组的植皮成活率高，皮下血肿发生率低，关节的外观和功能恢复良好，组间比较具有统计学意义（P＜0.01或P＜0.001）。结论: 关节部位Ⅲ度烧伤创面，早期切（削）痂，先采用MEBO进行创面换药，无损伤地清除坏死组织，培养新鲜健康的组织，再行延期自体皮移植，具有手术创伤小、神经肌腱损伤少、安全、植皮成活率高、皮下血肿发生率低、愈后外形和功能良好等优点，综合效果优于Ⅰ期植皮方法。

【关键词】关节部位；Ⅲ度烧伤；自体皮移植；MEBO

【标识符】doi：10.3969/j.issn.1001-0726.2010.05.007

Clinical Observation of Delayed Skin Grafting in Treating Joint Burn Wounds after Eschar Excision  Plus MEBO as Dressing Care. DING Lu¹, CHEN Yong-chong², ZHAO Xin¹.1. Dept. of Burns and Plastic Surgery, Luhe Hospital of Tongzhou District, Beijing City, 101149, China. 2. Beijing Rongxiang Institute of Regenerative Medicine, Beijing City, 10020, China.

【Abstract】Objective: To summarize the clinical effect of delayed skin grafting in treating joint burn wounds after eschar excision plus MEBO as dressing care. Meanwhile, the results obtained were compared with former clinical data of primary skin grafting in treating joint burn wounds after eschar excision, The merits of two methods were evaluated. Method: 42 cases of joint burn patients with 3rd degree wounds (59 sites) in a period of Jan. 2005 to Dec. 2009 were collected as testing group .Early eschar excision was made, then MEBO ointment was used as dressing care immediately, delayed autologous skin grafting was conducted when wounds were kept clean and fresh after 3~5 days of excision. 32 cases of joint burn patients with 3rd  degree wounds(45 sites) from Jan, 2000 to Dec. 2004 were collected as control group, in which, primary autologous skin grafting was done after early excision. Some indexes including skin grafting survival rate, incidence of hematoma and infection, joint appearance and recovery situation in two groups were compared and analyzed. Results: There were statistically significant differences(P＜0.01 or P＜0.001）in several indexes observed between two groups. Compared with control group, the patients in testing group had higher skin grafting survival rate, lower incidence of hematoma and infection and better joint appearance and function. Conclusion: For joint burn wounds of 3rd degree, effect of delayed skin grafting after eschar excision plus MEBO as dressing care is superior to that of primary skin grafting due to minor operation wounds, less nerve and tendon injury, safe, higher skin grafting survival rate, lower incidence of hematoma and infection and better appearance and function.

【Key words】 Joint; Burns of Ⅲ degree; Autogolous skin grafting; MEBO

关节部位深度烧伤后，如果治疗不当容易引起瘢痕挛缩与功能障碍等后遗症。关节部位Ⅲ度烧伤早期，实施切（削）痂和移植大张自体皮治疗曾是所公认的做法^[1]。具体实施方法是烧伤早期的切（削）痂手术与植皮手术一次完成，谓之Ⅰ期自体皮肤移植法。但在治疗过程中易在创面上残留坏死组织，结扎和电凝止血过程中会造成新的损伤及坏死组织存留；手术止血不充分可诱发皮下血肿、皮片坏死；由于两次手术一次完成而延长了手术时间，增加了麻醉风险等。

2005年1月至2009年12月，我们改变了Ⅰ期自体皮皮肤移植法，对关节部位Ⅲ度烧伤采用早期切（削）痂的创面，先用MEBO换药3天~5天培养组织，待创面变为新鲜、清洁后，实行延期移植自体皮治疗。为了进一步了解这种方法的可靠疗效，与2000年1月至2004年12月所实行的关节部位Ⅰ期自体皮移植的病历资料进行历史性对照分析。研究发现，先用MEBO培养创面组织而后进行自体皮肤移植的疗效明显优于Ⅰ期自体皮肤移植法。报告如下：

1.资料与方法

1.1.一般资料：共计104例关节部位Ⅲ度烧伤病例纳入研究之中；烧伤部位分布依次为掌指关节（39例），腕关节（25例），踝关节（20例），肘关节（11例）和膝关节（9例）。

1.2.实验分组

1.2.1.实验组：均为2005年1月至2009年12月收治的病例，共42例59个切（削）痂创面。男性35例，女性7例，患病年龄9岁~72岁，平均年龄33.5岁。原发性损伤均为Ⅲ度烧伤。行早期切（削）痂+MEBO处理，创面延期自体皮移植治疗，谓之实验组。创面部位分布情况见表1。

1.2.2.对照组：2000年1月至2004年12月，符合研究纳入条件的治疗病例共32例45个切（削）痂创面。男性27例，女性5例，患病年龄11岁~71岁，平均年龄30.5岁。原发性损伤均为Ⅲ度烧伤。早期切（削）痂后即时实行移植自体皮治疗，谓之对照组。创面部位分布情况见表1。

1.3.方法

1.3.1.切（削）痂手术：均在阻滞麻醉或局麻及止血带控制下进行。切痂：应用手术刀在浅筋膜层切痂，尽量保留健康的脂肪组织；削痂：应用取皮刀，以清除坏死组织为原则，保留正常脂肪组织，术中见此平面呈现明亮、光泽的脂肪组织和健康的血管网即可。创面依次用3%过氧化氢溶液、生理盐水、0.5%碘伏、生理盐水冲洗，对创面出血点进行结扎止血或予以电凝止血处理。

1.3.2.实验组：切（削）痂及止血处理后，在创面上涂上2mm~3mm厚的MEBO，覆盖2层MEBO药纱，然后覆盖2cm~3cm厚的棉垫加压包扎，每天按照烧伤湿润疗法（MEBT）的治疗原则进行创面清理和更换MEBO及敷料，创面无活动性出血后改用低压力包扎。换药3天~5天，创面坏死组织被彻底液化排除，创面变得新鲜、清洁后，只做简单的清创便行大张自体中厚皮或全厚皮移植，缝合边缘并打包固定皮片，行关节功能位包扎固定。如果没有继发性出血、渗血、渗液、异味等特殊变化，7天~10天后开包换药，检查皮片成活情况。

1.3.3.对照组：切（削）痂和止血后，立即行大张自体中厚皮或全厚皮移植，缝合边缘并打包固定皮片，行关节功能位包扎固定，如果不出现出血、渗血、渗液、异味等特殊变化，7天~10天后开包换药，检查皮片成活情况。术后连续观察记录两组创面的局部变化、愈合时间和恢复情况。

1.3.4.主要观察指标：观察患者植皮术后10天植皮成活率，皮下血肿，皮片坏死情况；3个月关节功能的恢复状况和关节的外观变化。

1.4.统计学分析：

根据资料类型，应用SPSS 10.0统计软件进行数据处理，并做出相关的显著性检验。

2.结果

2.1.实验组与对照组创面部位分布无统计学差异（P＞0.05），组间具有可比性。详见表1。

表1实验组与对照组创面部位分布（创面个数，%）

2.2.实验组创面经过MEBO培养后延期植皮各项指标都优于对照组，即实验组的皮片成活率高、皮下血肿发生率低、关节功能的恢复状况和关节的外观恢复良好。详见表2、3。

表2术后（10天）两组皮片成活情况、皮片下血肿、皮坏死及二次植皮比较

表3术后3个月关节功能的恢复状况和关节的外观情况

2.3.实验组与对照组移植皮肤成活的等级资料采用两组平均Ridit分析，P<0.001；皮下血肿、皮片坏死发生率组间相比有非常显著差异（P<0.01）。说明切（削）痂创面经过MEBO培养后，有助于移植皮肤成活，几乎不发生皮下积血，无需二次手术。

2.4.实验组与对照组关节恢复的等级资料采用两组平均Ridit分析，P<0.001；实验组的移植皮肤接近正常，其比率明显高于对照组，瘢痕及挛缩程度低于对照组（P<0.01或P<0.05）。

3.讨论

过去，关节部位Ⅲ度烧伤一般均实行早期切（削）痂，同时完成大张自体皮移植方法治疗，术后容易发生皮下血肿、血清肿、皮片坏死；其次手术时间过长，手术后期麻醉效果不佳，以及因为上止血带时间过长而引起神经损伤等并发症^[2]。关节部位的功能恢复与植皮皮片的成活率及成活后皮片的质量密切相关。植皮后的血肿多发生在经常活动、不易包扎的关节部位。由于这些部位切（削）痂后创面广泛渗血，止血困难，即使术后加压包扎，也难免因为肢体活动或包扎不确实造成皮下血肿。如果切（削）痂后即刻放开止血带进行止血后再植皮，实际上根本做不到彻底止血(尤其是关节部位)，同时也会使手术出血量增多，延长手术及麻醉时间。植皮皮片上筛状开孔、网状皮片移植术式固然可以降低皮下血肿的发生，但会明显影响外观，功能恢复也明显受限。

我院自2005年以来，为进一步提高Ⅲ度烧伤关节部位植皮手术的临床效果，对于关节部位切（削）痂植皮手术分两次进行，即创面切（削）痂后，结扎加电凝止血，然后先用烧伤湿性医疗技术（MEBT/MEBO）处理创面，经过3天~5天的换药处理，创面变得新鲜、清洁后再进行大张自体皮植皮，临床效果良好（见表2、表3）。因为切（削）痂后的创面，通过结扎加电凝止血和加压包扎处理，绝大多数出血点已停止，延期植皮手术时的出血量明显减少，所以术中不必用止血带以及术后用高张力包扎，完全可达到满意的手术效果。术中出血减少，术后皮下血肿发生率低，植皮成活率高，成活后皮片的质量也好。由于切痂手术时止血带控制时间较短，延期植皮时又不用止血带，所以不会发生因上止血带时间过长而诱发的神经损伤。

然而，实验组第一次的切（削）痂手术最大限度地保留了健康的脂肪组织，即使有少许残留坏死组织，也因为MEBO能够与创面上的坏死组织发生水解、酸败、皂化、脂化和酯化等一系列生化反应，产生无损伤性清除坏死组织作用^[3]而被清除。再者，MEBO具有较好的止血作用；MEBO还能够激活体细胞转变为干细胞，有利于创面组织的再生，促使创面较快地变得更新鲜和更有活力^[4]。此外，MEBO的生物性非杀菌性预防控制感染的作用^[5]，能有效减少创面感染几率，这样，在延期植皮手术时创基的条件相对理想，从而提高了皮片成活率。由于保留了更多的脂肪组织，在脂肪组织上植皮成活后的皮片柔软度明显好于在深筋膜上植皮的皮片，故有利于功能和外观的恢复。我们实行延期植皮手术的间隔时间为3天~5天，实践证明效果良好。

手术创面形成后48小时，已有毛细血管开始“发芽”，此时植皮,皮片血管化的速度加快，使得新植皮片血运重建的速度明显加速^[6]。由于延期植皮的皮片缺血期缩短，所以愈合后表浅无坏死，颜色及外观优于Ⅰ期植皮手术疗法。

　　肖志波等研究认为^[7]：皮片移植后能否成活，取决于皮片各部分组织代谢所需要的血液循环量。在皮片移植后的初期，皮片的大部分血供依靠皮片与受区间的血浆循环和皮片内毛细血管反应性扩张短时维持，此时皮片处于相对缺血状态。在创伤性皮肤缺损后3天对创面施行植皮，皮片生长情况最好。因为创面受床3天已充分血管化，再延长创面受床等待植皮的时间已经意义不大，创面形成3天左右，创面肉芽组织增生明显并且生长已经很充分，如果再延长植皮的时间，其基底部纤维组织增生活跃，从而严重影响皮片血运重建。这些因素会增加创面感染机会，不利于移植皮片的成活。张国安等报道^[8]：延期植皮可促进皮肤深度烧伤创面尽快修复。李江等研究结果^[9]：创面延期后血运丰富，免疫活性细胞增多，抗感染能力强，创基纤维蛋白和渗出的血浆纤维蛋白增加，有利于皮片与创面紧密粘贴而提高皮片成活率。

据我们的经验认为，创面形成至植皮时间以3天至5天为宜。关节部位Ⅲ度烧伤创面，采用早期切（削）痂，然后先用MEBO培养创面，经过3天~5天的换药处理，创面变得新鲜、清洁后再进行大张自体皮植皮，具有缩短每次手术时间，减少组织、神经损伤，麻醉风险低，植皮成活率高，皮下血肿少，瘢痕轻, 愈后外形和功能恢复良好等诸多优点，临床效果显著。当然，延期植皮手术次数虽有增加，但总体医疗费用反有下降，并发症明显减少，较好地保护了抑制皮肤的质量，是一种可供选择的治疗方法。

参考文献

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[9] 李江，王标，陈明福，等.延期皮肤移植术在烧伤后重度关节畸形修复中的应用[J].实用美容整形外科杂志，2002，13(4):184~186.

【作者简介】

丁　路（1963~），男（汉族），北京人，华北煤炭医学院毕业，烧伤整形外科主任，副主任医师.

陈永翀（1966~），男（汉族），广西人，毕业于广西医科大学,烧伤、整形专业，中国烧伤创疡科技中心临床部主任，北京中西医结合学会烧伤专业委员会副主任委员，医学研究员.

赵　鑫（1983~），男（汉族），河北人，毕业于承德医学院，住院医师.

（收稿日期：2010-06-13）